En los Estados Unidos, tratamos casi todas las infecciones durante 10 días. ¿Por qué? En Francia, la mayoría de las infecciones se tratan durante 8 días. En el Reino Unido, la mayoría de las infecciones se tratan durante 5 días. En muchos otros países, las infecciones se tratan hasta que se produce una mejoría sintomática. ¿Puede todo el mundo fuera de los Estados Unidos estar equivocado? ¿Cuál es la base de evidencia para las diversas duraciones recomendadas? Además, ¿cuál es el daño en el tratamiento por más tiempo del necesario?
La tradición estadounidense de 10 días de tratamiento para infecciones surgió de los ensayos de 1940 de penicilina inyectable para la prevención de la fiebre reumática aguda en reclutas militares que tenían faringitis estreptocócica del grupo A. Las inyecciones de penicilina G mezcladas en aceite de cacahuete produjeron niveles terapéuticos de penicilina durante aproximadamente 3 días. Los soldados que recibieron tres inyecciones consecutivas tuvieron la menor incidencia de fiebre reumática; dos inyecciones no fueron tan buenas y cuatro inyecciones no aumentaron la tasa de prevención. Por lo tanto, tres inyecciones significaron un tratamiento de 9 días; 9 días se redondea a 10 días, y ahí lo tienen.
el Dr. Michael E. Pichichero
Hemos recorrido un largo camino desde la década de 1940. Para la faringitis estreptocócica, ahora tenemos tres aprobado antibióticos durante 5 días de tratamiento: cefdinir, cefpodoxima proxetil, y la azitromicina, todos basada en la evidencia y los estados UNIDOS de Alimentos y Medicamentos aprobados por la Administración. Se realizó un estudio grande en la década de 1980 con cefadroxilo durante 5 días, y esa duración fue tan efectiva en la erradicación de estreptococos como 10 días, pero la compañía nunca persiguió la indicación de 5 días.
La duración óptima del tratamiento antibiótico generalmente se considera de 10 días en los Estados Unidos, sin embargo, hay poca base de evidencia para esa recomendación. Las recientes directrices de la Academia Americana de Pediatría/Academia Americana de Médicos de Familia respaldan la duración del tratamiento de 10 días como el estándar para la mayoría de las otitis media agudas (OMA) (Pediatrics 2013;131:e964-99), pero reconoce que los regímenes de tratamiento más cortos pueden ser igual de eficaces. Específicamente, la guía establece: «Un tratamiento de antibióticos orales de 7 días parece ser igualmente efectivo en niños de 2 a 5 años de edad con OMA de leve a moderada. Para niños de 6 años en adelante con síntomas de OMA de leves a moderados, un curso de 5 a 7 días es el tratamiento adecuado.»Un análisis sistemático y un metanálisis han concluido que la duración de los antibióticos de 5 días es tan efectiva como el tratamiento de 10 días para todos los niños mayores de 2 años y solo marginalmente inferior a 10 días para niños menores de 2 años (Cochrane Database Syst Rev.2010;:CD001095).
Hace treinta años, nuestro grupo y otros comenzaron a hacer estudios que involucraban «doble timpanocentesis», donde se hizo un toque en el oído en el momento del diagnóstico y nuevamente 3-5 días después para probar la curación bacteriana de varios antibióticos que estaban en ensayos. Aprendimos que si el organismo era sensible al antibiótico elegido, entonces estaba muerto en los días 3-5. La mayoría de las fallas se debieron a bacterias resistentes. Así que tratar más tiempo no iba a ayudar. Era hora de cambiar el antibiótico si no se había producido una mejoría clínica. Nuestro grupo publicó un estudio hace 15 años de 2,172 niños que comparaba el tratamiento de 5, 7 y 10 días de la OMA, y concluyó que el tratamiento de 5 días equivalía a 7 y 10 días de tratamiento para todas las edades, a menos que el niño tuviera una membrana timpánica perforada o que el niño hubiera recibido tratamiento para la OMA en el mes anterior desde que la OMA tratada recientemente se asociara con una causa más frecuente de la OMA por bacterias resistentes y con una mucosa inflamada continua del oído medio (Cirugía de Otorrinolaringol de Cabeza y Cuello, 2001 Apr;124:381-7). Desde entonces, hemos tratado a todos los niños con infecciones de oído durante 5 días, incluyendo amoxicilina y amoxicilina / clavulanato, así como varias cefalosporinas, a menos que el tímpano se haya perforado o el niño haya tenido una OMA recurrente dentro de los 30 días anteriores. Eso es un montón de pacientes en 15 años, y los resultados han sido tan buenos como cuando usamos 10 días como estándar.
la sinusitis Aguda es otra historia interesante. La guía de la AAP establece: «La duración óptima de la terapia antimicrobiana para pacientes con sinusitis bacteriana aguda no ha recibido un estudio sistemático. Las recomendaciones basadas en la observación clínica variaron ampliamente, de 1 a 28 días (Pediatría. 2013 Jul; 132: e262-80). La guía previa de la AAP respaldaba que » la terapia con antibióticos se continúe durante 7 días después de que el paciente se libere de síntomas y signos (Pediatría. Septiembre de 2001; 108: 798-808). Nuestro grupo razonó que la etiología y la patogénesis de la sinusitis y la OMA son idénticas, lo que implica la ascensión de un inóculo bacteriano desde la nasofaringe a través del complejo osteomeatal hasta los senos paranasales, al igual que la ascensión de la infección a través de la trompa de eustaquio hasta el oído medio. Por lo tanto, a partir de hace 25 años, comenzamos a tratar a todos los niños con infecciones sinusales durante 5 días, incluyendo amoxicilina y amoxicilina/clavulanato, así como varias cefalosporinas. Una vez más, son muchos pacientes, y los resultados han sido tan buenos como cuando usamos 10 días como estándar.