Abstract
Objetivo. El porcentaje de pacientes con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y úlceras inducidas por dosis bajas de aspirina (LDA) que se quejan de síntomas gastrointestinales generalmente se ha considerado bajo. El objetivo de este estudio fue examinar y comparar los síntomas y la calidad de vida (CV) al inicio de la úlcera péptica. Método. En este estudio participaron 200 pacientes que se confirmaron por endoscopia en la etapa aguda de úlcera gastroduodenal (A1-H1). Los pacientes completaron un cuestionario autoadministrado (Puntuación Global Global de Síntomas y SF-8) al inicio de la úlcera, y se compararon los datos entre úlceras AINEs/ADL y úlceras no AINEs/ADL. Resultado. La puntuación de síntomas gastrointestinales superiores fue significativamente menor para los pacientes que usaron solo LDA (20,5 ± 9,4 en el grupo sin uso, 19,6 ± 8,6 en el grupo de solo AINEs, 16,7 ± 11,6 en el grupo de solo LDA y 18,5 ± 7,2 en el grupo de AINEs/LDA ). La puntuación de CV (resumen físico) fue significativamente menor en el grupo de AINE (42,1 ± 9,9) que en el grupo sin uso (47,6 ± 7,6) (). Las características de los pacientes no mostraron diferencias significativas entre los grupos, con excepción de la edad. Conclusion. La gravedad de los síntomas abdominales superiores al inicio de la úlcera péptica fue similar entre los usuarios de AINE y los no usuarios.
1. Introducción
Ha habido un aumento reciente en el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y aspirina en dosis bajas (LDA), ambos factores de riesgo para úlceras pépticas y sangrado gastrointestinal superior con administración prolongada . Este mayor uso de AINE y LDA es particularmente notable en los ancianos , donde en muchos casos los medicamentos se usan para el tratamiento de enfermedades subyacentes y no se pueden interrumpir fácilmente . Las recientes guías de práctica clínica japonesas para el tratamiento de la úlcera péptica están fomentando una mayor conciencia del potencial de úlcera péptica inducida por medicamentos .
Hay varios informes disponibles sobre la relación entre las úlceras inducidas por AINE y los síntomas gastrointestinales; el porcentaje de pacientes con úlceras inducidas por AINE que se quejan de síntomas gastrointestinales se ha considerado generalmente bajo . Sin embargo, la mayor parte de la investigación reportada no ha incluido grupos de control de pacientes que no estaban usando AINE o LDA, por lo que no se ha reunido evidencia clara sobre si los síntomas de úlcera gástrica y duodenal son verdaderamente más leves para las úlceras inducidas por AINE y LDA.
Por lo tanto, se investigaron los efectos del uso de AINE y/o ADL en los síntomas gastrointestinales cuando se desarrollaron úlceras. En la presente investigación, se identificaron úlceras gástricas y duodenales mediante esofagogastroduodenoscopia (EGD). A los pacientes con úlceras confirmadas se les pidió que completaran cuestionarios sobre sus síntomas gastrointestinales y sobre la calidad de vida relacionada con la salud (CV).
2. Pacientes y Métodos
2.1. Pacientes
Los sujetos fueron 200 pacientes que visitaron nuestra clínica o un centro relacionado entre enero de 2012 y diciembre de 2015, se sometieron a EGD y se les diagnosticó de forma consecutiva úlcera péptica aguda (estadio A1-H1).
Se exigió a los pacientes que participaron en esta investigación que cumplieran todos los siguientes criterios de inclusión: (1) pacientes ambulatorios de sexo masculino o femenino de al menos 20 años de edad; (2) úlcera péptica aguda o duodenal (estadio A1-H1) confirmada por EGD; (3) capaces y dispuestos a completar cuestionarios autoadministrados para esta investigación; y (4) que proporcionaran consentimiento informado por escrito para participar en esta investigación. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: (1) hemorragia gastrointestinal o síntomas de aviso de hemorragia gastrointestinal al menos 4 semanas antes (pero no más de 8 semanas antes); (2) complicaciones que puedan afectar esta investigación (tumor maligno, antecedentes de resección gástrica u otra cirugía similar que pueda afectar esta investigación); o (3) que se consideren inadecuadas para la participación del médico a cargo.
2.2. Diseño del estudio
El proceso se inició con EGD, tras lo cual se proporcionó a los pacientes con úlceras pépticas activas confirmadas (A1-H1) información para el consentimiento informado y se les pidió que proporcionaran su consentimiento informado por escrito para participar en esta investigación. Para la estadificación de la úlcera péptica se utilizó la clasificación de Sakita . Los pacientes completaron un cuestionario autoadministrado para puntuar sus síntomas gastrointestinales al inicio de la úlcera. Al mismo tiempo, se pidió a los pacientes que utilizaran un cuestionario de CV relacionado con la salud para puntuar su condición al inicio de la úlcera. Los síntomas gastrointestinales se evaluaron con la escala Global de Síntomas Generales (GOS), y se utilizó la Encuesta de Salud de Forma Corta 8 (SF-8) para la CV relacionada con la salud . El SGO se definió como ocho ítems para validar los síntomas dispépticos y se ha utilizado en estudios clínicos para evaluar los síntomas dispépticos y la eficacia del tratamiento . Medimos la gravedad de ocho síntomas (dolor epigástrico, ardor de estómago, regurgitación, plenitud posprandial, náuseas/vómitos, eructos, saciedad temprana e hinchazón) en una escala Likert de 7 puntos (1 = ningún problema ; 2 = problema mínimo ; 3 = problema leve ; 4 = problema moderado ; 5 = problema moderadamente severo ; 6 = problema severo ; y 7 = problema muy severo ).
El SGO completo fue recogido por los investigadores a los que no se les permitió cambiar los resultados notificados por los pacientes. Se excluyó a los pacientes de la consideración si no respondían ni una sola pregunta en los cuestionarios.
También se evaluaron las características basales de los pacientes, incluidos factores ordinarios (sexo, edad, altura, peso e historial médico), fumador/no fumador, bebedor/no bebedor, usuario/no consumidor de AINE (nombre del medicamento, dosis y duración del uso), usuario/no consumidor de ADL (nombre del medicamento, dosis y duración del uso) y usuario/no consumidor de úlcera péptica (nombre del medicamento, dosis y duración del uso). Realizamos todos los experimentos de acuerdo con las normas de ética humana (Facultad de Medicina de Hyogo: número 970). El ensayo se llevó a cabo de acuerdo con los principios que rigen la investigación en seres humanos en la Declaración de Helsinki. Todos los autores tuvieron acceso a los datos del estudio y revisaron y aprobaron el manuscrito final.
2.3. Medidas de los resultados
La variable principal fue la diferencia en las puntuaciones de los síntomas gastrointestinales y las puntuaciones de CV relacionadas con la salud entre los usuarios y los no usuarios de AINEs y ADL al inicio de la úlcera péptica, en comparación con los siguientes grupos de pacientes: solo AINES, solo ADL, AINEs + ADL y sin uso (ni AINEs ni ADL). La variable secundaria fue evaluar la correlación entre la edad y la gravedad de los síntomas abdominales superiores al inicio.
2.4. Análisis estadístico
Todos los resultados se expresaron como media ± desviación estándar (DE). Las características de los pacientes inscritos se analizaron mediante la prueba exacta de Fisher, y solo se analizó el sexo mediante la prueba de chi cuadrado. La puntuación de los síntomas abdominales superiores y la puntuación de la CVRS se determinaron mediante la prueba t no emparejada. El análisis de correlación se realizó con el coeficiente de correlación de rango de Spearman (rs). La significación se definió como un valor de .
3. Resultados
3.1. Características de los Pacientes Inscritos
Los 174 sujetos analizados fueron 106 hombres y 68 mujeres, con una edad media de 64 años.3 ± 16 años. Hubo 108 pacientes con úlcera gástrica, 43 con úlcera duodenal y 23 con úlcera gastroduodenal. Los pacientes que no usaron AINEs ni ADL representaron el 49,0% (85 pacientes). El grupo de solo AINES incluyó 52 pacientes (30,0%), el grupo de solo AINES incluyó 21 pacientes (12,0%) y el grupo de AINES + AINES tuvo 16 pacientes (9,0%) (Figura 1). No hubo diferencias significativas entre los grupos en las características de los pacientes, a excepción de la edad (significativamente mayor en el grupo de solo ADL que en el grupo de solo AINES y el grupo sin uso) (Tabla 1).
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| NSAIDs: nonsteroidal anti-inflammatory drugs; LDA: low-dose aspirin; PPI: proton-pump inhibitor. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.2. Puntuación de los Síntomas Abdominales superiores y Uso o No Uso de AINE/ADL
La puntuación de los síntomas gastrointestinales superiores fue significativamente menor en el grupo de solo ADL (20,5 ± 9,4 en el grupo de no uso, 19,6 ± 8,6 en el grupo de solo AINE, 16,7 ± 11,6 en el grupo de solo ADL y 18,5 ± 7,2 en el grupo de solo AINE + ADL, Figura 2). Los síntomas estaban completamente ausentes al inicio de la úlcera en el 5,9% de los pacientes con úlceras gastroduodenales que no usaban AINES ni ADL (grupo sin uso de AINES/ADL, 5/85 sujetos) (Figura 3).
3.3. Puntuación de CVRS y Uso o No Uso de AINE/ADL
La puntuación del resumen de componentes físicos fue significativamente menor en el grupo de AINE que en el grupo de no uso o en el grupo de ADL (47,6 ± 7,6 en el grupo de no uso, 42,1 ± 9,9 en el grupo de solo AINE, 46,0 ± 10,1 en el grupo de solo AINE y 40,4 ± 9,6 en el grupo de AINE/ADL ). La puntuación del resumen del componente mental fue de 46,1 ± 8,2 en el grupo sin uso, de 45,4 ± 7,6 en el grupo de solo AINE, de 46,0 ± 9,5 en el grupo de solo LDA y de 48,2 ± 8,3 en el grupo de solo AINE/LDA, sin diferencia significativa entre los cuatro grupos (Figura 4).
Entre los pacientes sin uso, la puntuación física de CV fue de 49,5 ± 6,7 para los pacientes que no presentaban síntomas al inicio de la úlcera y de 47,4 ± 7,6 para los pacientes que presentaban dichos síntomas, sin diferencia significativa entre los dos grupos. La puntuación sumaria psicológica para estos pacientes fue de 48,9 ± 9.5 en pacientes que no presentaron síntomas al inicio de la úlcera, y 45,9 ± 8,2 en pacientes que presentaron tales síntomas, sin diferencia significativa entre los dos grupos.
3.4. Correlación entre la edad y la Gravedad de los Síntomas Abdominales superiores al inicio
Los 85 pacientes del grupo sin uso tendieron a mostrar una relación inversa entre la edad y la gravedad de los síntomas abdominales superiores al inicio, pero esa relación no fue significativa (rs = -0,130 ) (Figura 5).
4. Discusión
Este estudio es el primer estudio observacional multicéntrico que examina y compara los síntomas y la CV al inicio de la úlcera entre las úlceras AINE/ADL y las úlceras no AINE/ADL en pacientes en la etapa aguda de úlcera péptica (A1-H1) confirmada por la EGD. Informes anteriores han asumido que las úlceras inducidas por AINE rara vez causan síntomas, y que esos síntomas se desarrollan repentinamente . Se realizó un estudio de los síntomas gastrointestinales en aproximadamente 1000 pacientes con artritis que pudieron someterse a una endoscopia y fueron tratados con AINE durante al menos 3 meses . De los sujetos que desarrollaron un trastorno de la membrana mucosa gastrointestinal durante el tratamiento con AINES, aproximadamente la mitad no informó ningún síntoma. Cuando se utilizó la puntuación Lanza, que evalúa el grado de daño en las lesiones de la mucosa gástrica, para evaluar los síntomas de los pacientes, aproximadamente el 60% de los pacientes con daño de la mucosa gástrica no informaron síntomas . Debido a estos hallazgos, los trastornos gastrointestinales asintomáticos generalmente se han considerado característicos de la lesión gastrointestinal inducida por AINE. Los hallazgos sugirieron que los efectos analgésicos de los AINE podrían haber contribuido a la naturaleza asintomática de estas úlceras inducidas por AINE al aliviar los síntomas abdominales superiores. Sin embargo, debido a que estos estudios no incluyeron un grupo de control de pacientes que no estaban tomando AINES, no se pudieron extraer conclusiones.
También se ha notificado una asociación entre el ADL, los síntomas abdominales superiores y los trastornos de la membrana mucosa gástrica. Se realizó EGD en 187 pacientes que tomaban aspirina, y se evaluaron úlceras y erosiones. Se encontraron erosiones en más del 60% de los pacientes y úlceras gastroduodenales en aproximadamente el 11%. Sin embargo, la investigación de la asociación entre los síntomas gastrointestinales y la presencia o ausencia de úlceras mostró que una alta proporción (al menos el 50%) de los pacientes estaban asintomáticos incluso cuando había úlceras presentes . No se reportaron diferencias significativas entre los grupos de pacientes con y sin úlceras. Esto indica que es problemático tratar de determinar la presencia de úlceras inducidas por AINE o aspirina simplemente por síntomas gastrointestinales. Tales hallazgos sugieren que los pacientes con úlceras inducidas por medicamentos pueden mostrar pocos síntomas, y que tales síntomas pueden aparecer repentinamente. Sin embargo, esa investigación también carecía de un grupo de control que no tomara ADL, por lo que los hallazgos no se pueden considerar científicamente probados. En la presente investigación para investigar los síntomas de las úlceras inducidas por AINE y LDA, los síntomas de úlcera se compararon entre un grupo de AINE/LDA y un grupo de no AINE/LDA. Esa comparación mostró síntomas claros en el grupo de AINE/ADL, lo cual fue interesante, dado el conocimiento común de que tales úlceras en tales pacientes son generalmente asintomáticas.
En este estudio, se utilizó el método de estudio de recuerdo para investigar los síntomas al inicio de las úlceras inducidas por AINE. La mayoría de las úlceras se resuelven espontáneamente, por lo que para las úlceras en la etapa H1 o superior, se asumió el inicio de la úlcera dentro de 1 mes antes, y se pidió a los pacientes que recordaran los síntomas más intensos que habían experimentado dentro de ese período de 1 mes. Estos síntomas al inicio de la úlcera se compararon para las úlceras inducidas por AINE y las úlceras ordinarias. Este método está limitado por un posible sesgo de recuerdo (el paciente responde al cuestionario de memoria y es posible que no registre con precisión los síntomas reales) y por un momento incierto de inicio (el cuestionario examina los síntomas de úlceras para las que se desconoce la fecha real de inicio). Sin embargo, este sesgo se aplica por igual a ambos grupos de pacientes, por lo que se espera que los resultados de esta comparación entre usuarios de AINE/ADL y no usuarios sean significativos.
Además, en esta investigación, cada paciente se sometió a una endoscopia, y si los resultados indicaban claramente la presencia de una úlcera gastroduodenal, se le pidió que cumplimentara un cuestionario sobre la intensidad de los síntomas gastrointestinales en el momento de la aparición de la úlcera. Las úlceras gastroduodenales suelen ser asintomáticas. Sin embargo, la presente investigación fue diseñada para mostrar el porcentaje de pacientes con úlcera que no reportaron síntomas al inicio de la úlcera. Creemos que los presentes hallazgos proporcionan nuevas ideas importantes, ya que el 5,9% de los pacientes con úlceras gastroduodenales estaban asintomáticos en el momento de la aparición de la úlcera. La CV también fue estudiada en pacientes sin uso de AINE/ADL. Aunque la diferencia no fue significativa, se observaron puntajes físicos de CV más altos en pacientes asintomáticos al inicio de la úlcera que en aquellos pacientes que experimentaron síntomas. Esta puntuación física de CV más alta proporciona apoyo científico para la suposición intuitiva de que la CV se mejora por la ausencia de síntomas gastrointestinales.
La presente investigación no mostró diferencia en la intensidad de los síntomas gastrointestinales entre las úlceras AINE y no AINE, pero los síntomas son más leves en las úlceras de LDA que en las úlceras no LDA. Estos hallazgos son algo difíciles de interpretar. Desde la perspectiva de la eficacia de los fármacos con respecto a los efectos antiinflamatorios y analgésicos, parece poco probable que las úlceras por ADL se asocien a síntomas más leves. La edad del paciente parece ser un factor asociado con los síntomas más leves observados en las úlceras de LDA; hubo una correlación no significativa entre los síntomas de úlcera y la edad del paciente, con una tendencia a síntomas más leves en los pacientes de más edad (no se muestran datos). También se dispone de datos de otros estudios que muestran una disminución general de los síntomas con el aumento de la edad. En particular, se ha reportado una asociación entre el envejecimiento y la hipoestesia gastrointestinal en áreas como el esófago, y la posibilidad de tales efectos no puede descartarse en este caso . Con respecto a los síntomas abdominales superiores, el dolor fue significativamente menor en el grupo que usó ADL que en el grupo que no usó o en el grupo que usó AINE. No se observaron diferencias significativas en otros síntomas, como indigestión y ardor de estómago.
En esta investigación, también se investigó la CV relacionada con la salud. La correlación entre los síntomas abdominales y la CV está bien documentada, y anticipamos que una comparación de la CV entre los pacientes con úlcera AINE y no AINE confirmaría que no hay una diferencia real en los síntomas entre estos dos grupos. Sin embargo, la CV física fue en realidad más baja en los pacientes con úlcera AINE que en los pacientes sin úlcera AINE. Esta reducción de la CV física puede no haber sido causada necesariamente por una úlcera péptica, sino que podría ser un efecto de la enfermedad subyacente para la que se usaron AINE. Dentro de la categoría de puntuaciones de CV, una reducción en la puntuación de resumen físico por sí sola podría indicar la influencia de la enfermedad subyacente, mientras que ninguna diferencia en la puntuación de resumen psicológico sugiere que los síntomas no difieren entre los dos grupos. De hecho, el 70% de los pacientes que usaron AINE en esta investigación tenían afecciones como osteoartritis y estenosis espinal que afectaron negativamente sus actividades de la vida diaria, y los resultados descritos anteriormente pueden haber sido afectados por esas afecciones.
¿Por qué podrían no reducirse los síntomas, incluso si el paciente está usando AINE? La gravedad de los síntomas se experimenta de manera diferente de una persona a otra, por lo que esta pregunta no se puede responder con precisión, excepto entrevistando a los mismos pacientes sobre los síntomas de úlceras de gravedad similar que se desarrollaron en dos ocasiones diferentes: una mientras tomaba AINES y la otra mientras no tomaba AINEs. Parece posible que los AINE inhibieran los síntomas hasta cierto punto al inicio de la úlcera, pero esa inhibición era demasiado pequeña para ser detectada por el presente método de investigación basado en el recuerdo. Sin embargo, los resultados de la presente investigación contradicen claramente la opinión común de que las úlceras pépticas inducidas por AINE tienden a ser asintomáticas al inicio. Es posible que los AINE no tengan mucho efecto sobre los síntomas abdominales. Esto se debe a que la razón más común para la interrupción de los AINE es que los pacientes experimentan síntomas abdominales superiores. Los AINE orales no solo provocan directamente un trastorno de la membrana mucosa, sino que la administración oral también acelera la secreción de ácido gástrico, que es una de las razones de la aparición de síntomas.
Este estudio tiene varias limitaciones. Primero, fue un estudio observacional. En segundo lugar, se excluyó de la consideración a un número relativamente grande de pacientes (26 pacientes) porque proporcionaron información incompleta o insuficiente en el cuestionario. Los pacientes fueron excluidos de este estudio si presentaban entradas incompletas o insuficientes para un solo ítem. Este gran número de exclusiones podría deberse al diseño de la investigación, que incluía pequeños hospitales generales, así como grandes hospitales insignia. La mayoría de los cuestionarios incompletos o insuficientes procedían de los hospitales generales, probablemente debido a una relativa falta de conocimiento de los principios de la investigación clínica en dichos hospitales. Además, con respecto a la infección por H. pylori, no la verificamos en el presente estudio, porque hemos centrado nuestra atención en los efectos del uso de AINE y/o ADL en los síntomas gastrointestinales cuando se desarrollaron úlceras en nuestra clínica o en un centro relacionado.
En conclusión, este fue el primer estudio observacional para examinar y comparar los síntomas y la CV al inicio de la úlcera entre las úlceras AINE/LDA y las úlceras no AINE / LDA en pacientes en la etapa aguda de la úlcera péptica. La gravedad de los síntomas abdominales superiores al inicio de la úlcera péptica fue similar entre los usuarios de AINE y los que no lo hacían.
Aprobación ética
Este estudio fue aprobado por el reglamento de ética humana (Facultad de Medicina de Hyogo: número 970). El ensayo se llevó a cabo de acuerdo con los principios que rigen la investigación en seres humanos en la Declaración de Helsinki.
Se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes.
Conflictos de intereses
Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.
Contribuciones de los autores
Todos los autores prepararon el protocolo del manuscrito y escribieron el artículo. Toshihiko Tomita y Sumire Mori participaron en la adquisición y el análisis de datos. Todos los autores contribuyeron a la interpretación de los datos y revisaron críticamente el manuscrito en busca de contenidos intelectuales importantes. Todos los autores aprobaron la versión final del manuscrito. Hirokazu Fukui proporcionó el diseño estadístico. Jiro Watari y Hiroto Miwa coordinaron la adquisición de datos y la supervisión de ensayos.