Tipos de Prostatectomía Radical
Hay tres tipos principales de prostatectomía radical:
- Retropúbica. En este procedimiento, el cirujano utiliza una incisión en la parte inferior del abdomen para extirpar la próstata y los ganglios linfáticos para examinarlos. Este procedimiento permite un enfoque ahorrador de nervios, que puede reducir, pero no eliminar totalmente, el riesgo de impotencia después de la cirugía. En el enfoque de preservación de nervios, el cirujano trata de preservar uno o ambos de los pequeños haces nerviosos necesarios para las erecciones sin asistencia. Sin embargo, si el cáncer se diseminó a los nervios, es posible que no se recomiende este enfoque.
- Laparoscópica. En este procedimiento desarrollado recientemente, la próstata se extirpa de una manera similar a una prostatectomía retropúbica, pero el procedimiento se realiza a través de cinco incisiones muy pequeñas (menos de 1,0 cm) con telescopios y cámaras iluminados y amplificados. La muestra de próstata se extrae en una bolsa pequeña a través de una de las incisiones, que se expande de 2 a 3 cm para permitir la extracción de la muestra.Los beneficios potenciales de este procedimiento son menos dolor y un retorno más temprano a las actividades completas. Con esta técnica también se pueden realizar métodos de preservación de nervios y disecciones de ganglios linfáticos.
- Perineal. En este procedimiento, se extirpa la próstata a través de una incisión en la piel entre el escroto y el ano. Los ganglios linfáticos no se pueden extirpar a través de esta incisión. Si es necesario examinar los ganglios linfáticos, la extirpación se puede realizar a través de una pequeña incisión abdominal o mediante un procedimiento laparoscópico. Se puede realizar un enfoque perineal para preservar los nervios.
Además de extirpar la glándula prostática, se pueden extirpar los ganglios linfáticos del área de la próstata antes o durante la misma operación. Esto se hace para determinar si el cáncer de próstata se diseminó a los ganglios linfáticos. El procedimiento se denomina disección de ganglios linfáticos pélvicos.
Se puede estimar el riesgo de tener cáncer en los ganglios linfáticos, y solo los hombres con un riesgo moderado o alto de metástasis en los ganglios linfáticos pélvicos necesitan someterse a una disección de los ganglios linfáticos pélvicos. Esto incluye a hombres con valores de PSA superiores a 15 ng/ml o cánceres de grado alto.
Una prostatectomía radical de rescate es el término que se usa para el procedimiento cuando se realiza después de que el tratamiento de radiación ha fracasado.
La elección de la prostatectomía radical
La prostatectomía radical es una de las muchas opciones para los hombres con cáncer de próstata que aún parece estar localizado en la próstata. Permite, en la mayoría de los casos, la extirpación completa del cáncer.
Una vez que se extirpa la próstata, las pruebas pueden indicar qué tan avanzado está el cáncer, el riesgo de recurrencia del cáncer y si es posible que se necesite tratamiento adicional. Es relativamente fácil seguir a los hombres que se han sometido a una prostatectomía radical para asegurarse de que su cáncer haya desaparecido. Una vez que se extirpa la próstata, el PSA debe caer a niveles indetectables. Además, se puede administrar radiación después de la cirugía si es necesario, con un riesgo limitado de efectos secundarios adicionales.
Los pacientes que eligen prostatectomía radical deben:
- Estar en muy buena salud
- Tener una esperanza de vida superior a 10 años
- Tener cáncer que parece estar localizado en la glándula prostática
- Han discutido todas las opciones de tratamiento disponibles con sus médicos
Preparación para la cirugía
Antes de la cirugía, se realizarán varias pruebas para determinar la extensión de la enfermedad. Estas pruebas incluyen análisis de sangre, ecografía transrectal y una biopsia de próstata. Algunos pacientes seleccionados pueden recibir una gammagrafía ósea y una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética (RM) del abdomen y la pelvis.
También se le realizará un examen físico y discutirá los diversos tipos de anestesia con los anestesiólogos. Esta visita será organizada por su médico y tendrá lugar la semana antes de la cirugía.
Usted será ingresado en el hospital el día de la cirugía. Sin embargo, puede comenzar una preparación intestinal en casa el día antes de la cirugía para limpiar el intestino. La preparación intestinal puede consistir en una dieta líquida transparente, medicamentos para promover los movimientos intestinales o un enema, o alguna combinación de estos. Esta es una preparación de rutina antes de muchos tipos de cirugía abdominal mayor.
la Anestesia
Hay varios tipos de anestesia. La anestesia espinal o epidural son técnicas mediante las cuales se instila medicamento en el espacio alrededor de la médula espinal.
- La anestesia epidural permite la administración de medicamentos postoperatorios a través de un pequeño tubo o catéter en la espalda, lo que resulta en niveles continuos de analgésicos.
- La anestesia general permite que los pacientes estén dormidos o inconscientes durante el procedimiento.
Las técnicas pueden combinarse. Algunos anestesiólogos abogan por el uso de anestesia epidural o raquídea, además de anestesia general, para disminuir la pérdida de sangre durante la operación y mejorar el manejo del dolor después de la operación; otros han abogado por el uso de anestesia general, con el uso de ketorolaco, un medicamento antiinflamatorio, después de la cirugía.
Donación de sangre
La donación de sangre autóloga (su propia sangre) se ofrece a los pacientes, pero dada la limitada pérdida de sangre observada por la mayoría de los cirujanos experimentados, puede no ser necesaria. Si desea donar sangre, se pueden almacenar de 1 a 2 unidades y utilizarlas en el momento de la cirugía, si es necesario.
Durante la cirugía
Disección de ganglios linfáticos
Cuando el cáncer de próstata se disemina o hace metástasis, a menudo lo hace en los ganglios linfáticos del área de la próstata. Por esta razón, se pueden extirpar los ganglios linfáticos cercanos a la próstata para verificar si se diseminan. Los ganglios linfáticos se pueden extirpar a través de una incisión o, en ocasiones, mediante laparoscopia.
Como se mencionó, la disección de ganglios linfáticos no es necesaria para todos los pacientes. Solo aquellos con riesgo moderado o alto de metástasis en los ganglios linfáticos necesitan someterse al procedimiento.
Prostatectomía radical
En el momento de la prostatectomía radical, se extirpan toda la glándula prostática y las vesículas seminales. Las vesículas seminales son estructuras glandulares que se encuentran junto a la próstata y que pueden ser invadidas por el cáncer de próstata. Una vez que se extirpan la glándula prostática y las vesículas seminales, la vejiga se vuelve a unir a la uretra. Se deja un catéter en la vejiga para permitir el drenaje de la orina mientras se lleva a cabo la curación. Además, se deja un drenaje, un tubo que drena las acumulaciones de líquido, en su lugar durante uno o dos días.
Prostatectomía Radical Conservadora de nervios
Los nervios y los vasos sanguíneos, llamados haces neurovasculares, que permiten que el pene se ponga erecto, corren a ambos lados de la próstata. Estos paquetes se pueden evitar durante la prostatectomía radical, preservando así la función sexual completa en algunos hombres. Se pueden ahorrar uno o ambos paquetes. Los mejores resultados se obtienen si se pueden ahorrar ambos paquetes.
Los hombres jóvenes que son sexualmente activos y reportan tener muy buenas erecciones tienen más probabilidades de beneficiarse de la preservación de los haces. Los hombres mayores y los hombres que reportan erecciones limitadas tienen menos probabilidades de beneficiarse.
En algunos casos, es posible que no se recomiende conservar el haz debido a la ubicación o extensión del cáncer. Como los nervios corren muy cerca de la próstata, la preservación de los haces en algunos hombres puede correr el riesgo de dejar atrás el cáncer. Los riesgos y beneficios de la cirugía para preservar los nervios se deben analizar con su médico.
Mientras que la continencia urinaria tiende a regresar temprano después de la cirugía, la función sexual regresa más gradualmente en aquellos que se han sometido a una prostatectomía radical con preservación de nervios. La recuperación de las erecciones puede facilitarse mediante el uso temprano de sildenifil (Viagra) o la terapia de inyección en el pene. Debe discutir estas y otras opciones con su médico.
Recuperación Después de la Cirugía
Comer y beber
Después de la cirugía, será hospitalizado durante aproximadamente dos o tres días. Comenzará a beber líquidos poco después del procedimiento y se le permitirá comer alimentos sólidos a partir de entonces.
Drenajes y vendajes
Usted tendrá un vendaje que cubre su incisión abdominal. Los médicos y el personal de enfermería revisarán su apósito con frecuencia para ver si hay drenaje. Una vez que se retira el vendaje, los médicos y el personal de enfermería revisarán la incisión para ver cómo se está curando. Los drenajes generalmente se retirarán en uno o dos días. Se le enviará a casa con un catéter que drena la orina de la vejiga en una bolsa. Es normal que la orina luzca sanguinolenta durante varios días después de la cirugía.
La incisión de la piel se cierra con suturas absorbibles, por lo que no es necesario volver al médico para retirar los clips o las suturas. El catéter se retirará en el consultorio de su médico o en el hospital aproximadamente de cinco a 14 días después de que le den de alta del hospital.
Control del dolor
Es normal experimentar dolor en el sitio de la incisión después de la cirugía. Inmediatamente después de la cirugía, los pacientes generalmente reciben morfina epidural, morfina que se administra de forma continua a través de un pequeño catéter que se inserta durante la cirugía en el canal espinal, o morfina intravenosa de infusión continua que el paciente controla. Ambos métodos de alivio del dolor funcionan extremadamente bien en pacientes con dolor después de la operación.
El dolor también puede minimizarse mediante la administración de medicamentos antiinflamatorios, llamados ketorolaco, que pueden disminuir considerablemente el dolor y disminuir la necesidad de morfina epidural o de infusión continua.
Antes de que le den el alta, se le administrará un analgésico oral. También se le dará un suministro de estos para llevar a casa según sea necesario. Asegúrese de informar a sus médicos de cualquier alergia que pueda tener a los narcóticos, como la codeína y la morfina.
A excepción de la morfina epidural o intravenosa, que se administra de forma continua durante los primeros días, los medicamentos para el dolor generalmente se administran según sea necesario, así que asegúrese de pedirle a su enfermera que lo medice si siente dolor. No espere a que el dolor se vuelva intenso antes de pedir algo para aliviarlo. Si siente que no está recibiendo el alivio adecuado del dolor, no dude en hablar de esto con su enfermera o médico. La experiencia de dolor de cada persona es diferente, y aunque es posible que no podamos eliminar por completo todas sus molestias, queremos que esté lo más cómodo posible después de la cirugía.
Bañarse
Inicialmente, su enfermera lo ayudará con una esponja diaria o un baño en la cama. Las duchas están permitidas después de que se hayan quitado los apósitos, generalmente dentro de dos o tres días. Debe dejar que el agua corra sobre la incisión en lugar de restregarla inicialmente. Seca la incisión con palmaditas.
La incisión se cierra con suturas absorbibles y «steri-strips.»Estas tiras comenzarán a despegarse en siete a 10 días. Si no se han despegado, puede retirarlas después de 10 días.
Pregúntele a su enfermera o médico cuándo puede volver a bañarse.
Ayudar a su recuperación
Para prevenir complicaciones, como neumonía y coágulos de sangre, se le alentará a hacer tres cosas lo antes posible después de la cirugía:
- Caminar
- Use su espirómetro de incentivo, un pequeño dispositivo desechable que fomenta la respiración profunda
- Haga sus ejercicios para las piernas
Las enfermeras le instruirán sobre cómo usar el espirómetro y hacer ejercicios para las piernas, y le ayudarán a caminar después de la cirugía hasta que pueda manejarlo por su cuenta. También se le pueden dar medias de apoyo para que las use hasta que le den de alta del hospital.
Ir a casa
Dieta y ejercicio
Es normal sentirse cansado durante varias semanas después de la cirugía. Asegúrate de que alguien te lleve a casa desde el hospital. Descanse mucho, siga una dieta bien equilibrada con muchas proteínas y hierro y haga ejercicio ligero, como caminar, todos los días.
No haga ningún tipo de levantamiento de pesas, de más de 10 a 20 libras, ni ejercicio extenuante durante las tres semanas posteriores a la cirugía.
Puede aumentar su horario de ejercicio gradualmente a partir de entonces. Los ejercicios ligeros, como caminar, trotar y estirarse, deben hacerse inicialmente. El golf o el tenis se pueden jugar en dos o tres semanas. Si se siente cómodo, puede aumentar su actividad. Los ejercicios abdominales pesados, como abdominales, así como el ciclismo en una bicicleta vertical, deben evitarse durante seis semanas.
Por lo general, se permite conducir después de retirar el catéter, si se siente cómodo.
Es importante que haga ejercicio que se sienta cómodo. Se debe evitar cualquier actividad que cause dolor.
Cuidado de la incisión
La incisión se extiende desde arriba de la base del área púbica hasta debajo del ombligo. Es importante mantenerlo limpio y seco. Ducharse una vez al día debería ser suficiente. Si nota sensibilidad extrema o creciente, hinchazón progresiva, más de una pequeña cantidad de drenaje (una cucharadita) o cualquier pus o enrojecimiento, notifique a su médico de inmediato.
Ir a casa Con un catéter
Le darán de alta del hospital con un catéter en su lugar para drenar la orina de la vejiga en una bolsa. El médico se lo quitará en el consultorio en un plazo de cinco a 14 días. Asegúrese de limpiar el catéter por donde sale de su pene dos veces al día con agua y jabón y vaciar la bolsa con frecuencia. La bolsa siempre debe colocarse más abajo que la vejiga.
En ocasiones, el catéter puede irritar la vejiga, causando espasmos en la vejiga que pueden ser bastante incómodos. Si esto ocurre, su médico puede recetarle medicamentos que pueden ayudar. También se puede producir una fuga de orina alrededor de donde sale el catéter del pene y se puede controlar usando almohadillas para incontinencia, como se describe en la siguiente sección.
Es normal que la orina se vea turbia durante unas semanas después de la cirugía. Ocasionalmente, puede ocurrir sangrado alrededor del catéter o notarse dentro de la orina. Esto también es común. Si observa coágulos grandes, de más de una pulgada de longitud, o si el catéter se obstruye, comuníquese con su médico. No se requiere anestesia para la extracción del catéter, y la mayoría de los pacientes experimentan solo un poco de incomodidad.
Control de la incontinencia
Después de retirar la sonda vesical, es posible que tenga pérdida de orina, lo que se denomina incontinencia. Inicialmente, la fuga puede ser significativa, como fugas todo el tiempo. Su médico le enseñará ejercicios para fortalecer los músculos de la vejiga.
Además, puede comprar almohadillas para incontinencia, como Attend o Depends, para proteger su ropa y almohadillas impermeables para proteger la ropa de cama en su farmacia local. Estos se pueden obtener sin receta médica y están disponibles en una variedad de tamaños y absorbencias. Por favor, lleve una o dos almohadillas al consultorio de su médico el día en que se va a retirar el catéter.
Su capacidad para mantener el control de la vejiga debería mejorar significativamente con el tiempo. Normalmente, la continencia regresa en tres fases:
- Fase I: Está seco cuando está acostado.
- Fase II: Estás seco al caminar.
- Fase III: Está seco cuando se levanta de una posición sentada, tosa o hace ejercicio.
La mayoría de los pacientes recuperan un control muy bueno a los tres meses. Sin embargo, puede llevar más tiempo para algunos pacientes. Si el control urinario adecuado no regresa a los seis meses, consulte a su médico.
Si cree que la fuerza o el diámetro de su flujo urinario es lento o estrecho, o si tiene alguna dificultad o dolor al orinar, notifique a su médico de inmediato. En ocasiones, las cicatrices pueden causar obstrucción del flujo normal de orina. En la mayoría de los casos, esto se puede tratar fácilmente dilatando la uretra. Este es un procedimiento breve que se puede realizar con anestesia local en un entorno ambulatorio.
Cuidado de la Piel
Si usted tiene alguna incontinencia, su piel puede irritarse dependiendo de la cantidad de orina. Es posible que necesite proteger su piel con una barrera como Desitin o un pomada&D. Si desarrolla una erupción, notifique a su médico.
Controlar el estreñimiento
El estreñimiento es un efecto secundario común de los medicamentos para el dolor. Mientras los esté tomando, aumente su ingesta de líquidos y beba al menos ocho vasos de agua al día, tome ablandadores de heces y coma mucho forraje, como granos enteros, frutas y verduras. Use laxantes solo como último recurso.
Ser sexualmente activo
A algunos hombres les resulta difícil tener una erección después de una prostatectomía radical. Los nervios y vasos sanguíneos, llamados haces neurovasculares, que controlan la erección se encuentran a ambos lados de la próstata. A veces, uno o ambos de estos nervios y vasos se pueden preservar durante la cirugía, llamada prostatectomía radical conservadora de nervios, manteniendo así la capacidad de tener una erección normal. Sin embargo, dependiendo de su edad, su capacidad preoperatoria para obtener y mantener una erección y la extensión del cáncer, es posible que las erecciones naturales no regresen.
En algunos casos, es necesario extirpar los haces neurovasculares porque el cáncer puede extenderse cerca de ellos. Por lo tanto, es posible que la escisión completa del cáncer no sea posible sin extirparlos.
Por favor, siéntase libre de discutir cualquier inquietud con su médico, quien le proporcionará información sobre formas alternativas de controlar la impotencia, como sildenafil (Viagra), inyecciones en el pene, bombas de vacío y, rara vez, implantes de pene.
Desde que se extirpó la próstata, no se liberará semen. Ya sea que pueda o no obtener una erección, aún debe poder tener un orgasmo con estimulación en el pene. Un excelente folleto titulado Sexualidad & Cáncer: Para el Hombre Que Tiene Cáncer, y Su Pareja está disponible en la Sociedad Americana del Cáncer de forma gratuita. Por favor, llame a su capítulo local para obtener una copia.
Es importante darse cuenta de que uno puede continuar siendo sexualmente activo a pesar de un tratamiento extenso para el cáncer de próstata. Sea de mente abierta, busque tratamiento para la impotencia si ocurre y comprenda que la gratificación sexual se puede lograr para usted y su pareja de muchas maneras.
Hinchazón
La hinchazón del pene y el escroto ocurre comúnmente después de una prostatectomía radical. Esto es temporal y debe resolverse en un plazo de cuatro a siete días. La hinchazón de los pies o las piernas es poco común y se debe notificar a su médico si esto ocurre.
El informe patológico
Una vez que se extirpan la glándula prostática y los ganglios linfáticos, un patólogo preservará y examinará estos tejidos bajo un microscopio para detectar la extensión del cáncer. La glándula prostática está recubierta con tinta para permitir que el patólogo determine qué tan cerca está cualquier cáncer del borde de la próstata.
Hay al menos tres características importantes en el informe patológico:
- Grado. El grado de cáncer se refiere a cómo se ven las células cancerosas malignas a través del microscopio. La mayoría de las veces, las calificaciones se evalúan utilizando el sistema de calificación de Gleason, que lleva el nombre del patólogo que lo desarrolló. El grado de Gleason es un valor numérico que se da a los cánceres de próstata y que cuantifica el grado tumoral. Las calificaciones se asignan al patrón más común de cáncer, así como al segundo más común. Las calificaciones para cada patrón varían de 1 a 5. Un grado de 1 denota un cáncer que se parece mucho al tejido benigno o normal. Se asigna un grado de 5 a los cánceres que parecen agresivos y difieren significativamente del tejido benigno. Se imparten dos grados: uno de primaria y otro de secundaria. Cuando se suman, se obtiene una suma total o suma de Gleason. Esta suma puede variar de 2 a 10, de 2 a 6 que representan cánceres de grado bajo y de 7 a 10 que representan cánceres de grado alto. Los cánceres con grados primarios y secundarios de 1 a 3 (sumas de 2 a 6) tienden a tener un mejor desenlace, una menor probabilidad de recidiva, en comparación con los cánceres de grados más altos. Los cánceres con grados de 4 y 5 (suma de 7 a 10) tienden a tener una mayor probabilidad de recidiva. Una advertencia sobre los cánceres Gleason sum 7 (3/4 o 4/3): Los cánceres de grado 3/4 de Gleason se relacionan con un riesgo más bajo de recidiva que los cánceres de grado 4/3.Etapa
- . El estadio del cáncer es una medida que define la extensión de un tumor. Los cánceres T2 son aquellos que están completamente confinados a la próstata. Los cánceres T3 son aquellos que han ido más allá de la próstata, ya sea a través de la cápsula de la próstata, T3a, o en las vesículas seminales, T3b. Los cánceres T4 son muy raros e incluyen aquellos que han invadido órganos cercanos, como la vejiga. Los pacientes con cánceres T3 tienen un mayor riesgo de recurrencia del cáncer en comparación con aquellos con cánceres T2.
- Estado del margen. El objetivo de la cirugía es extirpar todo el cáncer. Un margen positivo significa que el patólogo nota que las células cancerosas están en el borde mismo de la próstata, tocando la tinta que se aplicó durante el procesamiento inicial de la glándula prostática. El patólogo anotará el número y la ubicación de cualquier margen positivo.Los pacientes con márgenes quirúrgicos positivos tienen un mayor riesgo de recidiva del cáncer. Los pacientes con más de un margen positivo tienen más probabilidades de recidiva del cáncer en comparación con aquellos con un solo margen positivo. Los pacientes con un amplio margen positivo, donde un área grande donde el cáncer está en contacto con el borde de la próstata, tienen más probabilidades de tener una recurrencia de su cáncer en comparación con aquellos con un área muy pequeña, o márgenes focales positivos, donde el cáncer solo toca el borde.Es importante tener en cuenta que la mayoría de los pacientes con márgenes positivos se curan. Según el número y la extensión de los márgenes, el médico puede recomendar radiación después de la operación para disminuir el riesgo de recurrencia.
Tratamiento adicional
Por lo general, los pacientes no necesitan ningún tratamiento adicional después de una prostatectomía radical. Usted y su médico tomarán una decisión sobre la necesidad de tratamiento adicional en función del informe patológico y su nivel de PSA después de la cirugía. Su PSA debe caer a niveles indetectables después de la cirugía. Los pacientes con cáncer en los ganglios linfáticos, cánceres T3, cánceres de grado alto y márgenes positivos tienen un mayor riesgo de recidiva y deben analizar el tipo y el momento de cualquier tratamiento adicional con sus médicos.
En ocasiones, se puede administrar radiación, terapia hormonal o cualquiera de una serie de fármacos nuevos que se están evaluando en ensayos clínicos si el cáncer extirpado fue extenso o recidiva en el futuro.
Todos los pacientes deben someterse a controles regulares, incluidos análisis de sangre del PSA y, en casos seleccionados, pruebas de diagnóstico por imágenes, como una gammagrafía ósea, una tomografía computarizada o una resonancia magnética.
Seguimiento Con su médico
Verá a su médico inicialmente para asegurarse de que su recuperación y retorno de la continencia urinaria se estén produciendo normalmente. Para aquellos que son sexualmente activos y no han recuperado la potencia, su médico analizará varias opciones para el manejo.
La frecuencia de las visitas al médico y las pruebas de APE sérico se determinará en función del riesgo de recurrencia del cáncer. En la mayoría de los casos, el PSA sérico se obtiene a intervalos de cuatro a seis meses durante los primeros tres años. El PSA sérico se mide con menos frecuencia a partir de entonces.
Comunicación y apoyo
El diagnóstico y tratamiento del cáncer de próstata evocan emociones fuertes en los pacientes y sus seres queridos. Es importante que comparta sus preocupaciones, temores y frustraciones con su médico y con quienes lo rodean. Una buena comunicación es importante para la recuperación. Visite el Centro de Apoyo Oncológico para Pacientes y Familiares de UCSF para obtener información útil sobre una amplia gama de temas. Es posible que la participación en un grupo de apoyo le resulte muy útil. Puede obtener información sobre los grupos de apoyo, incluidos los que están cerca de usted, en el Centro de Apoyo para el Paciente y la Familia contra el Cáncer.