Tratamiento quirúrgico
Las fracturas que no cumplan los criterios anteriores para el tratamiento conservador deben tratarse quirúrgicamente. Otras indicaciones para la cirugía incluyen conminución metafisaria, fracturas dislocadas, fracturas abiertas, fracturas de cabeza y cuello anatómico, y lesiones en los vasos sanguíneos y nervios vecinos. En principio, se debe decidir si se utiliza una técnica de conservación de la cabeza o de sustitución de la cabeza.
Osteosíntesis-Sea cual sea el tipo de implante que se elija, el objetivo de la reconstrucción quirúrgica es siempre el reposicionamiento anatómico y la fijación estable de la fractura. Las fracturas desplazadas de los tubérculos mayor y menor se reposicionan y estabilizan con dos tornillos de tracción de fragmentos pequeños, siempre que el hueso sea de calidad suficiente y los fragmentos sean de tamaño adecuado. Si el fragmento es demasiado pequeño, o cuando hay múltiples fragmentos, se logra la refijación con cerclaje o con anclajes de sutura.
Las fracturas del cuello quirúrgico del húmero incluyen la fractura típica del húmero subcapital (una fractura de dos fragmentos), así como la mayoría de las fracturas de tres fragmentos y todas las fracturas de cuatro fragmentos. Se han descrito muchas opciones diferentes para la osteosíntesis. Los más comunes son la osteosíntesis percutánea de alambre K, la osteosíntesis de placas y la osteosíntesis de uñas.
La osteosíntesis percutánea de alambre K es principalmente adecuada para fracturas sin conminución metafisaria. Este método es técnicamente exigente y solo se puede realizar si es posible una reducción cerrada. Debido a que el abordaje es mínimamente invasivo, la perfusión de la cabeza humeral no se ve comprometida. Las desventajas de la osteosíntesis percutánea con alambre K incluyen menor estabilidad y complicaciones relacionadas con el alambre, como migración, infección y perforación articular. Se pueden obtener buenos resultados clínicos en manos experimentadas con una selección estricta de pacientes (12).
La reducción abierta permite una mejor manipulación de los fragmentos de fractura y, por lo tanto, es adecuada para el tratamiento de cualquier tipo de fractura con osteosíntesis en placa. La manipulación de los fragmentos, sin embargo, empeora su perfusión. Debe habilitarse una terapia funcional temprana para prevenir la rigidez del hombro. La introducción de implantes de ángulo fijo ha llevado a una mejora notable del tratamiento quirúrgico y a una clara tendencia a alejarse del tratamiento conservador y hacia la osteosíntesis. La osteosíntesis con un implante de ángulo fijo es ahora el procedimiento más común (Figura 3). Este método ha mejorado notablemente la estabilidad de la osteosíntesis (13). Aunque el enfoque funciona muy bien en pacientes más jóvenes, el cuidado de las fracturas osteoporóticas sigue siendo problemático. Incluso los implantes de ángulo fijo a menudo no están bien anclados en el hueso osteoporótico, por lo que el objetivo de una estabilidad adecuada para permitir la fisioterapia temprana puede no cumplirse. De hecho, en las fracturas osteoporóticas, una osteosíntesis de placa de ángulo fijo a menudo es demasiado estable: la cabeza osteoporótica del húmero colapsa mientras que los tornillos de ángulo fijo permanecen en su lugar. El resultado se denomina «corte», una situación en la que los tornillos perforan la junta. Al principio de la historia de la osteosíntesis de placa de ángulo fijo, se encontró que su tasa de complicaciones era ca. 25%; esta cifra se confirmó en el ensayo multicéntrico prospectivo de Südkamp et al. (14). se registraron 62 complicaciones en 52 (34%) de 155 pacientes. el 40% de las complicaciones fueron atribuibles a problemas de la técnica quirúrgica, más comúnmente perforación intraoperatoria de la cabeza humeral por un tornillo. Otras complicaciones incluyeron fractura de placa (1,9%), pinzamiento (2,6%), pseudoartrosis (2,6%), infección de heridas (3,9%), pérdida de reposicionamiento (7,1%) y necrosis de la cabeza humeral (3,9%) (14).
a) Este hombre de 52 años cayó y sufrió una fractura humeral proximal de tres fragmentos con impactación valgo.
b) El tratamiento con reposicionamiento abierto y placa de ángulo fijo
La osteosíntesis de uñas se realiza para combinar la alta estabilidad de los implantes rígidos con la preservación de tejidos blandos de técnicas mínimamente invasivas. El clavado está indicado en casos de conminución metafisaria marcada o fracturas en espiral que se extienden hacia el eje húmero. Ensayos recientes que compararon varios tipos de placas o clavos de ángulo fijo modernos entre sí, o placas de ángulo fijo con clavos, no revelaron ninguna diferencia clínica (15, 16).
Los resultados funcionales a menudo mediocres y las altas tasas de complicaciones de la cirugía para fracturas proximales del húmero en ancianos han alimentado un debate en la literatura actual sobre si la osteosíntesis ofrece a los pacientes ancianos alguna ventaja sobre el tratamiento conservador. Los primeros ensayos comparativos en esta área se publicaron recientemente, incluidos algunos ensayos controlados aleatorios a pequeña escala. Ninguno de ellos mostró que la cirugía fuera mejor que el tratamiento conservador. Sanders et al. se realizó un análisis de pares emparejados de 18 pacientes tratados con osteosíntesis de placa de ángulo fijo y 18 pacientes tratados de forma conservadora: este último grupo tuvo mejores resultados clínicos y menos complicaciones (17). Hallazgos similares fueron obtenidos por Fjalestad et al. en un análisis de pares emparejados en 2005 y luego en un ensayo aleatorizado prospectivo en 2012 (18, 19). En otro ensayo aleatorizado, Olerud et al. se encontró una tendencia hacia mejores resultados funcionales en los pacientes que habían sido tratados quirúrgicamente con una placa de ángulo fijo (20), pero a costa de una tasa de complicaciones más alta: el 30% de los pacientes en el grupo quirúrgico tuvieron una complicación que requirió revisión quirúrgica, en comparación con ninguna en el grupo tratado de forma conservadora.
Estos ensayos prospectivos recientes incluyeron solo un pequeño número de pacientes y, por lo tanto, sus hallazgos no tienen una aplicación directa e ilimitada en la práctica clínica. Estos ensayos revelan posibles tendencias y ofrecen alimento para la reflexión, pero no se deben interpretar erróneamente como más definitivos de lo que son.
La extracción de implantes de ángulo fijo debe considerarse críticamente debido a la alta probabilidad de complicaciones, que van hasta necrosis secundaria de la cabeza humeral. En particular, se debe aconsejar a los pacientes de edad avanzada que no se les extraigan los implantes, a menos que presenten síntomas específicos del implante o sea necesario realizar una artrolisis.Endoprótesis
– A pesar de la disponibilidad de sistemas modernos de placas de ángulo fijo y uñas, muchas fracturas húmeras proximales no se pueden reconstruir adecuadamente. La evidencia actual implica que las fracturas de tres y cuatro fragmentos del húmero proximal deben tratarse con una prótesis si el fragmento de cúpula está fragmentado o hueco debido a una pérdida de esponjosa, si el paciente tiene osteoporosis avanzada o si la osteosíntesis previa ha fallado y no hay perspectivas de revisión quirúrgica con preservación de la cabeza humeral (Figura 4).
Después de la implantación de una prótesis de fractura, los tubérculos fueron reabsorbidos, con la proximalización resultante de la prótesis. La conversión necesaria a una prótesis inversa se realizó con un sistema de prótesis modular para que el eje no tuviera que ser reemplazado
Cuando una fractura humeral proximal se trata con una prótesis de fractura, los factores decisivos para un buen resultado son la curación y el correcto posicionamiento de los tubérculos, la restauración de la altura correcta de la cabeza humeral y la reconstrucción correcta tanto del desplazamiento lateral como de la retroversión. Los sucesivos desarrollos en el diseño de prótesis de fractura han permitido cumplir cada vez más estos requisitos.
Sin embargo, a pesar de estos desarrollos, una consideración de nuestros propios resultados junto con los publicados en la literatura revela que la función de la articulación del hombro después del tratamiento endoprótesis de una fractura a menudo es decepcionantemente pobre, mucho peor de lo que se ve generalmente después de la implantación de prótesis para la omartrosis. Los pacientes cuyas fracturas se tratan con prótesis generalmente no presentan mucho dolor (21, 22).
Muchos pacientes de edad avanzada ya tienen una lesión del manguito rotador antes de sufrir una fractura humeral proximal. Los estudios ecográficos sugieren que el 28% de las personas a los 60 años, el 50% de las personas a los 70 años y el 80% de las personas a los 80 años tienen un desgarro del manguito rotador (23). Estos pacientes a menudo tienen peores resultados después del tratamiento con una prótesis de fractura. Las prótesis inversas, debido a su diseño especial, son particularmente adecuadas para pacientes con una lesión clínicamente relevante del manguito rotador.
La función intacta deltoides es necesaria para que una prótesis inversa logre un buen resultado clínico, por lo que la funcionalidad del nervio axilar debe comprobarse preoperatoriamente. La literatura todavía contiene pocos datos sobre este modo de tratamiento de fracturas. Se ha informado de que el tratamiento de las fracturas proximales del húmero con una prótesis inversa tiende a dar lugar a un rango de movimiento limitado (24), comparable al observado con las prótesis de fractura convencionales. El estado actual de la evidencia sugiere que las prótesis de fractura inversa son una opción para el tratamiento de fracturas humerales proximales no reconstructibles en pacientes mayores de 65 años con defectos no reconstructibles del manguito rotador. Un punto crítico, sin embargo, es que las opciones para la reversión quirúrgica son muy limitadas después de un tratamiento fallido con una prótesis inversa, y faltan informes de resultados a largo plazo. En vista del alto potencial de complicaciones y la falta de oportunidad de reversión, las endoprótesis inversas solo deben ser implantadas por cirujanos con experiencia específica en esta técnica.