Serie de Casos de Ruptura Espontánea de la Vejiga Urinaria

Resumen

Presentamos 2 casos de ruptura espontánea de la vejiga relacionada con obstrucción crónica de la salida y retención urinaria. En ambos casos, se identificó perforación focal dentro de los divertículos. La ruptura de la vejiga en ausencia de trauma es un evento raro y grave con una tasa de mortalidad cercana al 50%. Estas lesiones a menudo se diagnostican erróneamente al principio y nuestro objetivo es proporcionar información sobre la presentación, el manejo y el tratamiento de este evento raro.

© 2014 S. Karger AG, Basel

Introducción

La perforación espontánea de la vejiga urinaria es una afección rara y potencialmente mortal que representa menos del 1% de todas las lesiones de la vejiga . A menudo se diagnostica erróneamente al principio, incluso con la ayuda de imágenes por TAC. Hay varios factores que pueden predisponer a los pacientes a un evento como este, pero lo más común es que incluya un aumento crónico de la presión de la pared vesical y estados inflamatorios crónicos. Creemos que esta es la etiología en estos 2 pacientes.

Reporte de un caso

El primer paciente es un hombre afroamericano de 72 años que llegó a la sala de emergencias por un cambio en el estado mental. Se quejó de un historial de 2 meses de empeoramiento progresivo del dolor abdominal asociado con náuseas y vómitos y exacerbado por la tos. Su historial médico anterior incluía hipertensión, un accidente vascular cerebral previo e hiperlipidemia. No tiene antecedentes quirúrgicos previos. Entre los antihipertensivos, sus medicamentos también incluían oxibutinina. El paciente nunca había visto a un urólogo antes y su médico de atención primaria lo colocó en esto por urgencia y frecuencia después de su accidente cerebrovascular.

En la presentación era afebril, normotenso y taquicárdico leve a una frecuencia cardíaca de 115 bmp. Era peritonítico y se le consultó cirugía general. Sus análisis mostraron un recuento de leucocitos ligeramente elevado de 12,6 × 103/ml, un MOÑO de 108 mg/dl, creatinina de 12,9 mg/dl y lactato de 57 mg/dl. Su creatinina basal era de 0,8 mg / dl. Se colocó un catéter Foley y el análisis de orina fue notable para hematuria microscópica con 93 glóbulos rojos/FHP y 78 glóbulos blancos / FHP.

Una tomografía computarizada sin contraste reveló bucles dilatados de intestino con edema mesentérico y líquido libre en el abdomen y la pelvis. La pared de la vejiga estaba engrosada y la glándula prostática era normal. Fue llevado al quirófano para una laparotomía exploratoria con cirugía general bajo el diagnóstico de trabajo de isquemia mesentérica. En el intraoperatorio, la vejiga estaba oscura y tenía áreas focales de tejido necrótico que cubrían divertículos obvios. Se consultó urología y la cistoscopia reveló obstrucción de la próstata, trabeculaciones severas y divertículos múltiples. La serosa era extremadamente delgada y friable y casi completamente separada de la superficie de la vejiga con una bolsa subserosa llena de líquido turbio y purulento. Después del desbridamiento de la capa serosa, se identificó una perforación de un cuarto de tamaño en la pared posterior de la vejiga (fig. 1). El defecto se cerró de 2 capas y sobre el cual se colocó un colgajo omental. Se comprobó que la reparación era estanca. Se realizó un lavado extenso y se colocó un drenaje JP y un catéter Foley 16F para la máxima descompresión.

En el postoperatorio, el paciente progresó bien y fue destetado de los vasopresores en 24 horas. Curiosamente, sus cultivos intraoperatorios resultaron negativos, pero comenzó a tomar antibióticos antes de que se enviaran los cultivos. Sus análisis se normalizaron; en particular, su creatinina disminuyó a 0,8 mg / dl. Cuando el paciente estaba estable y era capaz de proporcionar más antecedentes, descubrimos que sus síntomas basales del tracto urinario inferior incluían urgencia, frecuencia, incontinencia de urgencia intermitente, flujo débil y nicturia 3-4 veces por noche. Su médico de atención primaria le había dado oxibutinina después de su accidente cerebrovascular por la urgencia y frecuencia. Fue dado de alta el día 11 postoperatorio a un centro de enfermería especializada con el catéter Foley en su lugar. Un cistograma obtenido 2 semanas después del alta fue negativo para una fuga.

El segundo caso es de un varón de 65 años que presentó 3 semanas de empeoramiento del dolor abdominal, letargo, náuseas y vómitos, disminución de la ingesta oral y 1 semana de disminución de la producción de orina. Su historial médico anterior incluyó hipertensión, hiperlipidemia, diabetes mellitus e hiperplasia benigna de próstata vista por última vez por un urólogo 6 meses antes, momento en el que se le administró Silodosina para sus síntomas del tracto urinario inferior. Sin embargo, no había hecho un seguimiento para la reevaluación. En el examen, estaba afebril, pero taquicárdico e hipotenso. Tenía una sensibilidad suprapúbica moderada, pero no era peritonítica. Sus análisis mostraron un aumento de leucocitos de 36,9 × 103/ml, un BUN de 68 mg/dl y creatinina de 7,3 mg / dl. Su creatinina basal era de 1,0 mg/dl 6 meses antes. Una tomografía obtenida reveló un 5,4 × 4.área flemmonosa de 0 × 5,1 cm superior a la vejiga (fig. 2). Se consultó cirugía general y finalmente se recomendó una consulta de urología. Urología obtuvo una cistografía por TAC que reveló ruptura de vejiga intraperitoneal y fue llevado al quirófano para laparotomía exploratoria y cistorrafía. El retraso desde la presentación hasta el quirófano fue de aproximadamente 36 horas.

En el intraoperatorio, hubo líquido intrapercioneal purulento y múltiples adherencias entre la vejiga y el peritoneo suprayacente. La vejiga era necrótica y cuando se distendía se identificaron múltiples puntos de fuga de divertículos en la pared posterior de la vejiga. La vejiga estaba atravesada en sentido posterior y el tejido necrótico que recubre los divertículos fue arrancar y la vejiga se cierra luego de 2 capas para un cierre hermético. El tejido en general era muy friable y se utilizó un colgajo omental para reforzar la reparación. Se colocó un drenaje JP y un catéter Foley 18F.

Su curso en el hospital a partir de entonces fue complicado y prolongado. Lo llevaron de vuelta al quirófano varias veces para lavarse y reparar de nuevo la vejiga después de que la línea de sutura se rompiera. Su sepsis fue abrumadora y su familia finalmente retiró la atención y murió el día 17 del postoperatorio.

Discusión

En esta serie de casos describimos a 2 pacientes que presentaron un empeoramiento progresivo del dolor abdominal, sepsis e insuficiencia renal aguda y que presentaron perforaciones espontáneas de divertículos vesicales. Sospechamos que la perforación fue el resultado de obstrucción crónica de la salida y sobre distensión que se complicó por una cistitis aguda crónica con inflamación severa dentro de los divertículos. Además, en el primer caso, la oxibutinina puede haber empeorado la retención mientras que sus síntomas obstructivos no se trataron.

Los signos y síntomas de ruptura espontánea de la vejiga pueden ser inespecíficos y, por lo general, engañosos, a menudo retrasando el diagnóstico y el tratamiento. La mayoría de los pacientes presentan un abdomen agudo y se quejan de dolor abdominal inferior, disuria, dificultad para vaciar, hematuria y, a veces, incapacidad para vaciar . Los pacientes también pueden presentar insuficiencia renal aguda y sepsis, al igual que en estos pacientes. Estos pacientes a menudo son diagnosticados erróneamente inicialmente; de acuerdo con Mallick et al. se realizó un diagnóstico inicial preciso de ruptura de la vejiga urinaria en 2 de cada 15 informes de casos entre 1967 y 2007. El diagnóstico correcto generalmente se realiza en el momento del descubrimiento en el quirófano con cirugía general, como sucedió en nuestro primer caso.

Nuestros 2 pacientes tenían evidencia de obstrucción crónica de la salida en forma de trabeculaciones severas de la pared de la vejiga y divertículos múltiples. Creemos que la estasis urinaria crónica y la inflamación en los divertículos, junto con la micción a alta presión, contribuyeron a la ruptura espontánea. Los divertículos vesicales son hernias del urotelio de la vejiga a través de la muscularis propia de la pared y representan un punto importante de debilidad en la vejiga . Son esencialmente salidas no funcionales revestidas con solo una capa delgada de serosa y adventicia y esta debilidad inherente coloca a los pacientes que tienen una obstrucción de salida mal controlada en riesgo de peroración.

Conclusión

La perforación vesical espontánea es una causa rara de abdomen agudo, pero debe mantenerse en el diagnóstico diferencial en un paciente con factores de riesgo de micción disfuncional. Se debe sospechar en un paciente que presenta abdomen agudo, insuficiencia renal aguda, hematuria, retención urinaria, oliguria o anuria en un paciente con factores de riesgo de micción disfuncional. Esperamos que este informe de caso aumente con éxito la conciencia de las rupturas vesicales espontáneas para que puedan detectarse temprano y manejarse adecuadamente para brindar a estos pacientes los mejores resultados posibles.

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