Abstract
Fondo. Actualmente, la elección del tratamiento para el cáncer de mama se basa en factores pronósticos. El marcador de proliferación Ki-67 se utiliza cada vez más para determinar el método de terapia. El estudio actual analiza el valor predictivo del Ki-67 para prever las respuestas de las pacientes con cáncer de mama a la quimioterapia neoadyuvante. Método. Este estudio incluye pacientes con cáncer de mama invasivo tratados entre 2008 y 2013. La respuesta clínica se evaluó correlacionando Ki-67 con los hallazgos del examen histológico, la mamografía y la ecografía. Resultado. El valor medio de Ki-67 en nuestros pacientes colectivamente () es de 34,9 ± 24,6%. El valor promedio de Ki – 67 es el más alto con 37,4 ± 24,0% en pacientes con pCR. Los valores de Ki-67 no difieren significativamente entre los 3 grupos: pCR versus respuesta patológica parcial versus enfermedad/progreso estable (). Sin embargo, los valores de Ki-67 de los pacientes con cáncer luminal, enriquecido con Her2 y de tipo basal diferían significativamente entre sí. Además, dentro del grupo de tumores luminales, los valores de Ki-67 de los pacientes con pCR versus sin pCR también diferían significativamente. Conclusion. Nuestros datos muestran que el valor de Ki-67 predice la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante en función del subtipo molecular, lo que refleja la rutina diaria relacionada con el Ki-67 y su potencial y limitación impresionantes como marcador predictivo de la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante.
1. Introducción
El cáncer de mama es el cáncer más diagnosticado en las mujeres. Sin embargo, la tasa de mortalidad por cáncer de mama en los países occidentales industrializados ha disminuido en las últimas décadas . El diagnóstico precoz y las terapias eficaces contribuyen en gran medida a esta disminución de la tasa de mortalidad . Actualmente, la elección del tratamiento se basa en factores pronósticos. Diferentes factores pronósticos ya conocidos, como el tipo histológico de tumor, el tamaño del tumor, el estado ganglionar, el grado, la edad y el estado de los receptores estrogénicos (RE) y el marcador de proliferación Ki-67, influyen en el tipo de decisión terapéutica . El uso clínico de estos factores tiene como objetivo identificar a los pacientes con un pronóstico desfavorable y mejorar el tratamiento según el riesgo individual (recurrencia y mortalidad). El uso de este paradigma en los últimos tres años ha llevado a una mejora notable de la terapia .
Además, la indicación de quimioterapia se basa en factores pronósticos. A todos los pacientes con indicación de quimioterapia adyuvante se les puede ofrecer un tratamiento neoadyuvante . Un regimiento de quimioterapia neoadyuvante ofrece muchas ventajas en comparación con el tratamiento adyuvante. La respuesta a la quimioterapia y, por lo tanto, también su eficacia se pueden supervisar mejor, lo que potencialmente aumenta el cumplimiento del paciente. Además, el uso de tratamiento citotóxico neoadyuvante puede aumentar la tasa de terapia conservadora de la mama y reducir el alcance de la cirugía .
Otro marcador pronóstico potencial es la respuesta patológica completa (rCP). En muchos estudios neoadyuvantes, los pacientes que lograron una pCR mostraron un mejor desenlace a largo plazo . En un análisis conjunto de siete ensayos aleatorizados, incluidos 6377 pacientes, se observó una diferencia significativa en la supervivencia sin enfermedad (SSE) entre los pacientes con rCP (ypT0/N0) y los pacientes sin rCP. La supervivencia general (SG) también fue mejor para los primeros pacientes. Además, este estudio muestra que la pCR solo tiene un buen valor pronóstico en los cánceres de mama altamente proliferantes, como el cáncer de mama triple negativo (TNBC), el enriquecido con HER2 (HER2 positivo más ER negativo) o los tumores luminales B/HER2 negativos, mientras que en los tumores luminales A y luminal B (ER más HER2 positivo) la pCR no es capaz de discriminar entre un buen y un mal pronóstico . Además de la pCR después de la quimioterapia neoadyuvante, el marcador de proliferación Ki-67 no solo es un valor pronóstico, sino también predictivo.
Ki-67 es un antígeno nuclear identificado en 1983 que está presente en los núcleos de las células en todas las fases del ciclo celular, así como en la mitosis, pero las células quiescentes en la fase G0 no lo expresan . De hecho, es el marcador más utilizado en la práctica clínica. Kwok et al. mostró en 2010 que el marcador de proliferación Ki-67 en la biopsia con aguja gruesa mostró una mejor concordancia con el recuento mitótico de hematoxilina y eosina en la muestra de escisión quirúrgica que el recuento mitótico de hematoxilina y eosina de rutina en la biopsia con aguja gruesa . En relación con la quimioterapia neoadyuvante y su respuesta, se ha encontrado que un alto nivel de actividad de proliferación tiene valor predictivo . Fasching et al. mostró en 2011 que la respuesta de la quimioterapia neoadyuvante en pacientes con un nivel alto de Ki-67 (>30%) fue mejor que en otros tumores . Además, después de una quimioterapia neoadyuvante, el Ki-67 todavía puede funcionar como marcador pronóstico. Los pacientes con valores elevados de Ki – 67 en el tumor residual después de la quimioterapia tuvieron un peor resultado en cuanto a recidiva y mortalidad. Estos pacientes de alto riesgo pueden requerir tratamiento sistémico adicional. Sin embargo, a pesar de estas cualidades positivas, Ki-67 es un tema regular de discusión debido a sus valores de corte y la reproducibilidad intra e interlaboratorio.
Por lo tanto, el presente estudio se realizó con el fin de analizar retrospectivamente el valor predictivo de Ki-67 en la predicción de respuestas de pacientes con cáncer de mama al tratamiento de quimioterapia neoadyuvante realizado en un hospital universitario alemán.
2. Pacientes, Material y Métodos
Este estudio retrospectivo de un solo centro está compuesto únicamente por pacientes tratadas con quimioterapia neoadyuvante para el cáncer de mama invasivo en un centro universitario terciario (Hospital Universitario de Saarland) entre enero de 2008 y diciembre de 2013. Los criterios de inclusión son que la realización de una biopsia con aguja gruesa inicial que conduzca al diagnóstico histopatológico y a la cirugía después de la quimioterapia neoadyuvante debe realizarse en el Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario de Sarre. Los criterios de exclusión son datos incompletos, diagnóstico histopatológico y cirugía realizada en una institución diferente, y pacientes con metástasis en el momento del diagnóstico inicial.
Los datos clínicos se obtuvieron utilizando historias clínicas e informes patológicos originales y se recogieron en una base de datos Excel (Microsoft Corporation, Redmond, WA, EE.UU.). Se evaluaron los siguientes parámetros: edad del paciente, tamaño del tumor (definido como diámetro ecográfico (mm) en el momento del diagnóstico), estadio inicial del tumor y estado ganglionar de acuerdo con la clasificación de TMN, subtipo histológico, estado del receptor de estrógeno, estado de progesterona, estado de HER2, grado y estado de proliferación según la evaluación mediante tinción Ki-67, régimen de quimioterapia neoadyuvante y terapia dirigida neoadyuvante, diámetro tumoral ecográfico (mm) postraumático, diámetro tumoral histológico (mm) postraumático y estadio tumoral y estado ganglionar postraumático. La regresión histopatológica se clasificó utilizando el sistema de puntuación semicuantitativa de acuerdo con el Sinn de 0 a 4 (0 = sin efecto, 1 = reabsorción y esclerosis tumoral, 2 = tumor invasivo residual mínimo , 3 = tumor no invasivo residual solamente y 4 = sin tumor detectable). Un grado de regresión de cuatro según el Sinn se definió como respuesta patológica completa (pCR) y un grado de regresión de dos hacia arriba se definió como remisión patológica parcial (pPR).
La respuesta clínica se evaluó con base en un examen físico, una mamografía y una ecografía de acuerdo con los Criterios de Evaluación de la Respuesta en Tumores Sólidos (RECIST) . Una respuesta clínica completa (rCC) se definió como la desaparición de todas las lesiones conocidas; una respuesta clínicamente parcial (rCP) se definió como una reducción ≥30% en la suma del diámetro más largo (DL) de la lesión primaria; la enfermedad progresiva (EP) se definió como un aumento ≥20% en la suma de la DL de la lesión primaria; y la enfermedad estable (MS) se definió como una reducción suficiente para calificar para la RCP ni un aumento suficiente para calificar para la EP. El protocolo del estudio fue aprobado por el consejo de ética del hospital y se obtuvieron los consentimientos informados de los pacientes del estudio.
Todos los parámetros histopatológicos incluidos se derivaron de los informes patológicos originales. El tejido tumoral estaba tamponado neutralmente, fijado con formalina e incrustado con parafina. La tinción de las biopsias de núcleo pretratamiento se realizó utilizando anticuerpos monoclonales de conejo contra el receptor de estrógeno alfa (clon SP1, DCS Hamburgo, Alemania), anticuerpo monoclonal de conejo contra el receptor de progesterona (clon SP2, DCS Hamburgo, Alemania) y anticuerpo monoclonal contra Ki-67 (clon MIB-1, DAKO, Glostrup, Dinamarca), cada uno de acuerdo con las instrucciones del fabricante, utilizando un tintoreador de portaobjetos (BenchMark ULTRA, Ventana Medical Systems, Arizona, EE.UU.). Para la evaluación del Ki-67, se investigaron las áreas con el mayor etiquetado de Ki-67. La visualización de los sitios antigénicos se realizó con el kit DakoEnVision (Hamburgo, Alemania). Para la tinción del anticuerpo de conejo Her2/neu se utilizó (A0485, DAKO, Glostrup, Dinamarca). El estado Her2 se dio en una escala de 0 a 3+. Una puntuación de 0 o 1+ se consideró Her2 negativo y una puntuación de 3+ positiva. En el caso de una puntuación intermedia (2+), se analizaron muestras para la amplificación de genes utilizando un kit de hibridación in situ de fluorescencia Her2 (Zytolight, Sonda de doble color SPEC HER2/CEN17, Zyto Vision Ltd., Bremerhaven, Alemania). Por la presente se obtuvieron los números de copia génica de HER2 y centrómeros del cromosoma 17 correspondiente. Se consideró como amplificación de HER2 una relación HER2 / CEN17 de > 2,2. Los casos con una relación entre 1,8 y 2,2 se reevaluaron repitiendo el procedimiento de tinción . La puntuación se realizó de acuerdo con protocolos estandarizados por un patólogo especializado en el Departamento de Patología del Hospital Universitario de Sarre.
Solo analizamos a 77 pacientes en este estudio, ya que para los casos faltantes no se disponía de datos de Ki-67. Los datos se recogieron en una base de datos EXCEL (Microsoft Corporation, Redmond, WA, EE.UU.) y los cálculos estadísticos se realizaron con SPSS (SPSS Inc. Chicago, IL, USA). El análisis de varianza de una vía (ANOVA) y la prueba de muestras emparejadas se utilizaron para el análisis. Se consideró que un valor <0,05 indicaba significación estadística. Los datos se notifican como media ± error estándar.
3. Resultados
Más de 1.000 pacientes con cáncer de mama fueron tratadas entre 2008 y 2013 en el Hospital Universitario del Sarre. Un total de 114 pacientes recibieron quimioterapia neoadyuvante durante este período. Se analizaron retrospectivamente las historias clínicas completas, incluidas las características de los pacientes, las características del tumor, los datos de tratamiento y los datos epidemiológicos, así como una determinación de Ki-67 de 77 pacientes. En esta sección se presentan los resultados del análisis de estos 77 pacientes.
La edad promedio de las pacientes fue de 57,8 años cuando recibieron el diagnóstico inicial de cáncer de mama. Se registraron las características tumorales, como la entidad tumoral, el tamaño inicial del tumor, el estado de TNM, la determinación de Ki-67, el receptor hormonal y el estado de Her2, como se muestra en el Cuadro 1. Todos los pacientes recibieron quimioterapia neoadyuvante; ninguno recibió terapia hormonal primaria. En la Tabla 2 se presenta información sobre la quimioterapia administrada y, en algunos casos, una terapia dirigida adicional, según el estado del receptor. La Tabla 2 también incluye información sobre el tamaño promedio del tumor en la ecografía después de la quimioterapia neoadyuvante, el tamaño promedio de acuerdo con la evaluación patológica, el estado de TNM después del tratamiento y la respuesta patológica como en la evaluación de Sinn. El desarrollo del tamaño del tumor, antes del inicio y después de la finalización del tratamiento neoadyuvante, se muestra en la Figura 1. El valor medio de Ki-67 en nuestros pacientes colectivamente fue de 34,9 ± 24,6% (rango 1-90%). En la Figura 2 se ilustra una correlación entre el valor de Ki-67 y una respuesta a la quimioterapia neoadyuvante. Veinte pacientes mostraron una respuesta patológica completa (pCR), treinta y ocho pacientes mostraron una respuesta clínica o patológica parcial, y diecisiete pacientes tenían una enfermedad estable o un progreso de la enfermedad después de terminar la quimioterapia neoadyuvante (Figura 3). En el colectivo de pacientes con respuesta patológica completa, el valor promedio de Ki-67 fue el más alto con 37,4 ± 24,0%. Los pacientes con respuesta patológica parcial mostraron un valor promedio de Ki-67 de 34,7 ± 25,5%. Los pacientes con enfermedad estable o mejor dicho con evolución tuvieron un valor promedio de Ki-67 de 33,8 ± 25,8%. The Ki-67 values do not differ significantly among the 3 groups () as illustrated in Figure 3.
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la respuesta del Tumor, medido desde el inicial máxima ecográfica de diámetro y el máximo histológico de diámetro después de la quimioterapia neoadyuvante y cirugía. Se presentan los datos de los valores de los pacientes.
Ki-67 valores y ecográfica de la respuesta después de la quimioterapia neoadyuvante. Los tamaños tumorales se presentan en % de los tamaños iniciales.
Ki-67 en dependencia de la respuesta patológica. pCR = respuesta patológica completa, RP = respuesta clínica o patológica parcial , y DE / progreso = enfermedad estable o progreso (media ± desviación estándar).
Además, hemos dividido nuestros pacientes colectivamente en 3 grupos según los valores de corte para Ki-67. Intentamos encontrar diferencias en el tamaño y las características iniciales del tumor e investigamos el valor predictivo del Ki-67 para el éxito de la quimioterapia neoadyuvante correlacionándolo con la respuesta patológica (Tabla 3). El grupo A () representó un grupo de tumores con valores bajos de Ki-67 (≤15%), el grupo B () incluyó tumores con un valor promedio de Ki-67 entre 15 y 50%, y el grupo C () consistió en tumores con valores promedio altos de Ki-67 de más de 50%. No hubo diferencias significativas entre los 3 grupos en cuanto al diámetro tumoral inicial, el diámetro tumoral histológico posoperatorio, el cambio del tamaño tumoral inicial al postratamiento en las imágenes por ultrasonido, la evaluación patológica, el grado de regresión según el Sinn y el número de pacientes con una respuesta patológica completa (rCP).
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Sin embargo, al subdividir a los pacientes según el subtipo molecular de su cáncer (Luminal, enriquecido con Her2 y tipo basal), detectamos diferencias significativas de Ki-67 entre esos grupos: los valores de Ki-67 de cánceres triple negativos fueron %, los cánceres positivos a Her-2 fueron 25,4 ± 12,6% y los tumores luminales % (). Además, dentro del grupo de tumores luminales, los valores de Ki-67 de los pacientes con rCP versus sin rCP difirieron significativamente: los pacientes que recibieron una rCP presentaron valores de Ki-67 de 50 ± 36,5% versus 18,1 ± 12,9% () (Tabla 4).
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4. Discussion
In this retrospective study, 77 breast cancer patients receiving neoadjuvant chemotherapy were analysed concerning Ki-67 and its impact as predictive marker for chemotherapy response. Encontramos una tendencia hacia los valores más altos de Ki-67 en los pacientes que alcanzaron una pCR en comparación con los pacientes con respuesta parcial, enfermedad estable o progreso. Sin embargo, las diferencias observadas no son significativas. Además, se han formado y analizado tres grupos diferentes que se refieren a niveles bajos, medios o altos de Ki-67, correlacionando los grupos con la respuesta patológica. Tampoco se encontraron diferencias significativas.
El valor promedio de Ki-67 en nuestra población fue del 34,9%, variando del 1 al 90%. Incluso en el grupo de pCR con un Ki-67 promedio de 37,4%, los valores variaron ±24%. Este valor promedio mostró una tendencia más alta en comparación con el grupo con respuesta parcial, enfermedad estable o progreso. Aunque el Consenso de St. Gallen 2013 recomendó el uso de Ki-67 como factor adicional para distinguir el gran grupo de cánceres de mama receptores positivos en luminal A y B, hay varios problemas relacionados con la detección de Ki-67. Uno de los problemas del uso del Ki-67 es la gran variación inter e intraobservador. En 2013 Polley et al. se compararon los niveles de Ki-67 en ocho de los laboratorios más experimentados del mundo y se observó una gran variación entre esos laboratorios . El ensayo más utilizado para evaluar el Ki-67 es la tinción inmunohistoquímica (IHC) con el anticuerpo MIB-1. Diferentes grupos utilizaron diferentes anticuerpos en secciones de parafina después de la recuperación del antígeno, como MM-1, Ki-S5, SP-6 y MIB-1. Esta podría ser una de las razones de la considerable variabilidad entre laboratorios. Además, la variabilidad intraobservador es un tema muy discutido. La puntuación Ki-67 se define como el porcentaje del número total de células tumorales con tinción nuclear. Algunos patólogos estiman el porcentaje de tinción de núcleos; otros cuentan varios cientos de núcleos en diferentes áreas de tumores para obtener un índice promedio general. Por lo tanto, se utilizan cada vez más lectores automatizados. El análisis de imágenes asistido por computadora puede aumentar la reproducibilidad de la evaluación de Ki-67 , pero tiene una capacidad limitada de excluir células estromales/inflamatorias normales . Además, se ha introducido la tecnología de microarrays de tejidos, cuya fiabilidad y reproducibilidad se han demostrado en estudios . Aún no se ha logrado una estandarización de la evaluación patológica del Ki-67 . Esta falta de consistencia en los laboratorios ha limitado hasta ahora el valor del Ki-67. El Grupo de Trabajo Internacional Ki-67 en Cáncer de Mama se reunió para diseñar una estrategia para armonizar el análisis de Ki-67 y aumentar la concordancia de puntuación .
Las limitaciones mencionadas anteriormente en relación con la determinación de Ki-67 deben tenerse en cuenta al discutir nuestros resultados. Sin embargo, aunque la detección y cuantificación de Ki-67 es difícil, nuestra observación de un promedio mayor de Ki-67 en el grupo de pacientes que lograron pCR está en línea con varios hallazgos de otros grupos. Esto afecta también a un gran número de estudios con un entorno neoadyuvante. La utilidad del Ki-67 para predecir la respuesta y el desenlace se explora mediante la evaluación de los niveles de expresión de Ki-67 tumoral antes y después del tratamiento en quimioterapia neoadyuvante. Desafortunadamente, solo unos pocos de esos estudios son aleatorizados . La mayoría de los estudios de quimioterapia neoadyuvante solo realizan un análisis univariado que observa la respuesta como resultado . Estos cuatro estudios encontraron que el Ki-67 era un marcador predictivo para la respuesta clínica y/o patológica, pero solo unos pocos autores pudieron demostrar el Ki-67 como un predictor independiente para la pCR y la supervivencia global en modelos multivariados .
Hay que declarar que algunos estudios no reportan correlación entre Ki-67 y la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante , ya que tampoco pudimos encontrar al menos una correlación significativa entre Ki-67 y la respuesta después de la quimioterapia neoadyuvante. Sin embargo, dado que se puede observar una tendencia a la respuesta, hay que suponer que la falta de significación se debe al número relativamente pequeño de pacientes y al carácter retrospectivo de nuestro análisis. Además, el poder explicativo de nuestros datos está restringido, ya que no proporcionamos una evaluación multicéntrica.
En el siguiente paso, subdividimos nuestra población en tres grupos dependiendo de los niveles de corte para Ki-67 (≤15%, 15-50%, y > 50%). De nuevo, se ha analizado la respuesta después de la quimioterapia neoadyuvante entre esos grupos. Sin embargo, no pudimos detectar diferencias significativas. Este tema aborda otro problema importante: la definición variable de los valores de corte para Ki-67 en los diferentes estudios. Klintman et al. por ejemplo, utiliza un límite de Ki-67 ≤20%. El San El Consenso de Gallen en 2009 clasificó a los tumores como de proliferación baja, intermedia y alta de acuerdo con el valor del índice de etiquetado Ki-67 de ≤15%, 16-30% y >30% . Fasching et al. y Cheang et al. se utilizó un punto de corte para Ki-67 para más del 13% de células teñidas positivamente . Denkert et al. en 2013, incluso pretende que el Ki-67 es un marcador predictivo y pronóstico significativo en una amplia gama de puntos de corte, lo que sugiere que la optimización de los puntos de corte derivados de datos podría no ser posible . Sin embargo, el Ki-67 puede ser un marcador importante con respecto a los subtipos de cáncer molecular. Encontramos que los valores de Ki-67 de pacientes con cánceres luminales, enriquecidos con Her2 y tipo basal diferían significativamente entre sí. Además, dentro del grupo de tumores luminales, los valores de Ki-67 de los pacientes con pCR versus sin pCR diferían significativamente. Estos datos están en línea con Fasching et al. , la oms encontró que los pacientes con cáncer luminal y pCR tienen valores de Ki-67 significativamente más altos en comparación con aquellos sin pCR. En nuestra población, los pacientes con cáncer triple negativo también tenían los niveles más altos de Ki-67. Sin embargo, en contraste con los datos de Fasching et al. no se observaron diferencias entre el grupo con y sin pCR. Esto podría deberse al subgrupo relativamente pequeño que consta de solo 23 pacientes.
En conclusión, nuestros datos muestran que el valor Ki-67 predice la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante en pacientes con cáncer de mama en función del subtipo molecular que refleja la rutina diaria relacionada con el Ki-67 y sus posibilidades impresionantes y, sin embargo, también sus limitaciones como marcador predictivo de la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante.
Conflicto de Intereses
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses con respecto a la publicación de este documento.