CONCLUSIONES
En el presente estudio, se realizaron 31P RARAS y 1H T2-W de resonancia magnética en los pies de pacientes neuropáticos, pacientes no neuropáticos y sujetos control normales. Se observó una proporción reducida de tejido muscular viable con respecto a todos los demás tipos de tejido en los pies de pacientes diabéticos no neuropáticos y neuropáticos en comparación con los controles normales. De manera similar, se observó una reducción en la concentración media de 31P en los pacientes diabéticos no neuropáticos y neuropáticos en comparación con los sujetos de control no diabéticos sanos. Además, los cambios observados se correlacionaron fuertemente con las mediciones clínicas de la función de los nervios periféricos, indicando una asociación entre atrofia muscular y neuropatía diabética. Nuestros resultados indican que los cambios musculares en el pie diabético comienzan durante la etapa subclínica de la neuropatía diabética, antes del desarrollo de signos clínicos de la enfermedad.
La atrofia muscular pequeña es un proceso bien conocido en el pie diabético y está relacionada con el desarrollo de neuropatía motora diabética. Sin embargo, dada la escasez de técnicas que puedan cuantificar la atrofia muscular, estos cambios no se han estudiado adecuadamente. En cambio, la neuropatía motora se ha evaluado principalmente midiendo la velocidad de conducción peroneal motora, mientras que la neuropatía sensorial se ha evaluado mediante pruebas sensoriales cuantitativas (18). Como la atrofia muscular pequeña es el proceso principal que conduce a cambios anatómicos en los pies, como las garras de los dedos de los pies y las cabezas metatarsianas prominentes, que están directamente relacionadas con el desarrollo de úlceras en los pies, la evaluación directa de los cambios musculares en lugar de la función nerviosa puede resultar más útil en los estudios de investigación clínica. Más específicamente, la evaluación de los cambios en la proporción de tejido muscular viable con respecto a todos los demás tipos de tejidos del pie utilizando imágenes de RMN de 1H e metabólicas basadas en la actividad del metabolito celular 31P del músculo tiene el potencial de permitir la detección de cambios anatómicos y metabólicos y asociar estos cambios al desarrollo de ulceración del pie y al potencial de cicatrización de heridas.
Todos los estudios publicados previamente que han empleado RMN de 1 H coinciden en la existencia de atrofia muscular pequeña en pacientes diabéticos neuropáticos(6, 7, 19, 20). Sin embargo, no se han notificado casos de atrofia en pacientes no neuropáticos. Creemos que la diferencia entre nuestros resultados y los de los estudios anteriores está relacionada con las técnicas empleadas. Estudios previos han utilizado métodos de diagnóstico por imágenes T1-W (20) o T2-W (6) y técnicas de mapeo T2 (6) para evaluar el área de la sección transversal del tejido muscular. Sin embargo, a medida que se produce la atrofia muscular, las tasas de relajación T1 y T2 en regiones que contienen aumento muscular, lo que hace que los diferentes tipos de tejidos se vuelvan casi intensos entre sí. Esto oscurece los límites de los tejidos, por lo que es muy difícil o imposible segmentar o establecer un umbral en el tejido muscular de los tejidos adyacentes, como reconocieron los autores de un estudio (6). En contraste con los métodos de segmentación y umbral, la distinción entre el tejido muscular y otros tejidos en el pie que usan RMN RARA de 31P es directa porque el músculo es el único tejido del pie que tiene concentraciones de 31P que son detectables por RMN. Por lo tanto, el método RARO 31P ofrece una evaluación más precisa del tejido muscular viable, lo que nos permitió identificar cambios relativamente pequeños que existían entre los sujetos sanos no diabéticos y los pacientes no neuropáticos.
En un estudio publicado recientemente, Andersen et al calcularon el volumen total de los músculos del pie a partir de la resonancia magnética de 1H segmentando el tejido muscular utilizando un método de umbral de intensidad de imagen (20). Aunque el volumen muscular total se redujo significativamente en los pacientes diabéticos neuropáticos en comparación con los sujetos control, no se encontraron diferencias entre los pacientes diabéticos no neuropáticos y el grupo control. Como el volumen muscular total está relacionado con el tamaño del pie, los resultados del estudio anterior pueden haber sido influenciados por las diferencias en el tamaño del pie entre los diversos grupos. En el presente estudio, comparamos la relación del área muscular de sección transversal con el área de sección transversal total en la misma ubicación en el pie, ya que esta relación proporciona una mejor indicación de la cantidad de pérdida muscular al eliminar las diferencias en el tamaño del pie entre los grupos de población. Además, empleamos imágenes RARAS de 31P, que proporcionaron una medición directa de la cantidad de tejido muscular. Esta diferencia en el enfoque metodológico resultó en una técnica sensible que nos permitió detectar diferencias en la atrofia muscular entre diferentes grupos con mayor precisión. Creemos que esta fue la razón principal de la diferencia observada entre nuestros resultados y los resultados del estudio anterior.
Se utilizó espectroscopia de resonancia magnética (MRS) en un estudio previo que examinó los cambios entre pacientes diabéticos y controles sanos (5). Los resultados de ese estudio indicaron cambios en los metabolitos 31P y un aumento de la proporción grasa / agua en pacientes diabéticos con úlceras superficiales en comparación con pacientes diabéticos sin úlceras y sujetos sanos, mientras que no se observaron diferencias entre los pacientes diabéticos sin ulceración del pie y los controles sanos. Al igual que en los estudios anteriores, también creemos que la diferencia entre nuestros hallazgos y los resultados del estudio MRS está relacionada con las técnicas empleadas. El método de MRS 31P utilizado en el estudio anterior resultó en conjuntos de datos 31P con una resolución espacial de 11.25 cm3 (requiriendo un tiempo de escaneo de más de cincuenta minutos) mientras que en el presente estudio las imágenes 31P tenían una resolución espacial de 0,55 cm3 (requiriendo un tiempo de escaneo de cuatro minutos). La resolución espacial mejorada del método RARO de 31P resultó en una mejor identificación de las regiones focales de concentración reducida de 31P en comparación con los métodos anteriores de MRS. Además, la mayor resolución espacial del método RARO 31P permitió una delimitación más precisa de los límites y contornos del tejido muscular, proporcionando un mejor registro con imágenes anatómicas de 1H y una medición más precisa del área de la sección transversal muscular.
La concentración de varios metabolitos 31P también está influenciada por la presencia de isquemia. Por lo tanto, cuando el músculo es isquémico, la concentración de fosfocreatina (PCr) disminuye de su valor normal, mientras que la concentración de fosfato inorgánico (Pi) aumenta (3, 4). Los estudios preliminares en curso en nuestras instalaciones indican que la clasificación del grado de isquemia es factible y se puede lograr utilizando el método RARO 31P para crear imágenes de PCr e Ip separadas en el pie diabético. Sin embargo, en el presente estudio, utilizamos la resonancia magnética RARA 31P para obtener datos que reflejaban las concentraciones combinadas de PCr e Ip, ya que nuestro objetivo era identificar el tejido muscular metabólicamente activo y no calificar el grado de isquemia muscular.
En el presente estudio, de acuerdo con estudios anteriores, observamos fuertes correlaciones entre las mediciones clínicas cuantitativas de la gravedad de la neuropatía y la relación área muscular/área total o mediciones 31P (5, 20). Además, se observaron fuertes correlaciones entre la relación músculo-área/área total o las mediciones de concentración de 31P y la duración de la diabetes y el ICB. Sin embargo, como el análisis de regresión múltiple excluyó estos parámetros como factores independientes, se puede concluir que la gravedad de la neuropatía fue el único factor que influyó en estas mediciones. Finalmente, no hubo diferencias entre hombres y mujeres en la relación área muscular/área total o en las mediciones de 31P, mientras que tampoco se observaron correlaciones entre el IMC y las mediciones anteriores. Estos hallazgos indican además que el tamaño del pie no influyó en los resultados observados.
Se debe agregar una palabra de precaución en este punto. El término «paciente diabético no neuropático» indica un paciente en el que no hubo evidencia de la existencia de neuropatía clínica utilizando técnicas estándar que actualmente se emplean ampliamente en la práctica clínica. Sin embargo, no se puede excluir la existencia de neuropatía subclínica en estos pacientes. Como estudios previos, utilizando técnicas experimentales sofisticadas, han mostrado anomalías de la función nerviosa subclínica en la gran mayoría de los pacientes diabéticos, parece razonable sospechar que tales cambios también estaban presentes en los pacientes no neuropáticos que participaron en este estudio. A pesar de esto, creemos que los resultados de nuestro estudio siguen siendo interesantes y las conclusiones siguen siendo válidas, ya que indican cambios en los músculos del pie antes de la detección de cambios en la función nerviosa utilizando técnicas estándar que están disponibles para el médico practicante.
En resumen, en el presente estudio hemos demostrado que la atrofia muscular pequeña está presente en la diabetes antes de que la neuropatía periférica clínica pueda detectarse utilizando técnicas estándar disponibles en la práctica clínica. El método de resonancia magnética RARA 31P puede evaluar adecuadamente la gravedad de la atrofia muscular, incluso en las primeras etapas cuando la neuropatía está ausente. Además, el tejido muscular de los pacientes puede evaluarse de forma no invasiva en un tiempo de examen por RMN muy corto en comparación con los métodos de MRS localizados existentes. Esta técnica puede resultar una herramienta de diagnóstico útil que puede facilitar la realización de ensayos clínicos en las primeras etapas de los problemas del pie diabético, así como monitorear la respuesta al tratamiento.