ORLANDO: Después de años de espera, los pacientes con esclerosis múltiple (EM) ahora pueden elegir entre tres agentes orales aprobados. Sin embargo, las opciones de los pacientes mejorarán si primero investigan cuál de los tres fármacos sería el más apropiado para ellos.
Los tres medicamentos orales—fingolimod, teriflunomida y dimetilfumarato—son «definitivamente» adecuados como terapia de primera línea en pacientes seleccionados con diagnóstico reciente de EM, dijo Mariko Kita, MD, en la Quinta Reunión Cooperativa del Consorcio de Centros de EM y el Comité de las Américas para el Tratamiento e Investigación en EM.
Pero los tres medicamentos orales no son intercambiables. Cada uno tiene un mecanismo de acción diferente y su propio perfil de efectos secundarios, enfatizó el Dr. Kita, Directora del Centro de EM Virginia Mason en Seattle y Directora de la Unidad de Ensayos Clínicos de EM en el Instituto de Investigación Benaroya de Virginia Mason.
Pocos neurólogos recetan un agente oral como terapia de primera línea, en parte debido a problemas de costo y reembolso, pero principalmente porque la mayoría de los médicos no creen que los perfiles de seguridad de los agentes orales se comprendan completamente. La mayoría de los profesionales dudan en administrar nuevos medicamentos. La vacilación puede ser comprensible a la luz de las advertencias agregadas a las etiquetas para el natalizumab, considerado el más eficaz de los agentes inyectables, y el fingolimod, el primer agente oral en recibir la aprobación de comercialización, poco después de su introducción.
Sin embargo, se espera que la experiencia del médico con los medicamentos orales crezca rápidamente. Salvo revelaciones de nuevos efectos secundarios, los observadores anticipan que el uso de agentes orales para la EM aumentará en los próximos años, lo que llevará a una disminución correspondiente en la popularidad de las terapias inyectables.
Las terapias orales pueden atraer a Todos los pacientes con EM
La demanda de terapia oral será alta entre todos los tipos de pacientes, predijo el Dr. Kita. Los pacientes recién diagnosticados y las personas con una larga historia de la enfermedad que han probado todas las terapias modificadoras de la enfermedad disponibles con resultados insatisfactorios estarán interesados en los medicamentos orales, dijo. Lo mismo será cierto para los pacientes que no pueden tolerar un agente inyectable de primera línea dado o que experimentan una enfermedad irruptiva mientras lo usan. Del mismo modo, los pacientes que están estables en su terapia inyectable modificadora de la enfermedad actual, pero están cansados de las inyecciones o preocupados por los riesgos a largo plazo de la terapia parenteral, considerarán los medicamentos orales, agregó el Dr. Kita.
La elección de un medicamento oral adecuado requiere un enfoque en los factores específicos del paciente, incluidas las afecciones comórbidas, el estado reproductivo y la forma en que el medicamento oral encajaría en un plan de terapia por etapas a largo plazo, agregó.
Fingolimod
Fingolimod se reserva mejor para pacientes con EM que, por lo demás, están relativamente sanos, dijo el Dr. Kita. Es una opción menos favorable para pacientes con diabetes, fumadores, individuos con función pulmonar reducida y aquellos con un mayor riesgo de infección, incluidas las personas con una puntuación alta en la Escala de Estado de Discapacidad Expandido.
Fingolimod es un agonista de la esfingosina-1-fosfato. Secuestra linfocitos en los ganglios linfáticos para que no puedan participar en la actividad autoinmune. Las pruebas requeridas antes de iniciar la terapia con fingolimod, la necesidad de observación cuidadosa durante la primera dosis y el monitoreo continuo necesario durante la duración del tratamiento hacen de este un medicamento que requiere mucha mano de obra, dijo el Dr. Kita.
Teniendo en cuenta esos factores, continuó, fingolimod es «razonable» para usar como agente de primera línea o como agente de segunda línea en el entorno de intolerancia a la terapia previa o de enfermedad irruptiva durante la terapia.
Expectativas para Terapias de Primera y Segunda Línea
«Advertiría a aquellos que reservan estos agentes orales como de segunda línea que necesitamos pensar en lo que podemos esperar razonablemente de ellos», dijo el Dr. Kita. «Si nos estamos moviendo a ellos como de segunda línea debido a problemas de tolerabilidad con los agentes de primera línea, sí, creo que es lo más razonable. Pero si nos estamos moviendo debido a una enfermedad de avance, nuestra experiencia con estos agentes en casos de fracaso con las terapias de primera línea estándar es muy, muy limitada. Por supuesto, el mecanismo de acción diferente ofrece una opción alternativa razonable, pero la expectativa de que lo oral será mejor que un inyectable fallido aún no se ha demostrado», agregó.
Elegir el Medicamento oral correcto
De los tres agentes de EM orales actualmente disponibles en los EE.UU., el dimetilfumarato tiene el perfil de efectos secundarios más benignos, que consiste principalmente en enrojecimiento a corto plazo y molestias gastrointestinales. El dimetilfumarato podría tener un uso amplio como fármaco de primera línea en pacientes recién diagnosticados y como terapia de segunda línea en pacientes intolerantes a otros fármacos o en pacientes con enfermedad irruptiva.
No está claro si alguno de los agentes orales disponibles es la mejor opción después de la interrupción del natalizumab. En varios estudios, los pacientes que tomaron fingolimod después de suspender el natalizumab tuvieron una alta tasa de recaídas. Aún no existen datos sobre los efectos de los dos agentes más nuevos en estas circunstancias, dijo el Dr. Kita.