Sociology International Journal

En mayo de 2013, se publicó la quinta versión del Manual Diagnóstico y Estadístico del Trastorno Mental (DSM). Después de cinco años de intensos debates en los que participaron expertos, activistas de derechos humanos, profesionales de psy( psicólogos, psiquiatras y psicoanalistas), profesionales de la salud, finalmente, conocemos las resoluciones finales adoptadas en la reunión de la Asociación Americana de Psiquiatras (APA).El DSM es un manual de la Asociación Americana de Psiquiatría. La característica de Asociación Nacional, sin embargo, no excluye que exista un deseo expreso de que los hallazgos clínicos, por su supuesto carácter científico, tengan un alcance global. Como trataré de sugerir, esta búsqueda universal de la verdad puede interpretarse como parte de un proyecto epistemológico colonizador, ya que no es posible universalizar las concepciones locales de género (que en el contexto estadounidense se extienden a horcajadas de la visión medicalizada y psiquiatrizada de la vida) para una variedad de expresiones de género insertadas en diferentes culturas.

Desde que el DSM comenzó a publicarse en 1952, se editaron cinco reseñas. A lo largo de los años, lo que se observó fue un aumento considerable de las enfermedades diagnosticadas como «trastorno mental». Hay una literatura valiente que discute las motivaciones habladas y tácitas de esta inflación de trastornos psiquiátricos, incluida la creciente influencia de la industria farmacéutica en las decisiones de los miembros de los Grupos de Trabajo (GT) que conforman los Grupos de Trabajo (TF) responsables de la revisión.1-3 Las 948 páginas del DSM-5 están estructuradas de la siguiente manera: prefacio, sección I (información básica sobre el DSM-5), sección II (códigos y criterios de diagnóstico), Sección III (instrumentos de evaluación y modelos emergentes), apéndice. La sección II contiene los «criterios y códigos de diagnóstico» para los 22 tipos de trastornos psiquiátricos (por ejemplo, trastorno bipolar y trastornos relacionados, trastornos depresivos, trastornos de ansiedad, etc.).). Solo tres diagnósticos no llevan en sus títulos la tipificación «trastorno». Son: Disforia de género; Disfunción sexual y espectro de esquizofrenia; y Otros trastornos psicóticos.La investigación que realicé durante 2014 tuvo un corte preciso: los criterios diagnósticos para la Disforia de Género (que en el DSM-IV se denominó Trastorno de Identidad de Género).4 Me concentré en las siguientes partes del DSM-5: Prefacio, Capítulo Disforia de género (sección I) y parte de la sección III (formulación cultural). Las preguntas que me guiaron fueron: ¿cómo es posible transformar una categoría cultural (género) en una categoría de diagnóstico? Para responder a esta pregunta, se hicieron otras preguntas: ¿Quiénes eran los miembros del Grupo de Trabajo (GT) responsables del rediseño del capítulo «Trastorno de Identidad de Género»? ¿Cuáles son los vínculos institucionales de estos miembros? ¿Qué literatura fue citada y consultada en los documentos producidos por el GT? Utilicé el análisis del discurso foucaultiano para leer, sistematizar y analizar textos.

Al inicio de la investigación, rastreé las referencias que guiaron la producción de los artículos utilizados por el GT «Disforia de Género» y organicé una pequeña tabla con los datos:

1. El idioma en el que se escribió originalmente el artículo
2. Afiliación institucional del autor
3. Año de publicación
4. Posición que aboga por mantener la categoría de género como trastorno psiquiátrico
5. Nombres como expresiones de género (disforia de género, trastorno de identidad de género, incongruencia de género, etc.).

Para encuestar artículos producidos sobre el DSM-5, utilicé como descriptores los términos «trastorno de identidad de género», «disforia de género», «patologización», «transexualismo», «transexualidad», «transgénero». Mi período de tiempo fue de 2008 a mayo de 2013, un período que incluye el comienzo de la revisión hasta la fecha de lanzamiento de la nueva versión. La metodología de análisis fue el análisis del discurso y la técnica, el análisis documental. Utilicé las bases de datos de la Universidad de la Ciudad de Nueva York (CUNY). Después de leer y analizar cientos de artículos, llegué a un núcleo de cuatro artículos considerados puntos de referencia por el Grupo de Trabajo debido a las recomendaciones que hacen a la nueva versión de DSM-5.

Son:

1. Los criterios diagnósticos del DSM para el trastorno de identidad de género en adolescentes y adultos.5
2. Diagnósticos Queer: Paralelos y contrastes en la historia de la homosexualidad, varianza de género y Manual Diagnóstico y Estadístico.6
3. Del trastorno mental al hipogonodismo iatrogénico: Dilemas en la conceptualización de variantes de identidad de género como afecciones psiquiátricas.7
4. Los criterios de diagnóstico del DSM para el trastorno de identidad de género en niños.8

Para este trabajo, sin embargo, prioricé como corpus de análisis:

1. DSM-5 (las partes relacionadas con la disforia de género)
2. Nota que resume el Informe de Evidencia para el Azar (MOEC)

El artículo, citado en el MOEC, opiniones sobre el diagnóstico de Trastorno de Identidad de Género del DSM: Resultados de una encuesta internacional administrada a organizaciones que se preocupan por el bienestar de las personas transgénero (RS Vance et all). Todos los grupos de trabajo que sugirieron cambios en el capítulo de salas de redacción del DSM-IV-R que estaban a cargo de revisar, tuvieron que publicar un informe (MOEC) donde presentaron y justificaron los cambios en las categorías de diagnóstico.

El MOEC (2013) presentó los cambios ocurridos en el capítulo Disforia de Género y los justificó. La primera fue cambiar el nombre de la angustia psicológica de «Trastorno de Identidad de Género» a «Disforia de Género», una discusión que haré más adelante. El diagnóstico se estructura en etapas de la vida: infancia, adolescencia y edad adulta. Dependiendo de la etapa de la vida, los criterios cambian. La infancia tendrá indicadores diferentes de los presentados para adolescentes y adultos. Entre los criterios para diagnosticar que un niño tiene disforia de género, es necesario señalar, de acuerdo con el DSM-5, un deseo de pertenecer al otro género; una fuerte preferencia por el travestismo; una fuerte preferencia por jugar con parejas de otro género. En cuanto a los adolescentes y adultos, algunos de los criterios son: fuerte deseo de pertenecer al otro género (o algún otro género alternativo diferente del designado) fuerte deseo de las características sexuales primarias y / o secundarias del otro género; fuerte convicción de tener los sentimientos y reacciones típicos del otro género (DSM-5, 452-51) (Tabla 1).

Esta misma proporción se mantiene en la composición del grupo de consultores del GT Trastornos de Identidad Sexual y de Género. De los 39 consultores, 32 son de América del Norte (EE.UU.=27, Canadá=06); 06 de Europa (Países Bajos=03, Inglaterra=02, España=01) y Australia=01.Estos datos de nacionalidades de los miembros del GT son importantes para verificar el alcance de una propuesta, que pretende ser global, para los supuestos trastornos mentales vinculados al género. Por lo tanto, dos datos son importantes para enmarcar la estructura política de los cambios: la hegemonía de Estados Unidos y el inglés como idioma oficial de todo el proceso de revisión.

Revisión del contexto del DSM-5

Entre la tercera (1980) y la quinta edición (2013), se observó el crecimiento de la organización política de los colectivos, que tenía como objetivo proteger los intereses de las personas trans en Estados Unidos. Este crecimiento también se produjo en

varios otros países y fue acompañado por una creciente diferenciación de la agenda de lucha de la población gay y lesbiana. Los activistas trans comenzaron a exigir políticas públicas, legislación protectora en el mercado laboral, el derecho a la identidad de género legal, la criminalización de la violencia transfóbica. Un fuerte debate sobre la retirada de las identidades trans del DSM-5 se hizo presente en el contexto estadounidense e internacional. Una parte considerable de los artículos producidos en este período se estructuraron en torno a este tema: ¿deben permanecer las identidades trans en el DSM? Aquellos favorables a la continuidad de la psiquiatrización de las identidades trans tuvieron que estructurar nuevos argumentos para justificar su mantenimiento en el Manual. Ya existía el precedente histórico de la retirada de la homosexualidad del DSM. ¿Por qué el género continuaría como categoría de diagnóstico en psiquiatría? Activistas trans, de derechos humanos e investigadores participaron en una movilización internacional sobre la retirada de las expresiones de género trans e intersex, conocida como Stop Trans Patologiza9

El escenario para la atención integral de la salud de la población estadounidense en general y trans en particular ocurre en el marco de la relación con el mercado de seguros de salud. Para que el plan de salud realice el pago al profesional de la salud, se requiere un código para informar la enfermedad, sin él, no hay pago ni reembolso. Este fue uno de los argumentos más fuertes para justificar el mantenimiento de las identidades trans en el DSM-5.6,10

Sin embargo, en los Estados Unidos, los problemas de salud específicos de la población trans están mal cubiertos por el seguro de salud. Son raros los costos de cobertura de la cirugía de reasignación u hormonas necesarias para producir personajes secundarios en cuerpos socialmente identificados como pertenecientes a un género en particular, como senos en mujeres trans y cabello en la cara de hombres trans. Los planes de salud solo pagan ampliamente las consultas con psiquiatras. En numerosas reuniones con personas trans en Nueva York les pregunté si les gustaría hacer las cirugías de reasignación y/o tomar hormonas. Las respuestas no cambiaron: «Me encantaría, pero es demasiado caro»; «imposible, no tengo dinero»; «Mi plan de salud no cubre este tipo de intervención»; «entre tener una vagina o un apartamento pequeño, prefiero el apartamento.»

La continuidad de la psiquiatrización en este contexto debe interpretarse como una concesión necesaria al mercado, sería la única manera de obtener el escaso tratamiento ofrecido por los planes de salud. A primera vista se puede llegar a la siguiente conclusión: la psicoatrización de las identidades que en el DSM-III y el DSM-IV se apoyó en la comprensión de que la identidad de género se basaba en estructuras dimórficas de cuerpos sexuales. Ahora, en la versión de DSM-5, se ha llegado a reconocer que el género no está condicionado a una estructura biológica particular. Así, se entiende como legítima la existencia de mujeres con pene y hombres con vagina. Pero este enfoque del DSM – 5 con una visión despatológica de las identidades trans es precipitado y engañoso. Aunque ocurrieron cambios importantes, y parecen sugerir que hubo un cambio en la comprensión misma de lo que es el género, una lectura más cuidadosa nos lleva a ver que el concepto de género que estaba presente en las versiones anteriores no cambió sustancialmente. El argumento para mantenerlo de acuerdo con un imperativo categórico del mercado puede interpretarse como una artimaña para:

1. Fortalecer la posición corporativista de los psiquiatras proporcionándoles su papel de marketing (y científico) para formular respuestas a este tipo de «trastorno».
2. La defensa de mantener el género en DSM para asegurar el tratamiento por parte de los planes de salud, puede ser un escudo discursivo para no tener que abogar abiertamente por una concepción de género que sella a las personas trans como mentalmente perturbadas.

La falta de atención de salud pública define los mismos términos en los que ocurrió todo este proceso de discusión. Esta sería la primera gran diferencia con respecto al contexto brasileño, donde el debate sobre la despsiquiatrización, los derechos y la atención a la salud de las identidades trans se articula en la relación entre los movimientos sociales / Sistema Único de Salud (SUS) vinculados al Ministerio de Salud. El Estado es un actor central. Mientras que en los Estados Unidos el neoliberalismo le quita toda responsabilidad al Estado con la salud general del ciudadano, en Brasil, como remanente del estado de bienestar social, es el Estado el que tiene una obligación legal de esta responsabilidad. Entre nosotros, el debate sobre la salud de las personas trans se incluye en este debate más amplio sobre salud / Estado / ciudadanía.

En Brasil entramos en disputa con el Ministerio de Salud, con los grupos de trabajo articulados por el SUS, luchamos por reimpresiones y ampliaciones de ordenanzas, construimos canales de diálogo con los gestores públicos, obstruimos los mismos canales de diálogo al observar las maniobras del gobierno. Finalmente, el escenario en el que el debate y la disputa ocurren en Brasil es completamente diferente. En el contexto de Estados Unidos, la defensa para el mantenimiento fue asegurar el tratamiento de las personas trans por los planes de salud, en Brasil, donde todo el debate tiene lugar en el contexto de los derechos humanos y la garantía de la ciudadanía, siendo que el Estado tiene la responsabilidad primordial de financiar los escasos servicios que existen, entonces, ¿para qué seguir utilizando el DSM como referencia para establecer los parámetros de discusión? Y es aquí donde se establece un interesante «nudo político». Si en el contexto estadounidense la psicoatrización está más cerca de un juego de escenas, una fantasía en la que se asume como necesaria la interpretación de una cosa llamada «disforia de género», y si en la realidad brasileña no sería necesario reproducir este mismo teatro, me pregunto: ¿por qué todavía se usa y le da una legitimidad al DSM que no tiene? Como comentaré más adelante, el DSM es un texto que universaliza los contextos locales, por lo tanto, su modus operandi es como colonizador. Pero el pensamiento colonizador solo tiene sentido si puede interiorizarse como verdad. La aceptación y reproducción de las verdades del DSM es un efecto del pensamiento colonizado. El DSM es un texto que «habla» de un contexto social, político y económico específico.

A veces escuchamos a activistas y / o investigadores desencadenar argumentos para la continuación de la psicoatrización como si estuviéramos informando a la realidad estadounidense y para reforzar, a veces, citan los textos de Judith Butler 11,12 para agregar valor al argumento de que uno debe hacer una negociación estratégica con la psicoatrización de las identidades trans. En el prólogo del libro El Género Desordenado, Butler afirma que:» (…) Si soportar y resistir, con apoyo colectivo, la fuerza de cualquier diagnóstico patológico para acceder al proceso de transición y lograr la transformación buscada y deseada (2011: p. 12)».

Cuando Butler toma el texto del DSM como datos universales y teoriza sobre la situación de las personas trans en todos los países sin limitar los términos de su evaluación, de alguna manera, ayuda a legitimar el texto del DSM y transforma una experiencia particular (la relación neoliberal / salud) como universal. No estoy haciendo aquí ninguna crítica resentida de acuerdo con Nietzsche, 13 a esta teoría, que es tan importante para las reflexiones y luchas por los derechos humanos, u otros activistas estadounidenses, pero tal vez es mi lugar como investigador activista de la cucaracha el que me permite señalar los límites incluso de los análisis que, aunque no rompen con sus fronteras culturales, desean que sean reconocidos, reproducidos, consumidos, citados, adaptados como modelos analíticos válidos en cualquier contexto.

Quizás uno de los pasos para producir un cortocircuito en este deseo totalizador de las explicaciones es negar los análisis que se anuncian como universales. Es necesario realizar lo que propone Pedro Paulo Gomes Pereira14 que hacemos con el pensamiento de Michel Foucault y otros teóricos que insisten en producir interpretaciones de un alcance universalizante cuando, de hecho , hablan de sus provincias, de sus propias realidades. En docenas de artículos leídos para este estudio, escritos por activistas y / o investigadores comprometidos, encontré un terrible silencio sobre los efectos del DSM en contextos fuera de los EE.UU., sin quejas de ningún tipo sobre los límites del DSM y el peligro de que sus declaraciones sean vistas y tratadas como universales. Si en los EE.UU. el Manual se consume como un recurso para satisfacer las necesidades del mercado, en Brasil se acredita como una pieza científica, por lo tanto, incuestionable. Stuart Kirk et al., 1 cite una encuesta entre profesionales de la salud mental de Estados Unidos sobre el DSM-III, la versión conocida por haber dado a este manual las bases de la validación científica, inexistente hasta entonces. Solo la mitad (49%) de los encuestados consideró que el DSM-III sirve a los objetivos de su profesión y el 57% de ellos describió el DSM-III como una herramienta de gestión, no como una herramienta clínica. Estos resultados sugieren que el uso de criterios diagnósticos del DSM-III no satisface las necesidades de los pacientes y terapeutas en la organización del tratamiento, sino las necesidades de la institución en la gestión de los servicios que ofrece.

Buscando un nombre: trastorno de identidad de género? ¿Incongruencia de género? Disforia de género?

Uno de los temas recurrentes a lo largo del proceso de revisión fue la necesidad de cambiar el nombre del diagnóstico, ya que el «trastorno de identidad de género», según el MOEC, producía estigma. Lo que los autores no consideran es que el DSM en su conjunto es en parte productor de estigmas institucionalizados. Es decir, el nombre que se da no cambiará el hecho de que los sufrimientos mentales se califican de antemano como trastornos mentales. La cantidad de nombres creados para nombrar las diversas expresiones de género es considerable. El MOEC presenta una propuesta de identificación sugerida:

Brainsex / body discrepancy syndrome, Harry Benjamin syndrome, gender variant behavior, gender variant identity, free to choice, Symptoms of transsexualism, transsexualism, multiple gender, biologic-psychologial sexual disparity, gender dysphoria, incongruence between sex and gender, gender identity society-dystonic synthesis, disorders related to sex and/or gender variance, variance gender, gender expression deprivation anxiety disorder, atypical gender development, transgender our gender questioning. (MOEC, 903). Lo que esta proliferación puede sugerir no es una preciosidad intelectual, pero presenta diferencias en el significado atribuido a las experiencias de transición, cambio, cambios corporales más o menos intensos relacionados con el género. Las personas a las que se les ha impuesto su género como femenino y la transición al masculino deben ser consideradas como hombres trans, hombres transexuales, FtM, transgénero? Sólo para mantenerme en el campo identificado con una visión no biológica de las identidades. Hay otro campo de nominación, representado por las ciencias psíquicas hegemónicas que utilizan como punto de partida para la construcción de la identificación la presencia de ciertos genitales. En las versiones 3a. y 4a. de DSM la visión bióloga era hegemónica. Así que cuando uno dice «eres una transexual femenina porque naciste con vagina» o «eres un hombre trans con vagina porque la identidad de género no está condicionada por los genitales», uno está citando diferentes concepciones para los géneros.

En Brasil, fuera del marco del debate del DSM, también se observa una feroz disputa en el nombramiento de la experiencia de quienes luchan por el reconocimiento social y legal de una identidad de género diferente de la impuesta. ¿Hombres trans / mujeres trans? Los hombres (trans)/mujeres(trans)? ¿Transexuales masculinos / femeninos? Transgénero? Travestis? ¿Mujeres transgénero? ¿Hombres transexuales?.15-18 La disputa se intensifica cuando dejamos el campo de identificación personal para la definición de nombrar una identidad colectiva. En cada una de las nominaciones mencionadas aquí hay motivaciones y diferentes interpretaciones de la relación entre cuerpo/ identidad de género/subjetividad/ sujeto colectivo.

Al comienzo del capítulo Disforia de género, hay una introducción que indica que en otros contextos culturales también se puede observar la recurrencia de la disforia de género. Hay informes de personas con disforia de género en muchos países y culturas. El equivalente a disforia de género también se ha reportado en personas que viven en culturas con otras categorías de género institucionalizadas además del hombre y la mujer. (DSM-5, 458) En el MOEC se refuerza esta idea.

La DG parece expresarse en muchas culturas, incluidos los países no occidentales. En Samoa, por ejemplo, los fa’fafine constituyen una especie de categoría de «tercer género», que, desde una perspectiva fenomenológica, tienen una sorprendente similitud con la categoría occidental de transexualismo ou GD. (MOEC, 908). El texto considera que «fa’fafine» 19, una experiencia de género que ocurre en Samoa, es un término intercambiable para la disforia de género. Más bien, sostengo que no se puede entender la existencia fafina sin entender el contexto histórico, religioso, social y político en el que consiste. Las subjetividades, incluido el género, se producen en relación con el contexto en el que operan. Pero debemos reconocer que en este punto el DSM es consistente: como un texto que pretende ser científico y que se mueve entre universales, siendo el trastorno mental identificable independiente de las rarezas históricas. Por lo tanto, tendría sentido «leer» la experiencia del fa’afine en línea de continuidad con la disforia de género.

Podríamos seguir la misma línea de «problematización» en relación con la forma en que el texto da al «travestismo», está presente en el Capítulo Trastornos parafílicos que incluía, entre otros, el trastorno voyeurístico, el trastorno exhibicionista, el trastorno, el trastorno pedófilo, el trastorno fetichista de travestismo y el trastorno. Si alguien se complace en vestirse como mujer y después de un tiempo, no se limita a vivir las fantasías en contexto sexual, sino que también usa los accesorios en otros momentos de su vida, puede tener un triple diagnóstico debido a la comorbilidad. Tendría disforia de género, trastorno fetichista y trastorno transvésico. El manual nos lo explica: El trastorno de travestismo se presenta en hombres (rara vez mujeres), adolescentes y adultos heterosexuales (o bisexuales) para los cuales el comportamiento de travestismo (travestismo) produce excitación sexual y causa sufrimiento y / o pérdidas sin poner en discusión su género primario. Ocasionalmente, este trastorno se acompaña de disforia de género. Un individuo con trastorno de travestismo que también tiene disforia de género clínicamente significativa puede recibir el diagnóstico de dos. En muchos casos de disforia de género de inicio tardío en hombres ginecofílicos al nacer, el comportamiento de travestismo con excitación sexual es un precursor. (Disforia de género-DSM-5, 459 p.)

Si para el Manual «travesti» es una práctica vinculada inicialmente a la escena del deseo sexual, en el contexto brasileño la travesti ocupa otro lugar que negocia los sentidos dentro de las existencias trans y al hacerlo establece una disputa dentro de los marcos de las verdades para los géneros. Entonces, antes de insertarnos en discusiones sobre las identidades de género múltiples, hay lenguajes que necesitan ser traducidos en movimientos de traducción que buscan comprender los significados atribuidos por aquellos que están incluidos en el experimento. Se puede intensificar el cuestionamiento de la identificación incluso cuando se utiliza el mismo identificador, pero que se establecen y producen en diferentes contextos sociales e históricos, como la forma en que el significado «transexualidad» toma en países donde las personas son obligadas por el Estado a someterse a una cirugía para adaptarse a la biopolítica local que prohíbe las relaciones amorosas entre personas del mismo sexo como en el documental «homosexuales en Irán.»El distanciamiento debería estar cerca de lo que hizo Durkheim cuando sospechaba de explicaciones psicológicas para el suicidio. Decir que una persona se suicidó no revela muchas de las motivaciones que llevaron a «cometer este acto extremo».20 Es decir, no todos están en crisis existenciales, o sintiéndose vacíos. Hay personas que se quitan la vida para defender a su grupo y lo hacen con extremo orgullo.

La pregunta que se repitió cuando estaba investigando en España fue qué significaba, en el contexto brasileño, la categoría de identidad «travesti», ya que una parte considerable de las mujeres trans brasileñas que trabajan en el comercio sexual de ese país se identifican como travestis. Después de tratar de explicar, la pregunta que se desarrolló fue: ¿pero no sería transexual? para nosotros hay una diferencia entre un travesti y transexual. Y de nuevo traté de ofrecer una explicación del por qué de esta demarcación de identidad que tiene tanto sentido entre nosotros los brasileños y que causa ruidos en otro contexto. En el proceso de despatologización de las homosexuales fue necesario eliminar de esta experiencia el carácter ahistórico. ¿Qué tienen las relaciones sexuales entre el discípulo y el maestro griego en común con la homosexualidad contemporánea? ¿Se puede argumentar que los niños de Zambia que, como parte de los ritos de iniciación de la masculinidad, se tragan el semen de hombres mayores, se insertan en relaciones homosexuales? Tal vez una visión que busca universales podría correr el riesgo de afirmar que en ambos casos se trata de experiencias homosexuales. Sin embargo, el hecho de que tengamos dos cuerpos de igual sexo no es suficiente, ni nos autoriza a definir estas experiencias como relaciones homosexuales.

¿Por qué disforia de género?

El MOEC justificó el cambio de» trastorno de identidad de género «a» disforia de género», de la siguiente manera:

El IDG fue estigmatizante.5 Inicialmente se propuso reemplazarlo con la Incongruencia de Género tem. (Febrero de 2010). Muchos comentarios de otros profesionales y del público en general, incluyeron a «consumidores» de servicios psiquiátricos y comunidades transgénero y sus partidarios. (MOEC: p. 902). En esta cita se materializa el deseo político de construir un consenso sobre el mejor nombramiento. Es como si WG no quisiera correr riesgos. Y aquí el carácter político de este manual se hace más claro. En resumen, opinamos que el cambio de nombre propuesto de IDA a GD 1) resaltará un cambio conceptual en la formulación del diagnóstico (que ampliaremos en la descripción del diagnóstico) y 2) satisfará a los críticos preocupados por el uso estigmatizante del término «trastorno» en el nombre del diagnóstico. El cambio de nombre propuesto a GD ha sido bien recibido durante la segunda ronda de publicaciones públicas, es aceptable para los expertos de WPATH y es consistente con algunos otros términos diagnósticos en el DSM, como Anorexia Nerviosa… (no tiene «trastorno» en el nombre diagnóstico) (… cabe señalar que el término «disforia de género» tiene una larga historia en sexología clínica y, por lo tanto, es bastante familiar para los médicos que se especializan en esta área. (MOEC, 904el término «disforia de género» tiene una larga historia ¿en qué contexto? En Brasil, es completamente desconocido. Activistas, expertos, investigadores, médicos, psiquiatras, operadores de justicia, profesionales de la salud no utilizan esta cita en su vida diaria. Una vez más, nos enfrentamos a un intento de universalizar algo local. Cómo es posible construir un consenso científico usando como argumento de legitimidad el argumento de que:

1. Es un término ampliamente utilizado.
2. El término anterior (inconsistencia) tenía mucha resistencia?

Las cuestiones culturales

En el DSM-IV ya se había identificado la importancia de la cultura como factor a considerar en el momento de hacer el diagnóstico. El capítulo un Esbozo de la Formulación Cultural presentó un marco para evaluar la relación entre todos los problemas de salud mental incluidos en el manual y las características culturales. El 5. la edición prestará más atención a este número. El capítulo Formulación Cultural Consta de tres partes:

1. Esquema de formulación cultural. Se presentan algunas categorías que deben tenerse en cuenta antes de la producción del diagnóstico (por ejemplo, identidad cultural del individuo, conceptualizaciones culturales del sufrimiento, evaluación cultural general).
2. Entrevista de Formulación Cultural que presenta 16 preguntas que, según el Manual, «se pueden utilizar en su totalidad o, algunos componentes se pueden incorporar a la evaluación clínica cuando sea necesario» (DSM-5, 751). Se recomienda tener la entrevista cuando, por ejemplo, hay «dificultad en la evaluación diagnóstica debido a diferencias significativas en el origen cultural, religioso o socioeconómico del clínico y del individuo» (DSM-5, 751).
3. Los conceptos culturales de una primera lectura del capítulo pueden sugerir que hay un avance considerable en el diseño del Grupo de Trabajo encargado de la revisión del DSM-5, ya que la dimensión cultural se ha incorporado con énfasis. Algunas de las preguntas de estas entrevistas son: «¿ hay aspectos de tu origen o identidad que hagan una diferencia para ti ?»(DSM-5, 753) o » ¿Hay aspectos de su origen o identidad que le están causando otras preocupaciones o dificultades?»(DSM-5, 753). También hay una parte de la Entrevista de Formulación Cultural (CEF) dirigida al informante (que puede ser un miembro de la familia, un amigo).

Una segunda lectura abre algunas preguntas:

1. La preocupación por la diversidad cultural puede interpretarse como un dato más que revela el carácter local del texto del DSM-5. Puede parecer contradictorio, pero es una marca de varias ciudades americanas, la diversidad cultural que surge de la inmigración, especialmente en las ciudades donde viven los miembros del Grupo de Trabajo (ver tabla con la lista de los miembros). En una conversación informal con un colega en Nueva York, trabajando como traductor en un hospital en el barrio de Harlem (Manhattan), me dijo que su trabajo es asistir a citas médicas en condición de traductor de inglés-Español-Inglés. Debido a la falta de comunicación entre médicos y pacientes, uno de los resultados frecuentes fueron los errores médicos al interpretar los síntomas del paciente. Esto generó una cantidad considerable de demandas legales de los pacientes causadas por errores médicos. La solución consistía en contratar el trabajo especializado de traductores.
2. Sugeriría una escena. Una mujer vive en Manhattan y va a una consulta con un psiquiatra neoyorquino. Nació en Samoa. Cuando una mujer comienza a hablar, su voz profunda, sus manos grandes, ciertamente producen una duda sobre la identidad de género de la mujer que está ante él. En su comunidad se respeta su identidad de género. Cuando muestre su identificación, el psiquiatra ya no tendrá dudas: se enfrenta a a … disfórico de género. Pero ella está allí porque quiere ayuda para superar el sufrimiento que no está relacionado con su género

Mi pregunta es: ¿Tendría este psiquiatra condiciones culturales para tratarla y ayudarla sin hacer ningún comentario sobre las experiencias de género de su posible paciente futuro? Lo que estoy tratando de sugerir es una inversión. Como el DSM es una imagen (quizás borrosa, desenfocada) de la sociedad estadounidense, diría que la visión del psiquiatra no resistirá especular sobre temas de la experiencia de género de la mujer y hacer sinapsis entre el sufrimiento que la trajo allí. Posiblemente, tendrá un diagnóstico de disforia de género, combinada con otros «trastornos mentales». La visión del especialista está construida para patologizar las experiencias que no caen dentro de lo que se considera culturalmente aceptable para los géneros. Lo que inicialmente parecía ser un movimiento de psiquiatra a paciente, pronto se mostrará que el camino sucederá al revés? ¿Será el paciente el que tendrá que someterse a la categoría de conocimiento y reconocimiento del mundo del psiquiatra? En su contexto cultural, ciertamente no viviría este tipo de violencia epistemológica.

1. La preocupación por la dimensión de la diversidad cultural evitaría la crítica de que el DSM – 5 sería un texto que no tiene en cuenta que los nombres de los síntomas cambian de un contexto a otro. En los «Conceptos Culturales del Sufrimiento» se afirma: El lenguaje cultural de los sufrimientos son formas de expresar el sufrimiento que pueden no involucrar síntomas o síndromes específicos, sino que proporcionan formas colectivas y compartidas de tratar de hablar sobre preocupaciones personales o sociales. Por ejemplo, hablar de «nervios «o» depresión «puede referirse a formas de sufrimiento muy variadas sin caer en un conjunto distinto de síntomas, síndromes o trastornos (…) La formulación actual reconoce que todas las formas de sufrimiento presente se configuran localmente, incluidos los trastornos del DSM. (DSM-5, 758).

No me opondría a esta cita, pero ¿cómo articular las particularidades culturales con los deseos expresados en el DSM-5 de la universalidad obtenida a través de la evidencia y la objetividad? Todo el «lenguaje cultural del sufrimiento» no es social? Cómo traducir el lenguaje del sufrimiento de los demás? ¿Quién estará en el otro lado escuchando, decodificando las quejas y los síntomas del paciente? ¿Cuál es la formación de los psiquiatras en antropología, sociología, historia y otras humanidades para ayudarles a transformar la escena de la consulta en un momento de «traducción cultural» ?13 Si nos movemos en el contexto de la diversidad cultural, negociando conceptos de sufrimiento, el primer paso sería establecer una relación simétrica de escucha. ¿Cuántos científicos sociales formaron el Grupo de trabajo? «Disforia De Género»? Ninguno. ¿Cuántas personas de trans? Ninguno. ¿Cuáles son las nacionalidades de los miembros del Grupo de trabajo? Solo cinco países (Estados Unidos, Canadá, Holanda, Reino Unido) que creen agotar las posibles explicaciones para el «disfórico de género» y el «disfórico no de género».

Los discursos universalistas tienen en común la producción de otro, empezando por el vaciado de la diversidad. Edward Said, de 21 años, comentó lo siguiente sobre el ensayo titulado «El Mundo Árabe», 1972, del psiquiatra Harold W. Glidden y publicado en el American Journal of Psychiatry. Así, en cuatro páginas de columnas dobles, para el retrato psicológico de más de 100 millones de personas, que abarca un período de 1300 años, Glidden cita exactamente cuatro fuentes de sus ideas (…). El artículo en sí pretende revelar «el funcionamiento interno del comportamiento árabe», que desde nuestro punto de vista es «aberrante», pero para los árabes es «normal». Después de este auspicioso comienzo, se nos dice que los árabes enfatizan el cumplimiento; Los árabes viven en una cultura vergonzosa cuyo «sistema de prestigio» implica la capacidad de atraer seguidores y clientes (a un lado, se nos dice que «la sociedad árabe se basa y siempre se ha basado en un sistema de relaciones cliente-patrón»); los árabes solo funcionan en situaciones de conflicto … (2015: p. 85). Podemos tomar prestado el mismo susto que Said tuvo cuando se concluye que en 10 páginas, 12 investigadores distribuidos en 5 países, utilizando solo el inglés como idioma, pueden lograr una gran descripción de la diversidad y los significados para los géneros. Tal vez se pueda argumentar en contra que no se dedicaron al género, sino a una especie de expresión de género. Este es otro escollo que los feminismos tienen que desmontar: identificar el disfórico de género, DSM está utilizando como parámetros de medición que lo que se considera socialmente aceptable para niños y niñas, lo fue en DSM-III, continuó en el DSM-IV, y se consolidó en el DSM-5. ¿Cómo identificar a un niño con disforia de género?

La respuesta obvia que podría dirigirse a mi consideración sobre la falta de pluralidad en el DSM (de nacionalidades, idiomas, identidades, costumbres) es que no tiene razón de ser porque es un manual de una asociación profesional nacional. Pero este argumento desaparece si nos preguntamos si el alcance de las declaraciones que allí figuran es exclusivamente válido para el contexto de los Estados Unidos. En este momento, puede afirmarse otra certeza: no, es válida a través de las fronteras nacionales porque es susceptible de verificación. Si se asumió que la escucha del otro y la diversidad cultural era importante para la construcción de todas las categorías de diagnóstico (principalmente en cuestiones de género), ¿por qué en la literatura citada en el MOEC, un total de 125 obras citadas (entre artículos y libros) solo 4 se refieren a la diversidad cultural del género? El Grupo de Trabajo podría haber demostrado que escuchar es un dato importante, comenzando por escuchar a los propios activistas trans y teóricos de su propia sociedad estadounidense. El único trabajo citado escrito por una persona trans es citado Gender Outlaw: On Men and the rest of us, Kate Bornstein.

Quizás a lo largo del proceso de construcción del capítulo Disforia de Género, el GT ha mantenido reuniones con activistas / teóricos trans locales o internacionales, pero que simplemente desaparecieron en el resultado final. La construcción del marco y las contribuciones teóricas del GT fueron fundamentalmente endógamas: de 125 trabajos, 59 son solo 4 científicos (los mismos que tenían sus artículos considerados como las recomendaciones más importantes para la reforma).5-22 Estos nombres también conforman el GT, pero hay otros datos que revelan la imposibilidad de considerar la diversidad de análisis o de perspectivas: 25 trabajos citados son de un solo autor, el Presidente del GT, KL Zucker. Este silenciamiento total revela una profunda violencia epistemológica. El Otro no tiene nada importante que merezca ser tomado en consideración. En un acto de poder, el GT silencia las voces y asigna a un grupo de cuatro investigadores la tarea de pensar en el mundo de las relaciones de género.23

En última instancia, es una visión única, psicquiatrizadora y patologizadora que continuó hegomonizando el Manual. Deduzco que la parte que se refiere a la cultura, es el deseo de ser «políticamente correcto», un ejercicio retórico que tiene como objetivo producir espejismos sobre el carácter controlador de los cuerpos y los deseos en el contexto estadounidense y la colonización hacia otras culturas. Al señalar el carácter controlador del DSM – 5 en el contexto estadounidense, me sumo a los otros activistas teóricos y nativos que siguen la misma línea. Sin embargo, hay un profundo silencio sobre la segunda dimensión político-ideológica de una cierta concepción de la salud, la salud mental y el género estructural del texto del DSM-5. Ya se trate de activistas LGBT, investigadores o profesionales que tienen posiciones críticas y a veces se sumaron a las voces para retirar la identidad de género como diagnosticable incluso en este caso (en la medida en que mi investigación me llevó al momento presente), no he leído una sola línea que señale la fuerza y el poder más allá de la frontera del DSM-5.24

En busca de precisión científica

Seguir los términos de este debate nos enfrenta a una interesante disputa que está lejos de toda objetividad. Como todo el proceso que implicó esta reformulación, lo que se buscaba era el consenso político. Por primera vez, hubo una apertura pública para el debate. Si bien esta característica puede parecer interesante, también nos lleva a cuestionar la objetividad científica tan cacareada.

Antes de la decisión de Disforia de Género, el GT sugirió «incongruencia de género».

En el sitio web abierto de APA, recibimos muchos comentarios favorables sobre el cambio de nombre propuesto, particularmente con respecto a la eliminación de la etiqueta de «trastorno» del nombre del diagnóstico. También obtuvimos apoyo para este cambio de nombre en una encuesta internacional de organizaciones de consumidores que realizamos.9 Sin embargo, también recibimos muchos comentarios de revisores del sitio web abierto de APA, así como de miembros de la Asociación Profesional de la Palabra para la Salud Transgénero (WPATH, anteriormente la Asociación Benjamin International de Disforia de Género), expresando preocupación de que el nuevo término descriptivo podría malinterpretarse fácilmente como aplicable a personas con comportamientos atípicos de género que no tenían problemas de identidad de género. (MOEC, 905). La investigación citada9,la única realizada por el GT (otros estudios reportados son de fuentes secundarias) se realizó entre 43 organizaciones que defienden los derechos de la población trans de Estados Unidos, Europa, África, Oceanía y América Latina, de la siguiente manera:

Distribución de organizaciones entrevistadas por país

Europa (Dinarmarca, Finlandia=2, Alemania=1 , Reino Unido=4, Países Bajos=1, España=3 Suiza=2, Rusia=1); América del Norte (EE. UU.=8, Canadá=5); América Latina (Brasil=1, Chile =1, Perú=1); África (=1 Nigeria=1, Sudáfrica=1, Uganda=2); Oceanía (Australia=4, Nueva Zelandia=1); Organizaciones internacionales (Estados Unidos y Reino Unido = 2).

Total de organizaciones=43.

El número de organizaciones en los Estados Unidos es discrepante en comparación con otros países. Sería necesario agregar organizaciones en África y América Latina para acercarse a los Estados Unidos.

Un total de 43 organizaciones, el 69,8% respondió afirmativamente a la pregunta:

¿Se utiliza oficialmente o con fines lícitos el diagnóstico de Trastorno de Identidad de Género en su país?

Como se señaló anteriormente en este documento, la influencia del DSM sigue la misma lógica de poder que los Estados Unidos tienen del mundo. Aunque es un texto provincial, alrededor del 69,8% dice que es un documento que tiene poder legal en sus países. En términos prácticos, significa que el DSM es un documento que se utiliza para definir los parámetros de quién puede acceder a las cirugías de reasignación y/o tomar hormonas y/o solicitar cambios en los documentos.

Otros problemas y resultados de esta encuesta:

1. Si el GID permanece en los trastornos enumerados en el DSM, ¿preferiría cambiar el nombre?
2. Sí = 58.1; No=18.6; Inseguro=18.6; No contestado=4.7 (Total=43, 100%)
3. ¿Cree su organización que el GID debe estar en el DSM?
4. Sí = 9; No = 24; Inseguro = 10 (Total=43, 100%)

Si el mundo exterior, a través de Internet, fue tan importante para el Grupo de Trabajo cambiar la «incongruencia de género» por «disforia de género», ¿por qué no prevaleció esta gran mayoría a favor de la retirada? La forma en que interpreto el DSM, un texto político-ideológico marcado por una cultura local particular, no es negociable. La retirada del carácter psiquiátrico de las expresiones de género que niegan el dimorfismo es una de ellas.

El artículo cita algunos testimonios de personas que han contribuido a la encuesta, una de ellas (la única) de un representante de una organización trans brasileña dice:

Dos preguntas más de esta Encuesta:

1. Si el GID se mantiene fuera del DSM, ¿se reembolsaría la atención de salud mental en su país?
2. Sí = 12; No = 14; Incierto = 16; No contestado=01
3. Si el GID permanece fuera del DSM, ¿se reembolsaría la atención médica física en su país?- Sim=12; Não = 15; Incerto=16
4. Sí = 12; No = 15; Incierto = 16

Estas dos preguntas traen las marcas culturales de quienes las formularon. De los nueve ítems enumerados, estos dos fueron los que tuvieron el mayor número de «no estoy seguro»,25 posiblemente porque los que respondieron viven en un país que se enfoca en problemas de salud para el estado y no en el mercado de planes de salud mental y física.

El representante de una organización trans estadounidense declarará:

Eliminar el diagnóstico sería décadas de defensa legal de los derechos de las personas transgénero en los Estados Unidos. Las personas transgénero de bajos ingresos en los Estados Unidos literalmente no tendrían forma de acceder a ninguna forma de tratamiento de afirmación de género legítimamente. Los abogados que han luchado por el derecho de las personas transgénero argumentan en estos contextos, restringiendo aún más el acceso a esta forma necesaria de tratamiento solo a las personas transgénero adineradas a los peligros de usar tratamientos riesgosos en el mercado negro o de no recibir ningún tratamiento. (U. S).9

Mientras que la mayoría de las organizaciones consultadas son estadounidenses, era de esperar que la conclusión principal del estudio tuviera una relación más estrecha con los problemas de la población trans de los Estados Unidos. Y esta fue la conclusión:

La razón principal para querer mantener el diagnóstico en el DSM fue el reembolso de la atención médica. Independientemente de si los grupos estaban a favor o en contra de la eliminación del diagnóstico, la encuesta reveló un amplio consenso de que si el diagnóstico permanece en el DSM, es necesario revisar el nombre, los criterios y el lenguaje para minimizar la estigmatización de las personas transgénero.9

Las preguntas de la encuesta no se tradujeron a los idiomas de los países incluidos. Es decir, el primer criterio para participar en una encuesta que se suponía debía contribuir a los cambios en el Manual, según el 70% de los entrevistados, tiene gran poder en sus países, fue hablar el idioma inglés («(…) todas las encuestas se distribuyeron en inglés. «.9 El esfuerzo mínimo de hacer un enfoque cultural y que habría sido la traducción de la encuesta no se realizó.

¿Cuáles serían los datos objetivos, muestrales, medibles y repetibles, para determinar que las personas que exigen vivir en otro género sufren de disforia de género? Actúo el argumento de la objetividad no porque comparta este principio epistemológico, sino para dialogar con los términos de la retórica discursiva operada por el DSM para construir legitimidad del texto. El propósito del DSM – 5 es ser «guía confiable para el diagnóstico.»Aunque el DSM ha sido un hito de un proceso sustancial con respecto a la confiabilidad, tanto la APA como la vasta comunidad científica que trabaja con trastornos mentales reconocen que antes, la ciencia no era lo suficientemente madura para producir diagnósticos completamente válidos, es decir, proporcionar validadores y objetivos científicos consistentes y sólidos para cada trastorno del DSM (… los resultados especulativos no tienen cabida en una nosología oficial, pero al mismo tiempo, el DSM necesita evolucionar en el contexto de otras iniciativas de investigación clínica en el área.26 Y en la búsqueda de la legitimidad científica:

Las propuestas para la revisión de los criterios diagnósticos del DSM-5 fueron desarrolladas por los miembros de los grupos de trabajo con base en la lógica, los cambios de alcance, el impacto anticipado en el manejo clínico y la salud pública, la fortaleza del apoyo de la evidencia de la investigación, la claridad general y la utilidad clínica.27

Durante algún tiempo, el DSM ha sido analizado como parte del control social, el discurso de pura moralidad disfrazado en la piel de la ciencia. La publicación del DSM-III fue un hito en este debate. El Grupo de Trabajo quería convertir el manual, antes más cercano al léxico y a la práctica psicoanalítica, en un documento con rigor científico a la manera de las ciencias exactas. Se adoptaron nuevos procedimientos, se inventaron medidas estadísticas, pero en la misma proporción con el deseo de verdad de este grupo de investigadores llegó la crítica. Fue en medio de la disputa

que el DSM, en el debate que daría origen a la tercera versión, tuvo que verse acorralado por gays y lesbianas activistas que exigían la despatologización de la homosexualidad.

¿Quién decide? La estructura de decisión de la APA en relación con el DSM

Al comienzo de la presentación del libro El Género Desordenado, Butler dice:

Hoy tenemos una oportunidad histórica de intervenir críticamente en los discursos médicos que gobiernan la vida de las personas transgénero y transexuales. El DSM está siendo revisado y esto implica que lo que está en juego ahora son los mismos términos por los que las personas trans se presentan ante las autoridades médicas y legales y a través de quienes se interpretan (2011:9). Tal vez la ilusión que el autor expresa sobre la posibilidad de una participación real en las nuevas direcciones del DSM proviene del gran impacto que las nuevas formas de consulta en línea tuvieron y fueron llevadas a cabo por el Grupo de Trabajo 5. versión. ¿Quién tenía el poder de votar?

Pasos del proceso de revisión del DSM-5

En 1999 comenzaron a producirse las primeras discusiones sobre la necesidad de una nueva revisión del DSM. Tres años después, en 2002, la APA publicó un documento con un calendario de trabajo.28 Entre los años 2003 y 2008 fue el período dedicado a planificar la conferencia por temas. En 2006 se nombró al Presidente del Grupo de Tareas de Examen del DSM y a los presidentes de los 13 grupos de trabajo de diagnóstico. La aprobación de los nombres de los 28 miembros del grupo de trabajo tuvo lugar en 2007 y un año después se hicieron públicos 130 miembros de los grupos de trabajo. El año 2010 inició una nueva metodología y fase de trabajo: revisión pública y profesional. En dos meses, el Grupo de Trabajo a través del sitio web, estuvo abierto a críticas y contribuciones. Se recibieron más de 8.000 contribuciones que fueron sistematizadas por los grupos de trabajo (DSM-5: 06). En 2011 llegó el segundo post y un año después una publicación final en la web. En diciembre de 2012, la votación ocurrió en la reunión de la APA.

En el prefacio del DSM-5 se aprecia cómo todo el proceso se llevó a cabo de manera transparente y democrática. En MOEC se repite el mismo dispositivo retórico de construir legitimidad de texto al afirmar que (…) «the publication of MOEC marks transparency of the arguments for the sake of readers» (2013: 901).

¿No es contradictorio en la visión de una ciencia objetiva y neutral, utilizando un mecanismo apropiado para que las asociaciones políticas decidan la validez de sus hallazgos? ¿Cómo articular la objetividad de los datos» estadísticos «en la producción de categorías de diagnóstico, siempre tan valoradas por el Grupo de Trabajo, y las miles de» contribuciones » de activistas, profesionales e investigadores? Quién tiene el poder de voto, en las deliberaciones del nuevo texto? La respuesta a estas preguntas elimina cualquier duda sobre el supuesto carácter democrático del proceso de revisión. ¿Qué se entiende por democrático? Hacer una consulta en Internet?

La aprobación final fue realizada por una asamblea:

(…) Es un cuerpo deliberativo de la APA que representa a las ramas del distrito y a la membresía más amplia compuesta por psiquiatras en los Estados Unidos que brindan diversidad geográfica, práctica inclusiva e intereses. El Comité para el DSM-5 está compuesto por un grupo diverso de líderes de la Asamblea.29 (mine en negrita). Por último, está claro: cuando el DSM-5 habla de democracia y transparencia, es para los miembros de la asociación. En este punto en el momento de la decisión, el carácter nacional de la asociación se recupera y es vinculante.