La proteína urinaria llamada albúmina se reconoce cada vez más como el primer signo de daño vascular tanto en el riñón como en el corazón. El fenómeno de la albuminuria ha sido reconocido por más de 200 años, y su asociación con la enfermedad renal se remonta a la época de Richard Bright en 18271.
Actualmente, 20 millones de estadounidenses, aproximadamente uno de cada nueve adultos, tienen enfermedad renal crónica. Más de 20 millones de personas tienen un mayor riesgo de desarrollar enfermedad renal, y la mayoría ni siquiera lo sabe. La enfermedad renal es la novena causa de mortalidad2.
La enfermedad renal está estrechamente relacionada con la enfermedad cardíaca y la presencia de microalbuminuria (definida como la excreción urinaria de albúmina 30-300 mg/día, o 20-200 µg / min)3 es un predictor de peores resultados tanto para pacientes renales como cardíacos. En los Estados Unidos, aproximadamente el 6% de los hombres y el 9,7% de las mujeres tienen microalbuminuria4.
La microalbuminura no causa directamente eventos cardiovasculares, sirve como marcador para identificar a aquellos que pueden estar en mayor riesgo. La microalbuminuria es causada por lesión capilar glomerular y, por lo tanto, puede ser un marcador de disfunción endotelial difusa4. De acuerdo con la hipótesis de Steno, la albuminuria podría reflejar una disfunción vascular general y una fuga de albúmina y otras macromoléculas plasmáticas, como lipoproteínas de baja densidad, hacia la pared del vaso, lo que podría dar lugar a respuestas inflamatorias y, a su vez, iniciar el proceso aterosclerótico5.
Existe una relación positiva entre la presión arterial alta y la microalbuminuria. La presión arterial alta puede causar microalbuminuria al aumentar la presión de filtración glomerular y el daño renal posterior. Es posible que el desarrollo de microalbuminuria sea un marcador de eventos fisiopatológicos que agraven la PA o deterioren la respuesta a los efectos reductores de la PA de los fármacos antihipertensivos o, alternativamente, que la PA arterial sistémica creciente transmita una presión más alta a los capilares glomerular y peritubular (en presencia de dilatación arteriolar aferente), promoviendo así una permselectividad glomerular anormal o cambios en el proceso de albúmina tubular1. Incluso la presión arterial alta normal se asocia con una frecuencia significativamente mayor de microalbuminuria y de esta manera puede ser un biomarcador de aumento del riesgo cardiovascular 6. También puede haber factores genéticos comunes que predispongan tanto a la PA alta como a la microalbuminuria7, 8.
Se establece que la microalbuminuria es un factor de riesgo independiente para ictus, infarto de miocardio e insuficiencia cardíaca congestiva. El riesgo de acontecimientos cardiovasculares mayores aumentó en todos los niveles de excreción urinaria de albúmina, incluidos los niveles dentro del intervalo normal9.
La albuminuria a menudo se asocia con síndrome metabólico, un síndrome de resistencia a la insulina, obesidad, hipertensión, dislipidemia y aumento de la morbilidad renal y cardiovascular. Varias pruebas sugieren que la resistencia a la insulina precede y probablemente contribuye al desarrollo de microalbuminuria en pacientes diabéticos y en sujetos no diabéticos10. Se ha demostrado que los sujetos con microalbuminuria son más resistentes a la insulina que aquellos con una excreción urinaria normal de albúmina, y que la magnitud de la resistencia a la insulina se asocia de forma independiente con la microalbuminuria11. Por lo tanto, el aumento de la albuminuria podría tomarse como un indicador de resistencia a la insulina y del aumento del riesgo renal y cardiovascular asociado con el síndrome metabólico.
De acuerdo con la hipótesis de Barker, la reducción del número de nefronas al nacer podría predisponer a síndrome metabólico, enfermedad renal y cardiovascular en la vida adulta12. Esto puede ocurrir debido a la programación fetal aberrante por factores genéticos, desnutrición y otros insultos a la madre embarazada y esos factores conducen a menos glomérulos. La reducción del número de nefronas al nacer podría ser el determinante común de la hiperfiltración y la resistencia a la insulina. La hiperfiltración y la resistencia a la insulina pueden predisponer al desarrollo de albuminuria, hipertensión, obesidad o diabetes que pueden contribuir a empeorar la disfunción glomerular.
La Organización Mundial de la Salud estima que para 2010, 200 millones de personas tendrán diabetes13. La Diabetes es la quinta causa de muerte y la diabetes es la principal causa de insuficiencia renal en los estados unidos, y los pacientes con diabetes tienen un mayor riesgo renal y cardiovascular coronaria2. El compromiso renal es un desarrollo fundamental en la diabetes, lo que significa un alto riesgo no solo de insuficiencia renal terminal, sino también y más importante de complicaciones vasculares. Los pacientes con ERT diabéticos representan ahora el 53% de los pacientes incidentes y constituyen el 45% de la población prevalente de ERT2. El primer signo clínico de disfunción renal en pacientes con diabetes generalmente es la microalbuminuria (un signo de disfunción endotelial que no se limita necesariamente al riñón), que se desarrolla en el 2 al 5 por ciento de los pacientes al año3.
Se ha recomendado la microalbuminuria como marcador confiable para la detección temprana incluso de Nefropatía Endémica de los Balcanes. Recientemente se encontró microalbuminuria en el 50% de los pacientes con Nefropatía endémica de los Balcánes14.
En muchos casos, el primer signo de enfermedad renal es la albuminuria, en la que los riñones dañados permiten que trazas de la proteína albúmina se derramen en la orina. La afección, que también puede servir como una señal de advertencia temprana de enfermedad cardiovascular, se puede detectar antes utilizando un análisis de orina relativamente económico, y se recomienda que todos los diabéticos se hagan el análisis al menos una vez al año. La tasa de excreción de albúmina ha sido el pilar para la detección temprana de la nefropatía diabética15. Algunos autores han argumentado de manera convincente que la microalbuminuria es probablemente un marcador que un predictor de cambios estructurales renales 16. Este argumento se basa en el hallazgo de que en algunos pacientes con microalbuminuria las lesiones renales están bastante adelantadas17. Numerosos estudios muestran que la detección y el tratamiento tempranos de la enfermedad renal pueden retrasar, detener o incluso revertir su progresión.
Mientras que hace pocos años, la microalbuminuria se consideraba un aumento medible de la excreción de albúmina en orina inferior a un umbral para la evaluación tradicional de proteinuria con tira reactiva, hoy en día este concepto ha sido desafiado4. Aunque se declara que la microalbuminuria es un predictor de eventos cardiovasculares y de progresión a nefropatía manifiesta, ahora se reconoce que este riesgo es elevado incluso en el rango normal alto de albuminuria, que está por debajo de 30 mg/día. Cada vez hay más pruebas de que existe una relación continua entre la tasa de excreción de albúmina y el riesgo11. El umbral para definir la normalidad es inconsistente con los datos epidemiológicos18. Diferentes estudios corroboran la sugerencia de que los aumentos incrementales en la albuminuria dentro del rango normal conllevan el riesgo de nefropatía o eventos cardiovasculares. Por lo tanto, hay un riesgo escalonado que continúa en rangos normales4. Esta evidencia llevó a Forman y Brenner18 a sugerir que: «Microalbuminuria es otro término que ahora debe eliminarse de nuestro léxico, ya que hay amplios datos que sugieren que la albuminuria en el rango ‘normal’ conlleva un riesgo significativo de eventos cardiovasculares». Por lo tanto, de acuerdo con Ruggenti y Remuzzi11, el concepto de albuminuria normal o anormal debe abandonarse y el término unificador de albuminuria podría usarse para describir cantidades considerables de albúmina en la orina.
De todos modos, en los diabéticos, la aparición de albuminuria no sella irrevocablemente el destino del paciente. Algunos autores encontraron una reducción del 50% en la excreción urinaria de albúmina entre períodos sucesivos de dos años, en una proporción considerable de pacientes19. Esto da una nota de optimismo, ya que proporciona evidencia indirecta de que el tratamiento agresivo tiene sus resultados positivos: se observó regresión en pacientes que habían tenido microalbuminuria solo por un período corto (y presumiblemente solo tenían daño renal incipiente) y en aquellos con niveles bajos de hemoglobina glucosilada, presión arterial sistólica y colesterol o triglicéridos. Estos hechos proporcionar la documentación que ampliamente aceptado marcador sustituto para la progresión de la enfermedad renal puede ser favorable influenced20. Más allá de eso, hay evidencia de mejoría de la glomeruloesclerosis diabética después del trasplante aislado de pancrea20. La intervención temprana iniciada antes de que se inicie la glomeruloesclerosis progresiva y la cicatrización puede ser importante para la reno y la cardioprotección maximixe. En la diabetes no hay duda de que las terapias que previenen o retrasan el desarrollo de la microalbuminuria son beneficiosas. Cada reducción a la mitad de la exreción de albúmina se asocia con una reducción del 18% de los eventos cardiovasculares 17. En general, los agentes que actúan sobre el eje de la renina angiotensina (ARA II y ECA-I) ralentizan la progresión a nefropatía manifiesta. Los datos sugieren que la intervención temprana previene la aparición de nefropatía manifiesta y la progresión posterior a enfermedad renal terminal, así como reduce el riesgo cardiovascular asociado con albuminuria.
En conclusión, la detección de albuminuria puede ser la forma más eficaz de identificar tempranamente a los sujetos que tienen un mayor riesgo de sufrir eventos renales y cardiovasculares. Cualquier grado de albuminuria medible conlleva un riesgo significativo de acontecimientos renales y cardiovasculares. Solo se deben considerar «normales» cantidades insignificantes de albuminuria inferiores a aproximadamente 2 mg/ día 11. La tira reactiva para la albuminuria es fácil y económica, y sigue siendo la forma más práctica de identificar a los sujetos en riesgo. Es particularmente importante buscar albuminuria (incluso por debajo de 30 mg / día) en pacientes con factores de riesgo aumentados, como antecedentes familiares de nefropatía, control glucémico deficiente y aumento de la TFG. Todas las medidas que reducen la albuminuria, como la mejora de la sensibilidad a la insulina, la pérdida de peso, la reducción de la presión arterial, la normalización de los niveles de glucosa en sangre y la terapia con inhibidores del RAS, pueden ayudar a prevenir o retrasar el daño a los órganos finales.