Síndrome de Desmielinización Osmótica como Manifestación Inicial de un Estado Hiperglucémico Hiperosmolar

Resumen

El síndrome de desmielinización osmótica (ODS) es un síndrome desmielinizante potencialmente mortal. La asociación del SDO con el estado hiperglucémico hiperosmolar (HHS) rara vez se ha notificado. El objetivo de este estudio fue presentar y discutir casos previos y los mecanismos fisiopatológicos involucrados en SDO secundario a HHS. Un hombre de 47 años de edad llegó a la sala de emergencias debido a convulsiones tónico-clónicas generalizadas y estado mental alterado. El paciente estaba letárgico y tenía una escala de coma de Glasgow de 11/15, la fuerza muscular era de 4/5 en ambas extremidades inferiores y los reflejos tendinosos profundos disminuyeron. La glucosa fue de 838 mg / dL; los análisis de sodio sérico y gasometría venosa fueron normales. Las cetonas urinarias y plasmáticas fueron negativas. La resonancia magnética cerebral reveló un aumento de la intensidad de la señal en las imágenes FLAIR ponderadas en T2 con difusión restringida en la médula y el puente central. Se inició terapia de apoyo y durante las siguientes 3 semanas el paciente recuperó progresivamente la conciencia y la fuerza muscular y pudo alimentarse por sí mismo. A los 6 meses de seguimiento, el paciente estaba asintomático y la resonancia magnética no mostró daño residual. En conclusión, la asociación de SAO con HHS es extremadamente rara. El mecanismo exacto por el cual el HHS produce SAO aún necesita ser dilucidado, pero estamos a favor de un insulto hipertónico rápido como el mecanismo más plausible.

1. Antecedentes

El síndrome de desmielinización osmótica (ODS) es un síndrome desmielinizante potencialmente mortal, que generalmente ocurre en el contexto de una corrección rápida de la hiponatremia crónica grave . En la actualidad, rara vez se observa, el SDO es un síndrome clínico caracterizado por alteración del estado mental, cuadriparesia, disnea, disartria y disfagia, que se presentan característicamente de cinco a siete días después de la corrección del sodio sérico . Aunque la patogénesis no se comprende claramente, se sabe que la osmolalidad sérica en rápido aumento desplaza el agua fuera de las células como respuesta para corregir el desequilibrio de solutos. Esto da lugar a la contracción de las células gliales que, en consecuencia, puede provocar la interrupción de la barrera hematoencefálica, lo que permite que los mediadores inflamatorios entren en el sistema nervioso central, dañando los oligodendrocitos y la mielina .

A pesar de que clásicamente se ha considerado que el ODS es exclusivamente secundario a una corrección rápida de la hiponatremia, también se ha descrito, aunque raramente, en varias otras situaciones como desnutrición, trasplante de hígado, alcoholismo, hipocalemia, hipofosfatemia, SIDA, toxicidad por litio, hipoglucemia y deficiencia de folato, entre otras . En todos los casos, cada vez hay más pruebas que demuestran que, más que el sodio per se, el factor clave en la patogénesis de las SAO es un cambio rápido en los osmoles séricos. La asociación del SDO con el estado hiperglucémico hiperosmolar (HHS) rara vez se ha notificado con menos de cinco casos en la literatura . Los casos previos han sido en el escenario clínico de hipernatremia concomitante, hiperglucemia/epilepsia crónica y después del tratamiento con HHS. En este sentido, hasta donde sabemos, este es el primer caso de SDO como síndrome de apertura del HHS.

Presentamos el caso de un paciente con HHS que presentó SDO como manifestación inicial de su enfermedad. Se presentará y discutirá una revisión de casos previos y mecanismos fisiopatológicos involucrados en SAO secundarias al HHS.

2. Presentación del caso

Un hombre de 47 años llegó a la sala de emergencias debido a convulsiones tónico-clónicas generalizadas y estado mental alterado. Tenía antecedentes de diabetes tipo 2 no controlada de larga data tratada irregularmente con insulina y metformina (HbA1c 10,1%), sin complicaciones microvasculares o macrovasculares conocidas. No tenía antecedentes de consumo de alcohol y veinticuatro horas antes se refirió a nicturia, poliuria y polidipsia. El día de la admisión, mientras dormía, de repente desarrolló tres episodios consecutivos de convulsiones tónico-clónicas generalizadas junto con pérdida de esfínter urinario y posterior estado postictal.

En el examen físico se encontraba hemodinámicamente estable con presión arterial de 130/80 mmHg, frecuencia cardíaca de 85 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 20 por minuto, temperatura de 36,5°C y saturación de oxígeno en el aire ambiente de 98%. Su índice de masa corporal era de 32,2. Las membranas mucosas estaban notablemente secas. El paciente estaba letárgico y tenía una escala de coma de Glasgow de 11/15, la fuerza muscular era de 4/5 en ambas extremidades inferiores y los reflejos tendinosos profundos disminuyeron. Los nervios craneales estaban normales, la sensibilidad se conservó, y los signos meníngeos y los reflejos primitivos estaban ausentes. Debido al estado del paciente, no se pudo evaluar la función cerebelosa. La glucosa en el dedo no se pudo registrar debido a los altos niveles de glucosa en sangre y el análisis de gases venosos en sangre informó pH 7,36, PCO2 42 mmHg, PO2 32 mmHg, lactato 1,2 mmol/L y bicarbonato 23,7 mEq/L. Las cetonas urinarias y plasmáticas fueron negativas. Se inició la hidratación con solución salina normal intravenosa a 500 ml/h y una infusión de insulina a 0,14 U/kg. La glucosa plasmática fue de 838 mg / dL (46,5 mmol/L), la urea nitrogenada en sangre de 21 mg/dL, la creatinina de 1,1 mg/dL con una tasa de filtración glomerular calculada por MDRD de 71 ml/min, el sodio sérico de 133 mmol/L y el cloro de 89 mmol/L. El calcio, el potasio, el fósforo, el magnesio, la hemoglobina, el recuento de glóbulos blancos y las plaquetas estuvieron todos dentro de los límites normales. La albúmina sérica fue 2.1 g/dL, alkaline phosphatase 192 UI/L, alanine aminotransferase 19 U/L, aspartate aminotransferase 21 U/L, total bilirubin 0.8 mg/dL, and serum osmolality 320 mOsm/kg (Table 1).

La tomografía computarizada de cabeza, el electrocardiograma y la radiografía de tórax fueron normales. Después de 24 horas de tratamiento, el paciente continuó con estado mental alterado y la paraparesia progresó (3/5). La glucosa plasmática se redujo cuidadosamente a una velocidad de 30-40 mg / dL / h y estuvo dentro de 200-300 mg / dL . La osmolalidad sérica descendió a 305 mOsm / Kg (Tabla 1). Veinticuatro horas después de la admisión, se ordenó una resonancia magnética cerebral (RM) que reveló un aumento de la intensidad de la señal en imágenes FLAIR ponderadas en T2 con difusión restringida en la médula y el puente central (Figura 1). Se respetaron los cuerpos mamilares, el tálamo, el tercer ventrículo y ambos hemisferios. La punción lumbar fue normal, el electroencefalograma mostró actividad de ondas inespecíficas y el panel de toxicología urinaria y sérica fue negativo. Durante toda su admisión, se documentó que el sodio sérico estaba dentro del rango normal. Se diagnosticó SDO y se inició terapia de apoyo agresiva. Durante las siguientes 3 semanas, el paciente recuperó progresivamente la conciencia y la fuerza muscular y pudo alimentarse solo. A los 6 meses de seguimiento, el paciente estaba asintomático y la resonancia magnética no mostró daño residual.

(a)

(b)

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Figura 1.

RM con mayor intensidad de señal en T2 FLAIR imágenes en la médula oblongada y central pons (flechas).

3. Discusión

Este caso ilustra, hasta donde sabemos, el primer caso reportado de SDO como manifestación inicial de HHS. La desmielinización osmótica fue descrita por primera vez por Adams et al. en 1959 en una serie de cuatro casos que presentaron paresia, parálisis pseudobulbar y la pérdida distintiva de mielina en el puente, atribuida al alcoholismo o la desnutrición . No fue hasta mediados de la década de 1970 que comenzaron a medirse las pruebas de electrolitos de rutina, que se hizo el vínculo entre la hiponatremia crónica y su rápida corrección. Desde entonces, no es infrecuente que muchos médicos asocien la corrección rápida de la hiponatremia como la única causa de SDO. Sin embargo, ahora es bien sabido que una variedad de otras condiciones médicas (donde no se ha identificado un cambio osmótico) como alcoholismo, desnutrición, cirrosis, trasplante de hígado, hipopotasemia, hipofosfatemia e hipomagnesemia, SIDA, deficiencia de folato, polidipsia psicógena, potomanía de cerveza, síndrome de reabastecimiento, síndrome de desequilibrio de diálisis, hiperémesis gravídica, sepsis, malignidad, toxicidad por litio, uso prolongado de diuréticos e hipoglucemia también se han asociado con ODS .

La asociación de SAO secundaria a HHS ha sido raramente reportada. Véase el cuadro 2. En 1989, McComb et al. se informó del primer caso de un SAO relacionado con un HHS. Desde el ingreso, el paciente presentó hipernatremia (169 mEq/L) y, a pesar del tratamiento rápido y agresivo, el sodio sérico continuó aumentando (188 mEq/L). Después de tres semanas, el paciente murió y el diagnóstico de SDO se basó en los hallazgos de la autopsia . En 2008, O’Malley et al. se reportó un caso de una mujer de 49 años sin antecedentes de diabetes tipo 2 que presentó glucosa de 1910 mg / dL. El paciente tuvo una caída rápida de más de 900 mg/dL en menos de 6 horas y el sodio sérico al mismo tiempo pasó de 134 mmol/L a 159 mmol/L. Posteriormente, el paciente desarrolló neumonía, sepsis y fallo multiorgánico y 9 días después del ingreso presentó cuadriparesia flácida, parálisis pseudobulbar, disartria y dificultad para tragar. Una resonancia magnética confirmó el diagnóstico y el paciente fue dado de alta del hospital 90 días después del ingreso con una recuperación casi completa . Más tarde, Burns et al. se describió el caso de un varón de 93 años que tenía una glucosa inicial de 524 mg / dL y una osmolalidad sérica de 317 mOsm / kg. El examen neurológico y el sodio sérico fueron normales. La hiperglucemia y la osmolalidad se corrigieron a las 24 horas y 2 días después de la presentación desarrolló ataxia marcada de la marcha y disartria leve. La resonancia magnética confirmó el diagnóstico de SDO y en el seguimiento de 1 mes mostró una marcada mejoría en la inestabilidad de su marcha . Más recientemente, Mao et al. reportó el caso de un hombre de 55 años que tenía antecedentes de convulsiones focales múltiples 3 semanas antes de la hospitalización. Al ingreso presentaba convulsiones focales continuas, fiebre, hemiplejía del lado derecho y ausencia de reflejos tendinosos. La glucosa fue de 685 mg / dL y la osmolalidad sérica de 318 mOsm / L. El sodio sérico estuvo dentro del rango normal y, 8 horas después del tratamiento con HHS, las convulsiones cesaron. Dos días después, el paciente recuperó la conciencia, mejoró la fuerza muscular y fue dado de alta sin manifestaciones neurológicas . Finalmente, en 2013, Guerrero et al. se describió el caso de un hombre de 23 años que desarrolló SAO días después del tratamiento del HHS. Sorprendentemente, en el manuscrito no se mencionaron valores de sodio, osmolalidad sérica ni resultados . Como se describió anteriormente, en cuatro de los casos anteriores la SDO ocurrió después del tratamiento y corrección del HHS y, en el otro, el paciente tuvo casi un mes con convulsiones antes de desarrollar el HHS. En nuestro caso, los síntomas característicos relacionados con la SDO, confirmados por imágenes de resonancia magnética típicas, fueron la manifestación inicial de un HHS que probablemente se desarrolló de forma aguda. Alterative diagnoses were ruled out, serum sodium levels were documented to be within normal range during all hospitalization, and, after the HHS resolved and supportive therapy was initiated, neurological symptoms progressively disappeared.