El tipo de tos puede indicar la causa: productiva (asma, bronquiolitis, bronquiectasias, fibrosis quística ), vellosa (tos por hábito, traqueítis), ladrona (grupa, traqueítis, traqueomalacia, cuerpo extraño subglótico o glótico), paroxística (cuerpo extraño, tos ferina, infección por Micoplasma, infección por Clamidia, FQ), extraña tos). El patrón puede ser útil: nocturno (sinusitis, rinitis, asma, reflujo gastroesofágico), temprano en la mañana (FQ, bronquiectasias), inducido por el ejercicio (asma, FQ, bronquiectasias) o ausente durante el sueño (tos por hábito).
A.
En la historia del paciente, pregunte sobre el inicio, la duración, los factores precipitantes, la naturaleza (seca, húmeda, ladrona) y el patrón de la tos. Distinga los episodios recurrentes de infecciones de las vías respiratorias superiores de la tos continua. Pregunte sobre los antecedentes familiares de asma, alergias, dermatitis atópica u otras enfermedades respiratorias crónicas. Preguntar sobre crecimiento y desarrollo; antecedentes perinatales; exposición a enfermedades en el hogar, la escuela o la guardería; y exposición al tabaquismo pasivo o activo. Pregunte sobre la producción de esputo, la hemoptisis o los antecedentes de asfixia. Tenga en cuenta los síntomas de sinusitis, rinitis crónica, afecciones atópicas, asma, reflujo gastroesofágico y trastornos del sueño (ronquidos, trastornos del sueño por tos, apnea obstructiva del sueño) Pregunte sobre el tratamiento previo con antibióticos, medicamentos para la alergia, broncodilatadores, esteroides u otros medicamentos. Pregunte sobre las vacunas y las exposiciones ambientales (alérgenos, moho, tuberculosis).
B.
En el examen físico, observe fiebre, frecuencia respiratoria, retracciones y espiración prolongada. Mida la saturación de oxígeno mediante pulsioximetría. Examine cuidadosamente las vías respiratorias superiores y observe sensibilidad sinusal, pólipos nasales, respiración bucal, hipertrofia amigdalina, goteo posnasal, mal aliento, posición traqueal y signos de atopia. Observe deformidades en la pared torácica. Ausculte el tórax para identificar el estridor, las sibilancias, los estertores o la entrada de aire diferencial. Diferencie las sibilancias monofónicas de las polifónicas. Auscultar el corazón para detectar soplos o galopes. Nota las asociaciones digitales (hipoxia crónica, FQ, enfermedad cardíaca).
C.
Obtener una película torácica y una espirometría (niños de 5 años en adelante) en la evaluación inicial. Evalúe los síntomas y signos (indicadores específicos) del factor causal subyacente. La tos se clasifica como» específica «o» inespecífica » en función de la presencia o ausencia de indicadores específicos. Los indicadores específicos incluyen sibilancias (asma), retraso del crecimiento (FQ, inmunodeficiencia), dificultades de alimentación (reflujo gastroesofágico, aspiración, fístula traqueoesofágica ), síntomas alérgicos/nasales (goteo posnasal, sinusitis), tos productiva (infecciosa, FQ, discinesia ciliar primaria), tos paroxística (tos ferina), tos barquosa o descarada con o sin estridor (anomalías de las vías respiratorias), síntomas constitucionales como fiebre, pérdida de peso (linfoma, tuberculosis, Micoplasma pneumoniae), hemoptisis (bronquiectasias, FQ, anomalías vasculares), neumonía recurrente (FQ, inmunodeficiencia, aspiración, FET, lesión pulmonar congénita), evidencia de enfermedad cardíaca (anomalías asociadas de las vías respiratorias, edema pulmonar). Hay pruebas de diagnóstico rápido disponibles para el virus respiratorio sincitial, la clamidia y la tos ferina. Realice una prueba de sudor en niños con diarrea, retraso del crecimiento o antecedentes de infecciones respiratorias recurrentes (sinusitis, bronquitis, neumonía).
D.
En niños con tos inespecífica, el abordaje puede incluir observación adicional para la resolución espontánea o un ensayo de terapia broncodilatadora y antiinflamatoria con reevaluación en 3 a 4 semanas. El asma que causa tos crónica sin sibilancias (asma variante de la tos) a menudo es inducido por el ejercicio. En niños mayores antes y después del ejercicio, la espirometría puede sugerir asma. Los pacientes que no responden a esta terapia deben ser reevaluados para determinar indicadores específicos y factores causales subyacentes, como sinusitis, reflujo gastroesofágico, FQ, aspiración, anomalías de cuerpo extraño o de las vías respiratorias, y/o remitidos a un neumólogo pediátrico.
E.
Investigue los infiltrados pulmonares difusos para detectar un factor causal infeccioso con pruebas cutáneas, pruebas de diagnóstico rápido y cultivos para enfermedades bacterianas (tuberculosis, tos ferina, infección por Micoplasma e infección por Clamidia), enfermedades fúngicas (monilia, histoplasmosis, coccidioidomicosis), enfermedades parasitarias (Pneumocystis, Echinococcus) e infecciones virales (virus sincitial respiratorio, citomegalovirus, adenovirus, virus de la gripe, virus de la parainfluenza). Obtenga una consulta pulmonar y pruebas de función pulmonar para diagnosticar una enfermedad pulmonar restrictiva. Obtenga una tomografía computarizada de tórax de alta resolución. Considere la posibilidad de realizar una broncoscopia con lavado broncoalveolar para obtener muestras de cultivo y tinción de macrófagos cargados de lípidos y hemosiderina. Considere otros factores causales, como neumonitis por hipersensibilidad, edema pulmonar, hemorragia pulmonar, proteinosis alveolar pulmonar y enfermedad pulmonar intersticial. Considere la posibilidad de evaluar la deficiencia inmunitaria en niños con infecciones recurrentes o inusuales.
F.
Las causas de bronquiectasias incluyen FQ, síndrome de inmunodeficiencia, discinesia ciliar primaria, aspiración de cuerpo extraño, aspiración de contenido oral o gástrico, aspergilosis broncopulmonar alérgica, infección crónica (neumonía bacteriana, tos ferina, sarampión, gripe, adenovirus) y defectos del cartílago traqueobronquial. La espirometría puede mostrar obstrucción reversible o fija del flujo de aire. El análisis incluye prueba de cloruro en el sudor, tomografía computarizada de tórax de alta resolución, evaluación inmunitaria, estudio de deglución, cultivo de esputo y/o broncoscopia, y evaluación de discinesia ciliar primaria.
G.
El análisis de masas mediastínicas incluye tomografía computarizada, imágenes por resonancia magnética y consulta de neumología, oncología y cirugía para el manejo. La espirometría puede mostrar obstrucción o restricción fija del flujo de aire. La masa mediastínica más común es un timo normal (anterior). Las masas anormales más comunes (y su localización habitual en el mediastino) son tumores neurogénicos (33%, posterior), linfoma (14%, anterior o medio), teratoma (10%, anterior), lesión tímica (9%, anterior), quiste broncogénico (7.5%, medio), angioma (7%, anterior), quiste duplicado (7%, posterior) e infección de ganglios linfáticos (4%, medio). Los pacientes con masa mediastínica pueden estar en riesgo de complicaciones graves y potencialmente mortales con sedación y deben ser evaluados a fondo por un anestesiólogo experimentado antes de la sedación.
H.
Las causas de masas pulmonares incluyen secuestro pulmonar, quiste broncogénico, quiste pulmonar congénito, eventración del diafragma, malformación adenomatoide quística, absceso pulmonar, atelectasia masiva y tumor. El análisis de masas pulmonares incluye tomografía computarizada, imágenes por resonancia magnética y consulta quirúrgica. Considere la posibilidad de realizar pruebas cutáneas, broncoscopia y angiografía.
I.
Investigue los hallazgos de la radiografía de tórax de desviación traqueal, infiltrado localizado o hiperexpansión localizada con estudios adicionales para diagnosticar un cuerpo extraño, infección u lesión masiva que obstruya las vías respiratorias (obstrucción intrínseca o extrínseca). La espirometría puede mostrar obstrucción fija del flujo de aire y/o aplanamiento del asa inspiratoria. Considere la posibilidad de realizar una broncoscopia cuando se sospeche la presencia de un cuerpo extraño o de una masa obstructiva. Tratar a los pacientes con infección localizada con un ensayo de terapia antibiótica combinada con fisioterapia torácica.