Traqueotomía 2: Manejar el destete de una traqueotomía temporal

Introducción

La mayoría de las traqueotomías se insertan como una medida de soporte respiratorio temporal. A muchos pacientes se les extirpa el tubo, un proceso conocido como decanulación, en la unidad de cuidados intensivos; sin embargo, los programas de destete pueden llevarse a cabo a nivel de sala. Es vital que el personal sea competente y comprenda el proceso de destete, los riesgos y los accesorios de destete, como las válvulas parlantes y los tapones/tapones de decanulación.

Los equipos multidisciplinarios de traqueotomía (MDT) pueden administrar el proceso de destete para traqueotomías temporales, asegurando que los planes sean seguros y manejables, tanto para el paciente como para el personal de la sala.

Indicaciones

Se requiere una traqueotomía temporal para el soporte respiratorio a corto plazo y se puede colocar quirúrgica o percutáneamente. Siempre que sea posible, es la mejor práctica reunirse con el paciente antes de la operación para discutir la inserción del tubo de traqueotomía, las necesidades de cuidado del tubo de traqueotomía y el proceso de destete/decanulación. Las traqueotomías temporales se pueden realizar de forma electiva como parte de un procedimiento planificado, por ejemplo, después de algunos procedimientos maxilofaciales y de oído, nariz y garganta. También se utilizan para proteger las vías respiratorias de los pacientes que no pueden tragar y eliminar sus propias secreciones, y que están en riesgo de aspiración; por ejemplo, los pacientes que han tenido un accidente cerebrovascular o una lesión cerebral están en riesgo particular.

Infección

Los pacientes con traqueotomía son más susceptibles a las infecciones del tracto respiratorio debido a la pérdida de filtración de aire a través de la nariz, en particular cuando tienen un tubo de traqueotomía esposado in situ, y las trompas temporales deben revisarse y retirarse regularmente, tan pronto como sea seguro hacerlo.

El proceso de destete

El objetivo del programa de destete es devolver gradualmente el flujo de aire a la vía aérea superior y restablecer las funciones fisiológicas normales (Proyecto Nacional de Seguridad de Traqueotomía, 2013). Es necesario retirar a los pacientes de la traqueotomía, pero es difícil decidir cuándo comenzar este proceso (NTSP, 2013). El proceso de destete es individual y puede tardar días, semanas u ocasionalmente meses en completarse. Es esencial que los proveedores de atención tengan guías y tablas de destete y decanulación de traqueotomía acordadas localmente, y un enfoque multidisciplinario que brinde apoyo continuo al paciente y al personal.

Cuando se hayan resuelto las indicaciones para el tubo de traqueotomía temporal, el paciente será evaluado por el MDT y, si procede, se iniciará un programa de destete. Los criterios de evaluación se enumeran en el recuadro 1. Todas las acciones y variaciones deben documentarse claramente en una tabla de destete de traqueotomía, que debe proporcionar una orientación clara para el programa de destete. Siempre se debe obtener el consentimiento informado, si es posible, antes de iniciar cualquier aspecto del programa de destete de traqueotomía.

Si existen dificultades conocidas con las vías respiratorias del paciente, como estenosis o parálisis de las cuerdas vocales, o problemas previos con la decanulación, es aconsejable revisar endoscópicamente las vías respiratorias superiores antes de comenzar un programa de destete; el paciente debe ser monitorizado estrechamente una vez que comience un programa. Las contraindicaciones para el destete se describen en el recuadro 2.

Consideraciones sobre el destete

Tamaño del tubo de traqueotomía

Los pacientes con un tubo grande, por ejemplo, un DO de 9 mm (diámetro exterior) esposado, deben bajar al siguiente tamaño (8,5 / 8 mm de DI esposado, según el fabricante) y luego repetir según sea necesario hasta que hayan alcanzado 7,5 mm de DI para hombres y 6,5 mm de DI para mujeres. Las ayudas de destete, utilizadas para sellar el extremo de los tubos, solo son adecuadas con estos tamaños más pequeños. Los tubos pequeños crean un espacio entre el tubo y la tráquea, lo que permite que el aire evite el tubo y pase a través de las vías respiratorias superiores cuando se colocan ayudas para el destete (NTSP, 2013).

Deflación del manguito

Una vez que se coloca un tubo de traqueotomía de tamaño adecuado, se pueden iniciar las deflaciones del manguito de prueba. Es importante tener en cuenta que cuando un tubo de traqueotomía con manguito ha estado in situ durante un período de tiempo, la reintroducción del flujo de aire a la vía aérea superior al desinflar el manguito puede causar irritación, tos constante y angustia al paciente (NTSP, 2013). El tiempo inicial de deflación del manguito dependerá de la respuesta del paciente.

Se debe utilizar una técnica de deflación sincronizada del manguito cada vez que se desinfle el manguito y se requieren dos profesionales competentes. A medida que el manguito se desinfla con una jeringa de 10 ml, se succiona a través del tubo de traqueotomía para eliminar las secreciones que provienen de arriba del manguito hacia la tráquea. Si el paciente tiene un tubo de traqueotomía con un puerto subglótico, también se debe aspirar antes de la deflación del manguito para eliminar las secreciones por encima del manguito. Cuando se utiliza un tubo con manguito estándar, se debe realizar succión oral antes de la deflación del manguito (para obtener más información sobre los tipos de tubos, consulte la parte 1, Everitt, 2016). El monitoreo continuo de los niveles de saturación de oxígeno es esencial, ya que estos pueden caer durante el proceso de destete. Los niveles de saturación de oxígeno deben mantenerse en los niveles objetivo identificados por el MDT. Si es necesario, se debe administrar oxígeno a la velocidad prescrita.

Usando un tubo sin esposas

Cuando el paciente es capaz de tolerar que el manguito se desinfle durante 24 horas, el tubo de traqueotomía se puede reemplazar por un tubo de traqueotomía sin esposas para permitir que más aire pase por alto el tubo y entre a la laringe. Las ayudas para el destete, como los tapones/tapones de decanulación (Figura 1, adjunta), se pueden usar para sellar completamente el extremo del tubo de traqueotomía; si el paciente hace frente al tapón/tapón, se puede retirar el tubo de traqueotomía con el acuerdo del MDT.

Si se toma la decisión de continuar usando un tubo con manguito, es importante verificar que el manguito esté completamente desinflado antes de usar un tapón/tapón u otro dispositivo, como una válvula para hablar, de lo contrario el paciente no podrá respirar y esto podría provocar la muerte.

Creación del habla

Un tubo de traqueotomía con manguito inflado evitará que el aire entre en la laringe y pase a través de las cuerdas vocales; como resultado, los pacientes no pueden hablar. Los pacientes pueden usar un dedo para ocluir el tubo de traqueotomía para permitir hablar durante los períodos de deflación del manguito; esto también puede ayudar al MDT a decidir si puede iniciar un programa de destete. Si el paciente tiene dificultades con la oclusión de los dedos, no está listo para comenzar a usar las válvulas de habla y es posible que se requiera una revisión repetida de sus vías respiratorias superiores antes de las deflacciones del manguito del ensayo.

El uso de ayudas, como válvulas para hablar, puede ayudar a los pacientes a vocalizar (Figura 2, adjunta). Estas válvulas son de «un solo sentido» y permiten que el aire se inspire a través del tubo de traqueotomía; en la respiración hacia afuera, la válvula se cierra y el aire se expira a través de las vías respiratorias superiores. El uso de válvulas para hablar puede hacer que el paciente se canse fácilmente debido al esfuerzo requerido para forzar el aire expirado a través de la tráquea. Esto debe tenerse en cuenta en el programa de destete, y los períodos de uso de la válvula hablante aumentarán gradualmente. Se deben quitar las válvulas parlantes si hay desaturación de oxígeno, dificultad respiratoria, fatiga y si el paciente solicita que se retire la válvula (St George’s Healthcare Trust, 2012). Para obtener más información sobre las válvulas parlantes, consulte la parte 3.

Destete fallido

Un programa de destete puede fallar con la deflación inicial del manguito o cuando se intenta la decanulación. Los pacientes pueden toser continuamente después de la deflación del manguito, sus niveles de saturación de oxígeno disminuyen y se angustian. Si esto ocurre, el programa de destete debe interrumpirse inmediatamente y se debe llevar a cabo una reevaluación de MDT. Esto puede incluir una evaluación endoscópica repetida de la vía aérea superior y evaluaciones respiratorias adicionales.

Decanulación

La decanulación solo debe llevarse a cabo cuando el paciente haya completado con éxito el programa de destete y el MDT haya confirmado que es seguro retirar el tubo de traqueotomía. Los puntos clave para la decanulación se describen en el recuadro 3.

Atención posterior a la decanulación

Una vez que se ha retirado el tubo de traqueotomía, el sitio del estoma debe limpiarse con cloruro de sodio al 0,9% y secarse, y se debe aplicar un apósito oclusivo de acuerdo con la política local. Si se han utilizado suturas para sujetar el tubo in situ, se deben retirar. El apósito debe cambiarse diariamente, pero puede requerir una reaplicación frecuente durante el período inicial, ya que la presión de aire exhalado en el apósito de la abertura del estoma puede hacer que se afloje. Observe el sitio en busca de signos de infección.

El estoma puede tardar de dos a seis semanas en cicatrizar, pero ocasionalmente puede estar presente una fístula tráquea-cutánea pequeña varias semanas después y es posible que sea necesario cerrarla quirúrgicamente. Una vez que el sitio se haya curado por completo, el paciente quedará con una pequeña cicatriz.

Se requiere que el paciente presione el apósito directamente sobre el estoma cuando hable o tose para ocluir el estoma completamente y reducir el aire espirado que pasa a través del estoma, lo que le permite al paciente tener una voz y tos más fuertes, y ayudar al estoma a sanar.

Atención psicológica

Llegar a la etapa de destete es un punto importante en el proceso de recuperación, ya que para muchos pacientes y familiares las restricciones del tubo de traqueotomía reemplazan cualquier otro problema médico o diagnóstico que tengan. Un programa de destete exitoso significa que se levantan las restricciones sociales y de comunicación tanto para el paciente como para sus familiares. Griffiths et al (2005) encontraron que el buen manejo de un paciente con traqueotomía, tanto en el hospital como en la comunidad, tiene un impacto significativo en la calidad de vida.

Muchos pacientes que tienen un tubo de traqueotomía son conscientes de su imagen corporal alterada; esto puede causar una sensación de aislamiento social y una sensación de reclusión. La extracción del tubo de traqueotomía restablece una sensación de normalidad, tanto fisiológica como psicológicamente. Sin embargo, al iniciar un programa de destete, los pacientes pueden sentirse extremadamente ansiosos y preocupados por no poder respirar sin el tubo. Este es un problema particular para los pacientes que han fracasado en los intentos de decanulación. Por lo tanto, es importante que los profesionales discutan cada paso del programa de destete con el paciente y cualquier temor o preocupación que tenga. Las reuniones de MDT son útiles para actualizar los planes de la familia y el paciente y permitirles hacer preguntas o plantear inquietudes. Es responsabilidad conjunta de todos los miembros del MDT desarrollar una relación de confianza con los pacientes y sus familiares/cuidadores.

Hashmi et al (2010) encontraron que la autoimagen en pacientes sometidos a traqueotomía electiva podría mejorarse mediante una evaluación psicológica preoperatoria. La disminución de la salud mental postoperatoria se atribuyó al empeoramiento de la autoestima. El estudio también destacó que los pacientes sometidos a inserción de traqueotomía no planificada experimentaron deterioro mental y físico postoperatorio.

Conclusión

Un enfoque multidisciplinario del destete de la traqueotomía garantizará que se acuerden y pongan en práctica programas seguros y adecuados. El MDT también proporciona revisiones de rutina del progreso de los pacientes y hace enmiendas a los programas, según sea necesario. Los enfermeros que participan en los procesos de destete y decanulación necesitan tener las habilidades adecuadas para atender a los pacientes traqueostomizados y responder a sus preocupaciones y cambios en su condición clínica. Las evaluaciones psicológicas deben utilizarse como punto de referencia en las evaluaciones preoperatorias electivas.