Prostaglandinas
El primer tipo de colirio utilizado por la mayoría de los pacientes con glaucoma es el grupo llamado prostaglandinas: bimatoprost (Lumigan), latanoprost (Xalatan), travoprost (Travatan Z) y tafluprost (Zioptan). A través de esta sección, usaremos el nombre en letra pequeña para el producto químico o genérico y la letra mayúscula para el nombre de la marca. El primer miembro de este grupo en ser aprobado, Xalatan, se ha utilizado durante 2 décadas. Como grupo, las prostaglandinas tienen la ventaja de que solo necesitan colocarse una vez al día y son tan efectivas (o más) que cualquiera de los otros medicamentos que con mayor frecuencia necesitan dosis tanto por la mañana como por la noche.
Los medicamentos prostaglandínicos tienen una estructura cercana a una sustancia química natural del cuerpo que se encuentra en todo el cuerpo. Su descubrimiento se debió a la brillantez y persistencia del difunto Dr. Carl Camras, quien soportó años de que se le dijera que no funcionaría. No mucho después de la aprobación de Xalatan, se aprobaron otras dos prostaglandinas (Lumigan y Travatan Z) y es justo decir que están tan cerca de Xalatan que son esencialmente el mismo producto químico una vez que entran en el ojo. En un ensayo clínico grande y enmascarado, el poder de reducción de la presión de los 3 productos fue el mismo y más del 90% de los pacientes que tomaron las 3 gotas en secuencia encontraron que tenían una tolerabilidad aceptable. Sin embargo, Xalatan tuvo un número significativamente menor de pacientes entre el pequeño número que se quejó de ojos rojos o alguna otra irritación.
La forma del químico en Xalatan se descompone más fácilmente y se vuelve ineficaz más rápido que las otras dos. Como resultado, sus botellas tienen solo 2,5 mililitros de líquido en una botella de 5 mililitros. Los pacientes a menudo se quejan de que su botella estaba llena solo a la mitad y fueron engañados. Lo siento, pero eso se hace a propósito para que no termines usando gotas que no tengan ningún medicamento bueno en ellas. El latanoprost genérico ha reemplazado en gran medida a la marca Xalatan.
La prostaglandina travoprost está disponible con el mismo conservante que latanoprost, o con un conservante diferente que Travatan Z. Para cualquier medicamento, el vehículo tiene varias partes: el medicamento, el conservante para evitar que las bacterias crezcan en el frasco y los productos químicos agregados para prolongar la vida útil del medicamento, mantenerlo en la acidez correcta y hacerlo más cómodo para el ojo. Prestamos atención al conservante porque hay mucha evidencia de que los pacientes a veces dejan de ser capaces de tolerar las gotas debido a la irritación o alergia causada por el conservante, no por el medicamento en el frasco. Durante muchos años, la mayoría de las gotas para los ojos usaron un conservante llamado cloruro de benzalconio, que mata bien a las bacterias e incluso ayuda a que la gota entre mejor en el ojo. Pero, si te volvías alérgico al benzalconio, estabas en problemas, ya que la mayoría de las gotas lo tenían, por lo que no podías tomar ninguna de ellas. Más recientemente, cada clase de medicamento para el glaucoma tiene una alternativa con un conservante diferente o una forma que no contiene conservantes. Estos cuestan mucho más.
Los efectos secundarios de un medicamento se pueden enumerar de varias maneras. En esta sección, voy a distinguir entre lo que llamo los posibles efectos secundarios y todos los demás que se enumeran en el documento de la FDA que viene con medicamentos o las listas que entregan las farmacias, las cadenas y los planes de medicamentos recetados. Los posibles efectos secundarios son cosas que ocurren con la frecuencia suficiente como para que en realidad te ocurran. Son efectos secundarios que están claramente asociados con tomar el tipo de gota basado en una buena evidencia. Estos desaparecen cuando se suspende el medicamento y regresan si se reinicia. Esto no significa que un efecto secundario único no pueda sucederle solo a usted y no a nadie más. Nuestro enfoque en el Centro de Excelencia para el Glaucoma es siempre detener una gota cuando un paciente piensa que algo malo se debe al medicamento. Nos gusta ver si el efecto secundario reaparece cuando se reinicia el medicamento, también. Si bien es razonable sospechar siempre del medicamento, es fácil probar si el medicamento es la causa mediante este tipo de ensayo stop. Muchas veces, lo que pasó es solo incidentalmente y no se debe a las gotas.
Las largas listas de efectos secundarios que se enumeran para cada medicamento por la FDA, y que a veces se distribuyen en las farmacias, contienen efectos secundarios que son raros, la mayoría de los cuales ni siquiera están relacionados con el medicamento. La eficacia de los medicamentos se evalúa comparando la respuesta de las personas tratadas con el medicamento con la de las personas que tomaron gotas que no contenían ningún medicamento. Estas gotas ficticias se llaman placebos, y las usamos para demostrar que la droga tiene un efecto real que no se vería por casualidad. La lista de la FDA incluye como efecto secundario cualquier cosa que le haya sucedido a 1 de cada 100 (1%) o más personas en los estudios de un año realizados para obtener la aprobación del medicamento. Sin embargo, incluyen cosas que ocurrieron el 1% de las veces, ya sea en el grupo tratado con drogas o en el grupo de placebo. Por lo tanto, se dice que las gotas para los ojos de prostaglandina son más propensas a causar infecciones de las vías respiratorias superiores, probablemente porque hubo muchos resfriados en todas las personas en el estudio final. Las gotas para los ojos de prostaglandina tienen una pequeña cantidad de producto químico por gota. La cantidad se mide en microgramos, o millonésimas de gramo. La mayor parte termina permaneciendo en el ojo, o se descompone antes de entrar en el torrente sanguíneo. De hecho, me han dicho que no se puede medir ningún medicamento prostaglandínico en la sangre después de las dosis estándar. Entonces, ¿cómo podría causar cosas sistémicas como un resfriado? Algunas de las cosas que he visto en las listas de efectos secundarios de las farmacias nunca han sucedido durante mis 40 años de experiencia viendo pacientes con glaucoma cada semana. El mejor enfoque es preguntarle a su médico sobre los efectos secundarios que le preocupan.
Los posibles efectos secundarios de las prostaglandinas están todos en el ojo. Lo más común es crecer pestañas más largas y gruesas. Esto llevó al desarrollo de un producto comercial en cepillos de máscara que se comercializa para cultivar pestañas. En general, no es un crecimiento tan vigoroso que las pestañas se conviertan en un problema, y muchos lo consideran un buen efecto secundario. En raras ocasiones, el vello fino puede crecer en la piel de los párpados o las pestañas pueden crecer en el rabillo del ojo. En algunas personas, las pestañas crecen tan grandes que se giran y se frotan en el ojo. Además, la cantidad de un pigmento llamado melanina aumenta con esta caída. Este es el mismo pigmento que lleva al bronceado del sol. Esto significa que el iris y la piel alrededor de los ojos pueden volverse de un color más oscuro después del tratamiento. Para aquellos que me dicen que su esposa se casó con ellos «debido a mis hermosos ojos color avellana», que el iris se vuelva más marrón a veces no es aceptable. Le sucede solo a una minoría de los tratados, pero es permanente cuando le sucede al iris, incluso cuando se suspende el medicamento. Para empezar, no se nota si tienes ojos marrones. Muy a menudo, los pacientes me dicen que les importa si ven con sus ojos, no el color exacto de sus ojos. El oscurecimiento de la piel de los párpados es reversible si se suspende el medicamento. Estos efectos secundarios ocurren en un grado similar con todas las marcas de prostaglandinas.
Otros posibles efectos de las prostaglandinas son los ojos enrojecidos, irritados, hinchados o con picazón debido a la alergia. La picazón alérgica continúa todo el día y su enrojecimiento e hinchazón a menudo incluyen la piel de los párpados. Si bien ocurre con las prostaglandinas, la alergia es poco frecuente. Finalmente, hay eventos que ocurren en algunos pacientes desafortunados, pero no se puede decir con seguridad que en realidad se deban al medicamento. Con las siguientes afecciones, se dice que las prostaglandinas pueden hacer que la enfermedad se presente o reaparezca si estaba presente antes: inflamación (uveítis), infecciones por herpes de la córnea e hinchazón de la retina (edema macular). He tratado a cientos de personas con estas afecciones que obtuvieron el beneficio de la droga y no volvieron a tener estos trastornos. Discutimos esto con cada paciente que no tiene un medicamento alternativo y podría estar en riesgo de sufrir el efecto secundario antes de usarlo o elegir pasar a otra terapia.
¿Cómo bajan las prostaglandinas la presión ocular? Funcionan para permitir la salida acuosa del ojo de dos maneras. Poco después de su descubrimiento, se encontró, en los ojos de los animales, que cambian los tejidos del ojo para permitir que el humor acuoso salga más rápido a través del espacio entre la coroides y la esclerótica. Investigaciones posteriores han demostrado que las prostaglandinas reducen la presión también al mejorar el flujo de salida de agua a través de la ruta de flujo de salida de malla trabecular estándar.