DISEÑO Y MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN
Elegibilidad
Un total de 440 voluntarios respondieron a anuncios locales. Los participantes eran elegibles para ser examinados si cumplían los siguientes criterios: de 25 a 70 años de edad, capaces y dispuestos a participar en un programa dietético y de ejercicio (7), y sin antecedentes personales de diabetes o cualquier afección médica importante, enfermedad psiquiátrica o dependencia de drogas o alcohol. Los warfarina o esteroides orales fueron excluidos, pero los otros medicamentos se incluyeron si habían sido tratados para >6 meses y era poco probable que altere el medicamento durante el periodo de intervención. Los exámenes de detección incluyeron la medición de glucosa en ayunas, insulina y triglicéridos. Aquellos con glucosa en ayunas < 6,1 mmol / l y poca sensibilidad a la insulina (n=140) según nuestra ecuación de predicción publicada (8) eran elegibles para una pinza de insulina euglicémica. Aquellos con un índice de sensibilidad a la insulina ≤4.Se invitó a 2 G · mU−1 · l−1 (G=glucosa infundida en mg · kg−1 · min−1) a participar en el estudio de intervención. Este punto de corte representaba el centílo 25 más bajo de una población magra (IMC <27 kg/m2). Setenta y nueve hombres y mujeres caucásicos fueron elegibles y dieron su consentimiento informado para el estudio, que fue aprobado por el Comité de Ética de Otago. Detección y reclutamiento ocurrió entre febrero de 1999 y agosto de 2000. Los participantes fueron aleatorizados a los tres grupos en bloques de nueve (para que la entrada al estudio pudiera escalonarse) después de la estratificación por sexo y grado de sensibilidad a la insulina.
Intervención dietética
El programa dietético modesto estaba destinado a reflejar los consejos dietéticos actuales, y la dieta intensiva tenía como objetivo lograr una ingesta aún menor de grasas totales y saturadas, un menor colesterol dietético y una mayor ingesta de fibra. El modesto programa tenía como objetivo lograr una dieta en la que <el 32% de la energía total provenía de grasas, 1 el 11% de grasas saturadas, el 14% de grasas monoinsaturadas, el 7% de grasas poliinsaturadas, el 50% de carbohidratos y el 18% de proteínas. Los objetivos de colesterol fueron < 200 mg por día y fibra dietética > 25 g por día. La dieta intensiva tenía como objetivo < el 26% de la energía total de las grasas, <el 6% de las grasas saturadas, el 13% de las grasas monoinsaturadas, el 7% de las grasas poliinsaturadas, el 55% de los carbohidratos y el 18% de las proteínas. Los objetivos de colesterol fueron <140 mg/día y fibra dietética >35 g/día. Además de estos objetivos de macronutrientes, se especificaron alimentos ricos en nutrientes que se cree que mejoran la sensibilidad a la insulina para cada dieta (9); los grupos modestos e intensivos debían consumir tres o siete de estos alimentos al día, respectivamente. Los alimentos del estudio incluyeron alimentos de bajo índice glucémico, pescado, nueces, semillas, granos, pasta, arroz, frutas, verduras, legumbres y productos lácteos bajos en grasa. Las dietas se prescribieron individualmente y se basaron en la ingesta habitual de cada participante o en un nivel de energía diseñado para llevar a una reducción de peso gradual y sostenida. El cumplimiento se evaluó mediante un registro de dieta de 4 días al inicio, 2 meses y 4 meses y una hoja de registro diario, donde se registraron el tipo y la cantidad de alimentos recomendados. Los registros de dieta se analizaron con Diet Cruncher para Macintosh (Versión 1.1.0; Marshall-Seeley, Dunedin, Nueva Zelanda), que utilizó datos de composición de alimentos del Instituto de Investigación de Cultivos y Alimentos de Nueva Zelanda (10). No se hicieron modificaciones en la base de datos. Los alimentos que no estaban en la base de datos se codificaron para que se hicieran las mismas sustituciones en todo momento, y se pidió a los participantes que proporcionaran recetas para que se ingresaran y analizaran los ingredientes individuales en la cantidad adecuada. Algunos alimentos se suministraron de forma gratuita (cereales, untado bajo en grasa y aceite de canola), y se proporcionó toda la información dietética, incluidas listas de alimentos adecuados, muestras de planes de alimentación, alimentos que se deben evitar, consejos para cocinar y preparar y recetas.
Intervención con ejercicio
Al inicio, la evaluación de la participación reciente en actividad física se basó en el cuestionario validado Life in New Zealand (11). El programa de ejercicios diseñado individualmente se planificó para incorporar 30 min de actividad 5 días/semana (a diferentes intensidades, dependiendo del grupo) y tuvo en cuenta las actividades preferidas. Un consultor de ejercicios se ejercitó con cada participante en una situación individual o de grupo al menos una vez por semana para asegurarse de que se eligieran las actividades apropiadas y de que se mejorara la motivación y el cumplimiento. El programa de intervención con ejercicio modesto se basó en las recomendaciones actuales de promoción de la salud para la actividad, que no especifican objetivos de frecuencia cardíaca (2). El programa de intervención de ejercicio intenso tenía como objetivo cumplir con las pautas de 1990 de la American College of Sports Medicine para desarrollar y mantener la aptitud cardiorrespiratoria y muscular (12). Se animó a los participantes a entrenar cinco veces por semana durante al menos 20 minutos por sesión a una intensidad del 80-90% de la frecuencia cardíaca máxima prevista por la edad. Se proporcionó una membresía de gimnasio a los participantes en el programa intensivo para alentar la participación en actividades vigorosas y la participación en el entrenamiento de resistencia al menos dos veces por semana. El tipo y la duración de la actividad física fueron registrados por los participantes de ambos grupos de intervención en una hoja diaria (recogida semanalmente). Se pidió al grupo de control que continuara con su dieta y ejercicio habituales durante el período experimental de 4 meses.
Visitas clínicas
En el momento del estudio de clamp de insulina euglicémica, se tomaron muestras de sangre en ayunas para mediciones de lípidos, y se repitieron las mediciones de antropometría y presión arterial. Los participantes fueron aleatorizados a uno de los tres grupos, y en 1 semana, se les realizó una absorciometría de rayos X de energía dual (DXA) y una prueba de ejercicio. Todas estas medidas constituían datos de referencia. La intervención se inició tan pronto como se recogieron todas las medidas de referencia. Los participantes de los grupos de intervención fueron vistos por los investigadores semanalmente para una medición de peso y una breve evaluación dietética y de ejercicio. Si los participantes no asistían, se les contactaba por teléfono, se discutía su progreso y se hacía otra cita. En cada intervalo mensual, los participantes de los grupos de intervención tuvieron las siguientes mediciones: peso, cintura y cadera, presión arterial, una prueba de glucosa en sangre en ayunas, un perfil de insulina y lípidos y una prueba de caminata de 1 milla. No se estableció contacto con el grupo de control hasta el final del período de 4 meses, cuando se repitieron las medidas basales en todos los participantes.
Metodología para la medición de resultados
El procedimiento para medir la circunferencia de cintura y cadera, presión arterial, insulina en ayunas, glucosa y lípidos ha sido descrito previamente (8). El peso se midió utilizando el mismo juego de básculas electrónicas calibradas, y todos los participantes se pesaron sin zapatos ni ropa pesada. El último 50% de los participantes reclutados se sometió a una prueba de tolerancia a la glucosa oral (OGTT), que implicó la ingestión de una solución que contenía 75 g de dextrosa después de un ayuno nocturno de 10 horas, seguido de una extracción de glucosa en sangre venosa a los 120 minutos (13). La composición corporal se midió mediante DXA, que es una prueba sensible para cuantificar los cambios en la masa magra y grasa in vivo (14) y evaluar la distribución regional de la grasa (15). Se obtuvieron escaneos corporales totales en el mismo escáner Lunar DPXL (Lunar, Madison, WI) al inicio y al final del estudio en todos los participantes que pesaban <120 kg, utilizando el posicionamiento del paciente y las velocidades de escaneo recomendadas por el fabricante. Todos los escaneos se analizaron con el paquete de software l. 35 (Lunar). Los coeficientes de variación fueron de 2,6% para la masa grasa, 2,5% para el porcentaje total de grasa corporal, < 3% para las medidas regionales de grasa y 0,88% para la masa magra (15).
La sensibilidad a la insulina se midió utilizando la pinza de insulina euglicémica, infundiendo insulina (Actrapid) a 40 mU · m–2 · min–1 y manteniendo los niveles de glucosa en sangre lo más cerca posible de 4,5 mmol/l (8). El grado en que el tejido adiposo contribuye a la eliminación de glucosa es controvertido; por lo tanto, hemos expresado la glucosa infundida (G) para el peso corporal total (Gbw) y la glucosa infundida para la masa libre de grasa (Gffm) calculada a partir de la DXA (Gffm=Gbw · peso-1 · masa corporal magra–1) en mg · kg–1 · min–1. El Gbw y el Gffm se notifican solos y se dividen por el nivel medio de insulina (i) durante los 60 minutos finales de la prueba (Gbw/i y Gffm/i), en G · mU–1 · l–1. Una prueba de Vo2máx * se consideró inapropiada en adultos con sobrepeso sedentario; por lo tanto, se estimó la aptitud aeróbica utilizando una prueba de caminata submáxima en una cinta de correr motorizada (Quinton Serie 90 Q65; Quinton Instrument, Seattle, WA) basada en un protocolo Bruce modificado (16). La prueba finalizó cuando se alcanzó la frecuencia cardíaca objetivo (75% del máximo previsto por edad) o no se pudo continuar con el ejercicio. Se excluyeron los que tomaban bloqueadores β. La ventilación por minuto( VE), el consumo de oxígeno (Vo2) y la producción de dióxido de carbono (VCO2) se midieron mediante espirometría abierta/calorimetría indirecta (Sensormedics Metabolic Cart 2900Z BXB; Sensormedics, Anaheim, CA). El analizador de gases se calibró antes de cada prueba con mezclas estándar. La frecuencia cardíaca media y el Vo2 se calcularon para el último minuto de cada etapa de 3 minutos. Se incluyó una etapa si el sujeto completaba > 2 min. Si la frecuencia cardíaca era < 100 lpm, en el Vo2máx estimado solo se utilizaron las etapas en las que la frecuencia cardíaca aumentó al menos 5 lpm en comparación con la etapa anterior. La frecuencia cardíaca se trazó en función del Vo2, y el Vo2máx predicho se determinó mediante extrapolación a la frecuencia cardíaca máxima estimada. Las pruebas de esfuerzo se excluyeron de este análisis si se habían completado menos de tres etapas o cuando la recolección de gases era incompleta.
Métodos estadísticos
Los cálculos del tamaño de la muestra se basaron en una estimación de la DE del índice de sensibilidad a la insulina transformada logarítmica (Gffm / i), que fue de 0,25. Por lo tanto, un tamaño de muestra de 25 en los tres grupos daría un 80% de probabilidad de detectar una mejora del 20% en Gffm/i utilizando el nivel de significancia del 5%. Se utilizó un análisis de regresión con la medida basal como covariable para comparar los grupos de tratamiento con el grupo control. Se utilizó el software estadístico STATA Versión 7.0 (Stata, College Station, Texas). Todos los criterios de valoración principales se evaluaron sin conocimiento de los grupos de tratamiento.