La Constitución de la Organización Mundial de la Salud, que entró en vigor el 7 de abril de 1948, definió la salud «como un estado de completo bienestar físico, mental y social.»Los escritores de la Constitución eran claramente conscientes de la tendencia de ver la salud como un Estado dependiente de la presencia o ausencia de enfermedades: por lo que agregaron a esa definición que un individuo, si se lo considera saludable, no debe sufrir de ninguna enfermedad (().»y no simplemente la ausencia de enfermedad o dolencia») (1). De esa manera, la definición de la Organización Mundial de la Salud simplemente añadía un requisito a la posición anterior que permitía declarar a alguien sano si no se podía encontrar ninguna enfermedad: el paso adelante que se podría haber dado en la conceptualización de la salud como una dimensión de la existencia que puede coexistir con la presencia de una enfermedad o deterioro no se dio.
Hoy en día, tres tipos de definición de salud parecen ser posibles y se utilizan. La primera es que la salud es la ausencia de cualquier enfermedad o impedimento. La segunda es que la salud es un estado que permite al individuo hacer frente adecuadamente a todas las demandas de la vida diaria (lo que implica también la ausencia de enfermedades y deficiencias). La tercera definición establece que la salud es un estado de equilibrio, un equilibrio que un individuo ha establecido dentro de sí mismo y entre él y su entorno social y físico.
Las consecuencias de adoptar una u otra de estas definiciones son considerables. Si la salud se define como la ausencia de enfermedad, la profesión médica es la que puede declarar a un individuo sano. Con el progreso de la medicina, es posible que las personas que hoy se declaran saludables estén enfermas mañana porque los métodos de investigación más avanzados podrían encontrar signos de una enfermedad que no se pudo diagnosticar antes. Cómo se siente un individuo acerca de su estado no es relevante en este paradigma de la salud. La forma en que las personas que lo rodean juzgan el comportamiento y la apariencia de un individuo solo es relevante si sus observaciones son congruentes con los criterios de anormalidad que la profesión médica ha producido. La medición del estado de salud de una población también es sencilla y no supondrá más que contar a los individuos que, al ser examinados, muestran signos definidos de enfermedad y comparar su número con el de los que no lo hacen.
Hay dificultades obvias con la primera y la segunda de las definiciones mencionadas anteriormente y con sus consecuencias. Hay individuos que tienen anormalidades que se pueden contar como síntomas de una enfermedad, pero no se sienten enfermos. Hay otros cuyos tejidos corporales no muestran cambios, pero que se sienten enfermos y no funcionan bien. Hay personas que escuchan voces y, por lo tanto, podrían ser candidatas para un examen psiquiátrico y posiblemente tratamiento, pero viven bien en su comunidad y no piden ni reciben atención médica. Hay un número significativo de personas que tienen úlceras pépticas y otras enfermedades, la experiencia sin problemas, no saben que tienen una enfermedad y no buscan tratamiento. Algunos de estos individuos también escaparán al segundo tipo de definición de salud porque funcionan tan bien como se espera en su grupo de edad y género de la población general.
La tercera definición mencionada hace que la salud dependa de si una persona ha establecido un estado de equilibrio dentro de sí misma y con el medio ambiente. Esto significa que aquellos con una enfermedad o impedimento, serán considerados como saludables a un nivel definido por su capacidad para establecer un equilibrio interno que les hace conseguir el la mayoría de su vida a pesar de la presencia de la enfermedad. Por lo tanto, la salud sería una dimensión de la existencia humana que permanece en existencia independientemente de la presencia de enfermedades, algo así como el cielo que permanece en su lugar incluso cuando está cubierto de nubes. La ventaja de esta definición es que las enfermedades no reemplazan la salud de las personas: pueden afectar su equilibrio más o menos gravemente, pero, en todo momento, los pacientes que padecen una enfermedad (y sus médicos) son conscientes de la necesidad de trabajar simultáneamente en dos tareas: una, eliminar o aliviar la enfermedad y la segunda, establecer un estado de equilibrio, lo mejor que puedan, dentro de sí mismos y en relación con su entorno. En la lucha contra la estigmatización que acompaña a muchas enfermedades crónicas y algunas enfermedades agudas, como los trastornos mentales o la lepra, esta definición también es útil porque nos hace hablar y pensar en nuestros pacientes como personas que se definen por diferentes dimensiones (incluida la salud) y que, en un momento dado, sufren de una enfermedad, y por lo tanto nos hace decir «una persona con esquizofrenia» en lugar de «un esquizofrénico», o una «persona que tiene diabetes» en lugar de un «diabético» y una «persona con lepra» en lugar de un «leproso».»
Hay otra consecuencia importante de trabajar con esta definición de salud. Para establecer si una persona goza de buena salud de acuerdo con esta definición, el médico debe explorar cómo se sienten las personas que tienen una enfermedad, cómo la enfermedad influye en sus vidas, cómo se proponen luchar contra su enfermedad o vivir con ella. Los hallazgos de laboratorio y la presencia de síntomas son, por lo tanto, ingredientes importantes y necesarios para pensar en el estado de salud y la presencia de una enfermedad, pero no son suficientes para tomar una decisión sobre la salud de una persona: es necesario ver la enfermedad en el contexto de la persona que la padece para hacer un juicio sobre su nivel de salud. Hay pocas dudas sobre el hecho de que el tratamiento de enfermedades de esta manera mejoraría la práctica de la medicina y la haría más realista y humana.
La promoción de la salud también se ve afectada por las diferencias en la definición de salud. La definición más simple de salud-equiparada con la ausencia de enfermedades – conduciría a una definición de la promoción de la salud como un esfuerzo por eliminar enfermedades y disminuir el número de personas que las padecen. La participación del funcionamiento en la definición de la salud se reflejaría en la definición de la promoción de la salud como un proceso mediante el cual se aumentaría y fortalecería la capacidad de las personas para hacer frente a la situación, por ejemplo, mediante el ejercicio físico regular y obligatorio. Ambas definiciones conducirían a recomendaciones para mejorar el tratamiento de las enfermedades y eliminar los factores de riesgo que podrían llevarlas, como el estilo de vida sedentario, el tabaquismo, los malos hábitos alimenticios y la aplicación insuficiente de medidas higiénicas como lavarse las manos antes de las comidas.
La tercera definición de salud, por su propia naturaleza, no podía detenerse en los esfuerzos por eliminar enfermedades y disminuir los factores de riesgo que podrían conducir a la enfermedad. Tendría que involucrar a las personas cuya salud debe promoverse de manera activa: tendría que tener en cuenta las escalas de valores de las personas y las comunidades para asegurar que la salud se sitúe en un lugar más alto en esas escalas. El alto valor que se otorga a la salud (no solo a la ausencia de enfermedades) haría que las personas emprendieran todo lo necesario para mejorar la salud: participar en la acción preventiva y buscar tratamiento se convertiría en una expresión normal de la necesidad de comportarse en armonía con los propios valores y los de la comunidad. Sin embargo, no es posible cambiar el lugar de la salud en la escala de valores si se deja en manos del sector de la salud: los valores se forjan a lo largo de la vida bajo la influencia de los padres, los amigos, las escuelas, los medios de comunicación, las leyes y el propio curso y experiencia de la vida. Por lo tanto, el cambio de valores – por ejemplo, para dar a la salud un valor más alto, para promover la salud – tiene que ser una tarea para todos los que participan en la formación de valores y su colocación en una escala, y no solo para el sistema de salud.
Los enormes desafíos que enfrentan las sociedades que buscan mejorar la salud de sus ciudadanos no se responderán adecuadamente si no cambiamos los paradigmas de salud y enfermedad y diseñamos estrategias para el trabajo futuro utilizando estos nuevos paradigmas. Su formulación y aceptación es una tarea que todos tenemos ante nosotros y que es urgente.