Esta pregunta, enviada por un lector, parece bastante simple. A la edad de 15 meses, por ejemplo, la mayoría de los niños han aprendido a caminar.
Pero la mecánica de caminar, colocar deliberadamente un pie delante del otro, con demasiada frecuencia se da por sentado. Incluso los niños pequeños cojean. Un estudio de 1985 encontró que aproximadamente el cuatro por ciento de los niños que visitan los departamentos de emergencia de los hospitales informan cojear, una «anomalía asimétrica de la marcha», como su queja principal.
Parece que caminar erguido, un rasgo que define a los humanos modernos, es sorprendentemente complejo. Requiere una cooperación y un intercambio de información continuos entre los sistemas nervioso, musculoesquelético y cardiorrespiratorio. Así es como dos neurólogos austriacos describen, en términos mecánicos simples, lo que significa caminar. (No lo intentes sin supervisión.)
«Para comenzar a caminar, se levanta una pierna y se dirige hacia adelante flexionando las caderas y la rodilla. La activación de los músculos contralaterales de apoyo de la pierna y el tronco mueve el centro de gravedad del cuerpo sobre la pierna que soporta el peso y hacia adelante. El talón de la pierna oscilante se coloca en el suelo. El peso corporal se desplaza gradualmente a la planta del pie y luego a los dedos de los pies. Durante la postura media, la pierna opuesta se levanta y se mueve hacia adelante hasta que el talón golpea el suelo. Mientras tanto, el cuerpo se mantiene erguido, los hombros y la pelvis permanecen relativamente nivelados y cada brazo se balancea en la dirección opuesta a la de su pierna ipsilateral.»
«Caminar con seguridad», agregan, » requiere cognición intacta y control ejecutivo.»
Cualquier cosa que sea complicada es probable que genere defectos, como cojear, en el transcurso de su vida. Una vez que las personas alcanzan los 60 años, esa tasa de cojeo se ha más que duplicado. Se estima que el 10 por ciento o más de las personas de esa edad caminan con una cojera notable.
A finales de sus 60 y 70 años, los caminantes tienden a perder velocidad, ralentizando su ritmo en aproximadamente uno o dos por ciento por año. La velocidad de la marcha, más lenta por cojear, parece ser un poderoso predictor de mortalidad. Para cuando las personas alcanzan los 80 y 90 años, el sesenta por ciento de ellos exhiben algún tipo de cojera crónica.
Así que hablamos con Douglas Dirschl, MD, profesor de Lowell T. Coggeshall y Presidente del Departamento de Cirugía Ortopédica y Medicina de Rehabilitación de la Universidad de Chicago, para comprender mejor por qué tantas personas mayores caminan cojeando.
Los datos publicados en cojeando parece un poco vago. ¿Qué tan comunes son las anomalías de la marcha?
Dirschl: Realmente no lo sabemos. Solo por enseñar ortopedia durante el tiempo que lo he hecho, y por ser un observador entusiasta cuando estoy en público, estimaría que entre el 15 y el 20 por ciento de las personas tienen algo en su marcha que puede detectarse, como dolor o debilidad en un lado o una discrepancia en la longitud de las piernas.
Tenga en cuenta que el velocista olímpico Usain Bolt, el humano más rápido de la tierra y ganador de ocho medallas de oro, tiene una ligera discrepancia en la longitud de las piernas.
¿Por qué es tan común cojear, especialmente en los ancianos?
Dirschl: Hay cuatro razones básicas por las que las personas desarrollan cojera. Algo es doloroso, rígido o débil—o una pierna es sustancialmente diferente. Esa última opción es responsable de solo un pequeño porcentaje de cojeos, por lo que me centraré en las tres primeras. Cualquiera de estos, o cualquier combinación, podría hacer que alguien cojee.
Comencemos con el dolor. En las personas más jóvenes, la causa principal es el trauma físico, como lesiones deportivas o accidentes automovilísticos. Sin embargo, la causa más común de dolor en las personas mayores es la artritis, que causa dolor y rigidez. Si alguien ya tiene cojera, la inflamación la hace aún más pronunciada.
El dolor puede afectar a cualquiera de las articulaciones relacionadas con la cojera: cadera, rodilla, tobillo o pie. La incomodidad en cualquiera de esos lugares es común y es probable que la experimenten más y más personas a medida que envejecen. Cada ubicación específica causa un tipo de cojera ligeramente diferente.
El diagnóstico de la causa de una cojera se basa en la historia clínica, los hallazgos del examen físico, las pruebas de laboratorio y el examen radiológico. Si una cojera está asociada con dolor, se debe investigar con urgencia.
¿Qué tal la rigidez?
Dirschl: La rigidez puede dar lugar a movimientos ligeramente diferentes. Una persona que tiene una columna lumbar rígida, es decir, casi fusionada, caminará con cierto tipo de marcha. Cualquier persona con una cadera, rodilla, tobillo o pie rígidos, también caminará con una cojera bastante específica de las articulaciones. Una lesión o procedimiento quirúrgico puede provocar rigidez o fusión de una articulación. Eso podría llevar a cojear. Cada uno es sutilmente diferente, pero un experto podría notar la diferencia.
¿Cómo puedes saberlo?
Dirschl: Las personas en este campo ven muchos problemas para caminar. Cada articulación dolorosa presenta una cojera algo diferente. Las personas encuentran diferentes maneras de limitar la incomodidad. Tenemos nombres específicos para muchos de ellos. Una marcha coxálgica, por ejemplo, es una respuesta particular al dolor de cadera.
Cuando vea a alguien caminar normalmente, debe haber un ritmo natural y equilibrado en su marcha. Para el análisis, tendemos a dividir ese ritmo en segmentos más pequeños, centrándose en cómo se mueve cada pierna a través de cada etapa del ciclo y cómo se adapta al dolor de soportar el peso o a las limitaciones causadas por la rigidez.
¿Cómo se mide eso?
Caminar implica dos fases: la fase de postura, en la que el pie de esa pierna está en contacto con el suelo; y la fase de balanceo, en la que el pie está levantado y no en contacto con el suelo. Las personas con cojera dolorosa acortarán la fase de postura en el lado que duele. Quieren minimizar las molestias causadas por soportar peso.
¿Hay una diferencia obvia en la forma en que las personas responden al dolor y la rigidez?
En las personas con una cojera rígida, tienes que mirar un poco más cuidadosamente para ver qué articulaciones no se mueven en el patrón normal. Tome la rigidez de la rodilla, que probablemente sea la más fácil de detectar. Imagine a alguien que sufre de rigidez extrema en la rodilla, donde la rodilla se mantiene, o incluso puede estar atascada, en una sola posición. Si observas a esta persona pasar por el ciclo de la marcha, puedes ver que la rodilla simplemente no se mueve.
Normalmente, la rodilla se extendería, justo antes de que el pie golpee el suelo. Sería relativamente recta a lo largo de la fase de soporte y luego, a medida que llegas a la fase de balanceo, esa rodilla se flexionaría cuando el pie se desprenda del suelo para hacer espacio para que la pierna la pase de nuevo. Podemos ver todo eso en un ciclo de marcha y ver si ocurre o no.
Una cadera rígida es un poco más difícil de notar porque la cadera, a diferencia de la pierna, puede depender más de la rotación de la pelvis. Una forma de sacar la pierna frente a ti es girar la pelvis alrededor de la columna vertebral.
Rodillas, caderas, ¿qué pasa con los tobillos?
Una marcha con un tobillo muy rígido también es fácil de detectar. La mayoría de los pacientes girarán externamente ese pie, o toda la pierna, de modo que el pie se balancee ancho y apunte hacia un lado. De esa manera, pueden rodar por la parte interior del pie en lugar de tener que doblar el tobillo.
En esta situación, el tobillo no puede moverse de la manera que necesita durante la fase de postura a medida que su cuerpo progresa desde detrás de su pie, que ha golpeado el suelo, hasta delante del pie.
En su lugar, se mueven como alguien que está en yeso o en una bota pesada. Esos no permiten que el tobillo se mueva, por lo que la gente camina con el pie torcido. Es más fácil.
¿Qué tal debilidad? Eso debe ser común en los ancianos.
Sí, la tercera causa de cojera en los ancianos es la debilidad muscular. Una vez más, esto puede ser sutil y ofrece múltiples versiones, a menudo combinadas con dolor.
Un ejemplo común es alguien que tiene dolor de cadera causado por la inflamación del saco lleno de líquido, la bolsa, en el lado de la cadera. Esto se acompaña de debilidad en el músculo glúteo medio.
Esto puede causar lo que llamamos el tambaleo de Trendelenberg, llamado así por el cirujano alemán Friedrich Trendelenburg. Debido a que ese músculo es débil en un lado, no es lo suficientemente fuerte como para mantener el nivel de la pelvis. Por lo tanto, la pelvis se hundirá cuando el paciente intente pararse sobre la pierna más débil.
También vemos pacientes de edad avanzada con descondicionamiento general significativo, pérdida de fuerza muscular, a menudo combinada con diabetes en etapa tardía. Pueden ser débiles en muchas áreas: desde las caderas hasta los tobillos. Todo eso resulta en una cojera característica.
¿También hay un componente del sistema nervioso?
Hay de hecho. El daño a los nervios, como la neuropatía periférica, los problemas de equilibrio y la pérdida de coordinación, pueden alterar la marcha normal. El daño al nervio perineal puede evitar que se tire de la parte delantera del pie hacia arriba. Esas personas tienen una cojera inusual, caracterizada por levantar la pierna más alto en el aire de lo normal.
A eso lo llamamos una marcha neuropática, o paso a paso. Esto se describió por primera vez en personas con sífilis secundaria. Es por eso que la sífilis, en la época victoriana, se llamaba «la gonorrea».»Tu pie aplaudía contra el suelo mientras caminabas con este extraño andar. Se convirtió en un término genérico para cualquier enfermedad venérea.
Muchas cosas pueden salir mal. ¿Cómo se pueden solucionar estos problemas?
Lo mejor es prevenirlos, principalmente a través del entrenamiento de fuerza y equilibrio. Si no puede pararse sobre un pie durante al menos cinco a diez segundos, haga una cita.
también Tenemos muchas maneras de reducir el dolor, especialmente el desgaste de la artritis. Las cojeras no dolorosas se pueden investigar y tratar de forma más gradual.
La rigidez modesta puede mejorar con estiramientos, fisioterapia y manipulación. Si se trata de rigidez rígida, podría requerir una intervención quirúrgica. La fisioterapia y los ejercicios de entrenamiento con pesas también pueden ayudar con la debilidad moderada.
La debilidad de una lesión neurológica, por otro lado, no es algo que podamos corregir con ejercicio. En su lugar, consideraríamos los tirantes para el tobillo o un zapato diseñado a medida que pudiera soportar el pie en una posición funcional. Podría causar rigidez en el tobillo, pero preferimos rigidez sobre debilidad.
¿Qué tan grande es esta industria?
Eso es difícil de decir. Todo está entrelazado con una variedad de otras industrias: cuidado musculoesquelético, terapia física, equipo médico duradero como aparatos ortopédicos, vendas y botas, bastones y muletas, almohadillas térmicas y parches para el dolor, todo tipo de pequeñas cosas que podrían ayudarlo a caminar.
¿Hay nuevas formas de abordar la cojera?
Hay mucha tecnología nueva en ortopedia. Tenemos nuevos y mejores reemplazos articulares y ahora podemos realizar las operaciones con el robot quirúrgico, que tiene incisiones mucho más pequeñas. Esto puede reducir el malestar y acelerar la recuperación.
Tenemos una amplia gama de nuevos reemplazos de cadera y rodilla. Podemos reemplazar solo un lado de la rodilla, así como los reemplazos totales de rodilla estándar. Hemos hecho casi 500 de ellos. Tenemos el centro más grande y el único centro de capacitación en el Medio Oeste.
Más recientemente, hemos traído asistencia robótica a la cirugía de columna vertebral, una adición significativa a nuestro robusto programa de columna vertebral. En lugar de hacer una incisión larga a lo largo de la columna vertebral y extender los músculos de la columna a un lado para verla y alcanzarla, el robot nos permite trabajar a través de pequeñas incisiones y tubos en cada nivel de la columna vertebral. Eso significa que no hay incisiones grandes, solo una serie de incisiones pequeñas y entrada a través de tubos.