introducción
El la proporción de neutrófilos/linfocitos (NLR, por sus siglas en inglés) ha estado ganando cada vez más atención en muchos campos de la medicina en los últimos cinco años. En la actualidad, hay 2.230 publicaciones sobre este tema en PubMed, la mayoría en los últimos años. Este post intentará crear un marco para comprender esta proporción.
descripción general
definición & fisiología
El NLR es simplemente el número de neutrófilos dividido por el número de linfocitos. Bajo estrés fisiológico, el número de neutrófilos aumenta, mientras que el número de linfocitos disminuye. El NLR combina ambos cambios, haciéndolo más sensible que cualquiera de los dos solos:
El cortisol endógeno y las catecolaminas pueden ser los principales impulsores del NLR. Se sabe que el aumento de los niveles de cortisol aumenta el recuento de neutrófilos y, al mismo tiempo, disminuye el recuento de linfocitos.1 Del mismo modo, las catecolaminas endógenas (por ejemplo, epinefrina) pueden causar leucocitosis y linfopenia.2 Es probable que las citocinas y otras hormonas también estén involucradas.
Por lo tanto, la NLR no es solo una indicación de infección o inflamación. Cualquier causa de estrés fisiológico puede aumentar el NLR (por ejemplo, shock hipovolémico).
La NLR aumenta rápidamente tras el estrés fisiológico agudo (<6 horas).3 Este tiempo de respuesta rápida puede hacer que la NLR sea un mejor reflejo del estrés agudo que los laboratorios que son más lentos para responder (por ejemplo, recuento de glóbulos blancos o bandemia).4
cálculo de & áspero rango de referencia
NLR puede ser calculado utilizando absoluta de los recuentos de células o porcentajes, como se muestra aquí:
la Interpretación de los NLR depende del contexto clínico. Sin embargo, para dar una idea de cómo interpretar esto:
- Un NLR normal es aproximadamente 1-3.
- Un NLR de 6-9 sugiere estrés leve (por ejemplo, un paciente con apendicitis sin complicaciones).
- Los pacientes críticamente enfermos a menudo tendrán un NLR de ~9 o más (ocasionalmente alcanzando valores cercanos a 100).
Esto es sólo una interpretación general de la NLR. El contexto clínico debe influir considerablemente en la interpretación de la RNL. Por ejemplo, los trastornos inflamatorios pueden tender a elevar la NLR más que los trastornos no inflamatorios. Por lo tanto, un paciente con sepsis y NLR de 15 podría no estar tremendamente enfermo, mientras que un paciente con embolia pulmonar y NLR de 15 es más preocupante.
NLR versus desplazamiento izquierdo (es decir, bandemia)
La NLR tiene algunas similitudes con la bandemia; ambas se pueden usar para discernir el estrés fisiológico en ausencia de un recuento de glóbulos blancos extremadamente anormal.
La principal ventaja de la RNL sobre la bandemia podría ser que es más reproducible. Existen al menos tres definiciones diferentes de neutrófilos de banda en la literatura.4 Esto conduce a una variabilidad considerable entre los diferentes hospitales en cuanto al rango normal y la sensibilidad de la bandemia.
trampas de NLR
Se deben tener en cuenta las siguientes trampas:5
- Esteroide exógeno: Puede aumentar directamente la NLR.
- Trastorno hematológico activo: la leucemia, la quimioterapia citotóxica o el factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) pueden afectar el recuento de células.
- VIH: Algunos estudios han excluido a pacientes con VIH. En general, la utilidad de la RNL en esta población de pacientes sigue sin estar clara. Se puede esperar que los pacientes con SIDA avanzado y linfopenia crónica tengan una RNL basal más alta.
uso clínico
La literatura está repleta de estudios que utilizan el NLR para todo, desde sepsis hasta cáncer y síndrome de piernas inquietas.6 Sin embargo, si la NLR es un indicador de todas las enfermedades, entonces en realidad es un indicador de ninguna enfermedad. NLR obviamente no puede ser un ensayo mágico para cada condición.
Para usar la NLR sabiamente, necesitamos hacer la pregunta correcta en el momento adecuado. Por ejemplo, consideremos dos usos potenciales de NLR:
- a) Distinguir el choque séptico del choque cardiogénico entre una población de pacientes conmocionados en una UCI.
- b) Distinguir el choque tóxico del adenovirus entre una población de pacientes que presentan síntomas virales.
En el primer escenario, todos los pacientes están bajo mucho estrés fisiológico (ya sea por shock séptico o shock cardiogénico). En el segundo escenario, los pacientes con shock tóxico estarán bajo más estrés fisiológico que los pacientes con gripe. Por lo tanto, en el escenario (a), la NLR fallará, pero en el escenario (b) puede tener éxito.
La clave para usar la NLR es encontrar un escenario clínico donde el nivel de estrés fisiológico sea revelador. Por lo tanto, el contexto y la cuestión clínica son de vital importancia. Hay aproximadamente tres formas de usar la NLR que tienen sentido:
use #1: diagnóstico basado en la detección de estrés fisiológico oculto entre pacientes con presentación similar
Dos ejemplos ilustran esto:
- Entre los pacientes que se presentan al departamento de emergencias con síntomas virales, la mayoría tienen dolencias virales menores, pero algunos tendrán meningitis o bacteremia (escenario (b) anterior).
- Entre los pacientes que se presentan a la emergencia con dolor en el cuadrante inferior derecho, la mayoría tendrá gastroenteritis, pero unos pocos tendrán apendicitis.
La clave aquí es que, dentro de un contexto clínico estrecho, los diagnósticos específicos a menudo se asocian con niveles más altos de estrés fisiológico (por ejemplo, la apendicitis causa más estrés fisiológico que la gastroenteritis). Por el contrario, el NLR no necesariamente será capaz de resolver diagnósticos asociados con niveles similares de estrés fisiológico (por ejemplo, meningitis versus shock tóxico).
use #2: pronóstico para pacientes con un diagnóstico conocido
Entre un grupo de pacientes con un diagnóstico conocido, la RNL puede revelar cuáles son los pacientes más enfermos. Similar al uso #1 anterior, la clave aquí es que estamos comenzando con un grupo bastante homogéneo de pacientes. La RNL nos permite determinar qué pacientes están bajo mayor estrés fisiológico (lo que implica un peor pronóstico).
use #3: trayectoria individual a lo largo del tiempo
La tendencia a la RNL a lo largo del tiempo dentro de un paciente individual puede proporcionar cierta información sobre la cantidad de estrés fisiológico bajo el que se encuentra. Una RNL que disminuye puede ser un signo favorable, mientras que si la RNL aumenta, esto podría sugerir un fracaso del tratamiento. Las trayectorias previstas de RNL variarán según el diagnóstico y el curso clínico previsto.
ejemplos: diagnóstico
el diagnóstico de la apendicitis
Un reciente meta-análisis de NLR para el diagnóstico de la apendicitis agrupado 17 estudios para llegar a las siguientes conclusiones:7
- NLR >4.7 es 89% sensible y 90% específico para el diagnóstico de apendicitis.
- NLR > 8.8 es 77% sensible y 100% específico para un diagnóstico de apendicitis complicada.
El papel de la NLR en el diagnóstico de apendicitis sigue siendo discutible. Sin embargo, parece claro que la NLR es una mejora considerable sobre el recuento de glóbulos blancos (y podría decirse que debería reemplazar el recuento de glóbulos blancos en cualquier consideración diagnóstica).
diagnóstico de bacteriemia
Varios estudios han evaluado la capacidad de la RNL para detectar bacteriemia, principalmente en poblaciones heterogéneas de pacientes que se presentan a un servicio de urgencias. Su rendimiento es pobre. El metanálisis muestra que con un punto de corte de ~10, la NLR tiene una sensibilidad del 72% y una especificidad del 60%.8
sin Embargo, NLR fácilmente-realiza el recuento de glóbulos blancos (que tiene un mal rendimiento aquí).9,10
El rendimiento del NLR para bacteriemia entre pacientes indiferenciados es limitado debido a la naturaleza heterogénea de esta población (figura a continuación). Muchos pacientes tienen estrés fisiológico grave (con RNL elevada) sin bacteriemia. Alternativamente, algunos pacientes con bacteriemia toleran esto sorprendentemente bien y no están muy enfermos. En resumen, no es realista esperar que la NLR funcione bien en este contexto. Esto no es un fallo de la prueba en sí, sino que representa un fallo en la aplicación de la prueba de manera adecuada.
diagnóstico de shock séptico
Ljungstrom et al evaluaron el desempeño de varios marcadores en una población de 1.572 pacientes ingresados en urgencias con sospecha clínica de sepsis.11 Como se muestra a continuación, ninguna prueba fue fabulosa. En general, la NLR tuvo un rendimiento similar en comparación con el lactato o la procalcitonina:
El rendimiento de varios cortes de prueba se muestra aquí:
En un punto de corte de 3 (el límite superior de la normalidad), NLR tiene una sensibilidad más alta para la sepsis que cualquier otra prueba (95%). Por lo tanto, un NLR normal (<3) argumenta en contra de la sepsis. Alternativamente, si el NLR es más de 10, esto apoyaría un diagnóstico de sepsis. Los valores intermedios están dentro de una zona gris.
Las limitaciones de la NLR aquí son similares a las encontradas con la bacteremia anterior: dentro de una población de pacientes heterogénea, es difícil interpretar la NLR. Sin embargo, los valores extremos de NLR pueden ser informativos.
ejemplos: pronóstico
pronóstico de la embolia pulmonar
Varios estudios han evaluado el uso de la RNL para predecir la mortalidad en la embolia pulmonar. El metanálisis sugiere que la RNL puede ser más predictiva de mortalidad que la troponina.12,13
Una limitación del metaanálisis anterior es que los diferentes estudios utilizaron valores de corte variables para NLR (la mayoría de los estudios utilizaron valores de corte entre 5.5 y 5.9, pero un estudio se utilizó un corte de 9,2). Los datos de los dos estudios más contradictorios se muestran a continuación: 14,15
A pesar del desacuerdo entre los estudios, la siguiente interpretación de NLR en el contexto de la EP puede ser razonable:
El desafío en la EP es siempre integrar la miríada de indicadores pronósticos (por ejemplo, si la TC muestra una tensión ventricular derecha, un ecocardiograma que muestra lo mismo puede parecer aterrador, pero no agrega nada nuevo información). Por lo tanto, no está claro cuánto añadiría un NLR al pronóstico de un paciente que ya se había realizado numerosas pruebas pronósticas (por ejemplo, troponina, péptido natriurético cerebral, ecocardiograma, lactato). Una función potencial de la RNL podría ser una señal de alerta temprana de que el paciente es de alto riesgo, porque la RNL generalmente se obtendrá con el panel de laboratorio inicial (por lo tanto, está disponible de inmediato en todos los pacientes).
el pronóstico de pancreatitis aguda
La NLR es bastante buena para predecir pancreatitis grave (área bajo la curva ROC de ~0,75) y mortalidad (área bajo la curva ROC de ~0,8).16-20 NLR supera a la proteína C reactiva, una prueba que ocasionalmente se recomienda para el pronóstico en pancreatitis.20,21 La tabla siguiente muestra una guía aproximada para la interpretación de la RNL en el contexto de la pancreatitis aguda.
La estratificación de riesgo en pancreatitis no debe centrarse ampliamente en la NLR (otros factores como la función de los órganos son mucho más importantes). Sin embargo, si existe el deseo de realizar una prueba de laboratorio pronóstica como criterio de desempate para ayudar a guiar la disposición, la NLR puede proporcionar cierta información.
el pronóstico de shock séptico
Esto es un poco complicado. Antes de entrar en NLR, tómese un momento para considerar la relación entre el cortisol y la mortalidad en shock séptico. Como se muestra arriba, esta relación es un poco de una curva en forma de J:22
- Los niveles bajos de cortisol pueden correlacionarse con un aumento de la mortalidad, esto puede reflejar el agotamiento de las glándulas suprarrenales o la insuficiencia suprarrenal subyacente. La falta de respuesta al cortisol es patológica, dejando al paciente vulnerable al estrés.
- Los niveles intermedios de cortisol parecen correlacionarse con la mejor supervivencia.
- Los niveles más altos de cortisol se correlacionan con la peor supervivencia: estos pacientes están sometidos a un estrés fisiológico extremadamente intenso.
Los datos relativos a la NLR reflejan esta curva en forma de J: 23
Esto enfatiza la importancia de usar la NLR de una manera basada en la evidencia. A priori, uno podría esperar que una RNL baja tenga un pronóstico favorable. Sin embargo, en el contexto del choque séptico, una RNL normal es inadaptada, y esto en realidad conlleva un pronóstico desfavorable. Es interesante especular que los pacientes sépticos con un NLR < 2 tienen una respuesta endógena lenta al estrés y, por lo tanto, podrían beneficiarse del soporte exógeno de esteroides y catecolaminas. Otro factor que impulsa los desenlaces precarios en el grupo de RNL bajo es probablemente la neutropenia relacionada con el cáncer.
Esto implica que, en general, el pronóstico debe combinar tanto la RNL como el grado de inestabilidad hemodinámica del paciente. Como se sugiere a continuación, un NLR bajo puede ser tranquilizador solo en un paciente hemodinámicamente estable:
ejemplos: trayectoria
trayectoria de bacteriemia
Terradas 2012 evaluó las tendencias de RNL entre los pacientes con bacteriemia (figura a continuación).24 Entre los sobrevivientes, la NLR disminuyó en unos pocos días. Alternativamente, los no sobrevivientes tenían valores persistentemente elevados de RNL. Esto sugiere que la elevación persistente de NLR durante varios días es un signo de mal pronóstico, lo que plantea una cuestión de fracaso del tratamiento:
trayectoria de hemorragia intracraneal
Wang en 2018 se notificaron tendencias de RNL entre pacientes con hemorragia intracraneal espontánea (figura a continuación).25 Pacientes que no sobrevivieron experimentaron un aumento de la RNL durante 24-48 horas, mientras que los sobrevivientes tuvieron una RNL estable. Al inicio, todos los pacientes tenían una RNL bastante baja, lo que sugiere que la hemorragia intracraneal no necesariamente desencadena una fuerte respuesta al estrés sistémico.
en general: uso de NLR para medir la trayectoria
Esta sección nuevamente enfatiza la importancia de interpretar el NLR dentro del contexto adecuado. Para un paciente con bacteriemia, la NLR inicialmente será alta, pero debería disminuir con la terapia. Alternativamente, en el contexto de la hemorragia intracraneal, la RNL comienza baja y, por lo general, permanece baja en los sobrevivientes. No se puede hacer una declaración universal con respecto a la NLR en todos los estados de la enfermedad; la cinética variará dependiendo de la historia natural de cualquier enfermedad específica.
conclusiones
NLR está lejos de ser una prueba perfecta. Sin embargo, lo que le falta en precisión lo compensa en velocidad y costo. Casi todos los pacientes recibirán un recuento celular diferencial en el momento de la admisión, por lo que el NLR es gratuito y está disponible de inmediato poco después de la admisión (los datos están ahí en la tabla). La mayoría de los pacientes también recibirán recuentos sanguíneos seriados durante el ingreso, lo que permite el seguimiento de la NLR a lo largo del tiempo.
Tiene sentido usar el NLR en lugar del recuento de glóbulos blancos. En todos los estudios que comparan directamente la NLR con el recuento de glóbulos blancos, la NLR ha demostrado ser mucho más precisa. Nuestro uso del recuento de glóbulos blancos como marcador clínico se basa en la inercia: estamos acostumbrados a él y está disponible de inmediato. El pedido automático de un recuento de glóbulos blancos hace que sea casi imposible dejar de adoptar el uso de esta prueba. Dada la disponibilidad de NLR, el uso de NLR para reemplazar el recuento de glóbulos blancos parece una evolución natural.
El objetivo de esta publicación no es alentar a todos a comenzar a tomar decisiones clínicas importantes basadas en la NLR de inmediato. Más bien, se pretende como un estímulo para comenzar a prestar atención a la NLR. Comience a mirar los RNL de sus pacientes y considere cómo esto encaja en sus diagnósticos y pronósticos. Con el tiempo, esto calibrará su juicio clínico sobre cómo la NLR puede encajar en su población de pacientes y contextos clínicos.
- Neutrófilos-a-proporción de linfocitos (NLR) se calcula fácilmente a partir del recuento celular diferencial. Como tal, está disponible de inmediato (de forma gratuita) en el momento de la admisión en todos sus pacientes.
- La NLR es un reflejo del estrés fisiológico, quizás vinculado más directamente a los niveles de cortisol y catecolamina.
- La NLR puede ser una herramienta útil para clasificar a los pacientes que están más enfermos, en comparación con los que están menos enfermos (no es específica de la infección).
- La NLR ha demostrado ser más útil que el recuento de glóbulos blancos (GB) cuando los dos se comparan directamente. En última instancia, la NLR puede ser un reemplazo lógico para el GB. En algunas situaciones, la NLR es competitiva con biomarcadores más caros (por ejemplo, procalcitonina, lactato).
- En contextos clínicos específicos (por ejemplo, pancreatitis, embolia pulmonar), la RNL puede tener un valor pronóstico sorprendentemente bueno.
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