Trasplante autólogo de células hematopoyéticas

Tabla II.

Trastornos linfoproliferativos relacionados con el virus de Epstein Barr

Agent	Acute toxicity	Long-term toxocity
Total body irradiation	Nausea, vomiting, enteritis, mucositis	Cataracts, sterility, pneumonitis
Cyclophosphamide	Nausea, vomiting, hemorrhagic cystitis, cardiac toxicity	Sterility, leukemia
Etoposide	Skin rash, hypotension, acidosis, mucositis	Leukemia
Carmustine	Seizures, nausea, vomiting, headaches	Interstitial pneumonitis
Busulfan	Seizures, nausea, vomiting, veno-occlusive disease	Alopecia, pulmonary fibrosis
Cisplatin	Renal impairment, hearing loss, tinnitus	Hearing loss, tinnitus, neuropathy
Thiotepa	Nausea, vomiting, central nervous system (CNS) changes, veno-occlusive disease
Paclitaxel	Allergic reactions	Neuropathy
Fludarabine	Hemolytic anemia, CNS changes
Melfalán	Náuseas, toxicidad pulmonar	Neuropatía periférica

Fase de trasplante de células madre autólogas criopreservadas

Después de completar el régimen preparatorio, hay un día o más de espera antes de la reinfusión de células madre de sangre periférica. Este retraso permite la eliminación de cualquier metabolito activo del fármaco para que las células reinyectadas no resulten lesionadas por ningún fármaco restante.

Las toxicidades mínimas se asocian con la perfusión. Incluyen dolor de cabeza, náuseas y mareos. Este mareo está más relacionado con el crioprotector dimetilsulfóxido utilizado para almacenar células de la mayoría de los pacientes sometidos a trasplante autólogo que con la infusión.

¿Qué otras terapias son útiles para reducir las complicaciones?

Fase de cuidados de apoyo

Después de la administración del régimen preparatorio y durante y después del trasplante de médula ósea, todos los pacientes requieren atención estricta a las complicaciones relacionadas con enfermedades infecciosas, secundarias a neutropenia. La duración de la neutropenia tras el trasplante aumenta el riesgo de complicar las infecciones.

Los pacientes sometidos a trasplante alogénico completo generalmente requieren un aislamiento más estricto, mientras que los pacientes sometidos a trasplante autógeno necesitan una protección menos rigurosa. Con la disponibilidad de antieméticos más eficaces, ahora se pueden realizar porciones del trasplante en el entorno ambulatorio, especialmente en pacientes con mieloma.

Fase neutropénica

Casi todos los pacientes sometidos a trasplante desarrollarán fiebre, a menudo con hemocultivos positivos, dentro de los 7 días posteriores a la neutropenia. La sepsis generalmente es causada por bacterias entéricas o aquellas que se encuentran en la piel, y la elección de antibióticos se basa en la evaluación inicial y los resultados de los cultivos de sangre. Los antibióticos elegidos se continúan hasta que el recuento de neutrófilos comience a aumentar (más de 500k/µL).

la Prevención de las infecciones por hongos

Para los pacientes que se espera que tengan neutropenia prolongada, varios métodos de profilaxis antimicótica se utilizan, incluyendo la oral fluconazol (Diflucan; 200 mg bid) o voriconazol (Vfend; 200 mg IV o PO bid). El uso de formulaciones de anfotericina B liposomal (AmBisoma, Abelcet) o caspofungina (Cancidas) ha mejorado la seguridad y reducido la toxicidad de la terapia antifúngica y es particularmente útil en pacientes con compromiso renal.

Mucositis, náuseas y anorexia

La toxicidad relacionada con el régimen a menudo produce mucositis oral, náuseas y anorexia graves. Los pacientes a menudo requieren nutrición parenteral suplementaria para mantener una ingesta calórica adecuada durante este período. Debido a la mucositis, las alimentaciones enterales generalmente no se emplean, y la nutrición parenteral total se mantiene hasta que los pacientes puedan comer.

Los estudios están explorando nuevos agentes que podrían prevenir la mucositis grave o acelerar la curación, con factor de crecimiento de queratinocitos recombinantes (palifermina), que ha demostrado disminuir esta complicación, después de regímenes de trasplante autólogo basados en irradiación corporal total.

Reactivación del virus del herpes simple oral

Casi todos los pacientes seropositivos al virus del herpes simple (VHS) tendrán una reactivación del virus, lo que puede acentuar el dolor y las molestias orales después del TMO. Para prevenir este problema, la mayoría de los programas de trasplante usan aciclovir en una dosis de 250 mg/m2 tid durante la fase neutropénica.

¿Qué es el síndrome de injerto y cómo debe manejarse?

Se trata de un síndrome poco conocido de fiebre, erupción cutánea, infiltrados pulmonares, tos y dificultad para respirar que se produce justo antes o en el momento del aumento del recuento de glóbulos blancos. Se maneja mejor mediante el uso de corticosteroides, mientras que al mismo tiempo se evalúa al paciente para detectar cualquier causa infecciosa de la fiebre. Por lo general, los síntomas responden rápidamente al tratamiento y el medicamento se puede reducir gradualmente en unos pocos días o semanas.

Apoyo transfusional

Todos los pacientes necesitarán tanto glóbulos rojos como plaquetas en proporción a la duración de la pancitopenia. Los niveles de plaquetas se mantienen por encima de 10,000 a 15,000 debido a la complicación del sangrado por mucositis, aunque, en algunos casos, es factible un umbral más bajo. Los pacientes ya no reciben transfusiones de granulocitos a menos que tengan sepsis no controlada con hemocultivos positivos.

Todos los productos sanguíneos se irradian para evitar el injerto de células linfoides y, a menudo, se filtran para reducir el citomegalovirus (CMV) o la aloinmunización y las reacciones febriles. La mayoría de los pacientes reciben productos de feresis plaquetaria de un solo donante, que pueden necesitar antígeno leucocitario humano compatible si los pacientes muestran evidencia de refractariedad a la transfusión (es decir, si los niveles de plaquetas no aumentan después de la transfusión).

¿Cuáles son las infecciones tardías que ocurren después del trasplante autólogo y cómo se pueden prevenir?

Las infecciones tardías después del TMO son causadas por un deterioro de la inmunidad celular y humoral. Los patógenos tardíos más comunes incluyen neumonía por Pneumocystis carinii, virus varicela zóster y bacterias encapsuladas.

• Profilaxis con P. carinii

Todos los pacientes sometidos a trasplante requieren profilaxis contra la infección por P. carinii. Esto se puede lograr con una tableta de trimetoprima-sulfametoxazol de doble fuerza dos veces por semana una vez que se haya restaurado la hematopoyesis. Alternativamente, atovacuona (Mepron; 750 mg dos veces al día) y se continúa durante 2 a 3 meses después del trasplante autólogo.

• Prevención del herpes zóster en ausencia de profilaxis

– Aproximadamente el 40% de los pacientes desarrollarán infección por herpes zóster (dermatomal o diseminada), que a menudo se trata con aciclovir oral o IV. Un paciente puede quejarse de dolor localizado intenso durante varios días antes de que se desarrolle la erupción. El uso de valaciclovir (Valtrex) durante 1 año después del TMO puede reducir o retrasar el riesgo de reactivación del herpes zóster después del TMO alogénico.Profilaxis bacteriana

• Profilaxis bacteriana

– Aunque muchos pacientes con EICH crónica después de un trasplante alogénico desarrollan un síndrome de inmunodeficiencia grave concomitante que los deja susceptibles a la infección con bacterias encapsuladas, principalmente en los senos paranasales y los pulmones, este no es generalmente el caso en pacientes sometidos a trasplante autólogo.

• Infección por CMV

– Históricamente, la neumonía intersticial por CMV ha sido responsable de aproximadamente 15 a 20% de las muertes de pacientes después de un TMO alogénico, pero es claramente poco frecuente después de un trasplante autólogo. Por lo tanto, los pacientes no requieren detección ni profilaxis de este virus después de un trasplante autólogo.

Factores de crecimiento

Los factores de crecimiento han encontrado su uso más significativo en la aceleración de la recuperación hematopoyética después de la reinfusión autóloga de células madre. Los ensayos clínicos en trasplantes alogénicos no han mostrado una ventaja en su uso, probablemente debido a los medicamentos inmunosupresores, como el metotrexato, que se usan para prevenir la EICH.

Los estudios apoyan el uso de G-CSF o factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF; sargramostim ) después de un trasplante autólogo de células hematopoyéticas, aunque el impacto de estos factores de crecimiento en la aceleración de la recuperación hematopoyética, más allá del logrado con el uso de células madre autólogas cebadas, no está claro.

Agentes eritropoyéticos

La epoyetina alfa (Epogen, Procrit) o la darbepoetina alfa (Aranesp) se utilizan a veces de manera eficaz en pacientes con anemia persistente después del trasplante.

Manejo de la recaída

Los pacientes que presentan mielodisplasia después de un trasplante autólogo (7 a 10%) a menudo se pueden tratar con éxito con un trasplante alogénico de intensidad reducida (donante emparentado o no emparentado) para restablecer la hematopoyesis normal y curar el síndrome mielodisplásico.

¿Qué debe decirle al paciente y a la familia sobre el pronóstico?

¿Cuáles son los problemas a largo plazo después del trasplante autólogo?

Para los pacientes sometidos a trasplante autólogo de células madre, el principal problema a largo plazo es el riesgo de recaída y mielodisplasia, pero también se deben abordar los cambios en la libido, la disfunción sexual y la infertilidad para ayudar a los pacientes a lograr una buena calidad de vida a largo plazo.

Los pacientes sometidos a trasplante alogénico tienen problemas similares a largo plazo, pero también tienen efectos importantes a largo plazo relacionados con la EICH crónica y las complicaciones relacionadas con la inmunosupresión, especialmente la infección.

Además, los pacientes sometidos a trasplante alogénico o autógeno tienen un riesgo más alto de segundas neoplasias malignas y, por lo tanto, los estudios de detección intensivos deben formar parte de la atención de todos los sobrevivientes a largo plazo de trasplante.

Segunda neoplasia maligna después de un TCH

Los pacientes sometidos a trasplante tienen riesgo de presentar un segundo cáncer. Para aquellos que se someten a trasplante autólogo, en particular para el tratamiento del linfoma y el linfoma de Hodgkin, el cáncer más común es la mielodisplasia/LMA, que se presenta en hasta 10% de los pacientes, generalmente entre 3 y 7 años después del trasplante.

Los factores de riesgo para el desarrollo de mielodisplasia / LMA después del trasplante incluyen el número de tratamientos previos de quimioterapia y radioterapia, medicamentos específicos como alquilantes o inhibidores de la topoisomerasa, dificultad para movilizar células madre, citopenias persistentes después del trasplante y uso de ICT en el régimen preparatorio del trasplante. Todos los pacientes deben someterse a un cribado citogenético de la médula ósea antes de la recolección de células madre y se les debe hacer un seguimiento de esta complicación después de la recuperación del trasplante.

Los pacientes sometidos a trasplante autógeno o alogénico también tienen riesgo de presentar tumores sólidos hasta 20 años después del trasplante. El riesgo es mayor en los pacientes que reciben un trasplante alogénico. Los tumores más comunes están relacionados con la piel, pero se han observado tumores comunes (mama, pulmón y colon) y menos comunes (sarcoma). Como parte de su seguimiento a largo plazo, todos los pacientes requieren exámenes de detección de esta complicación para diagnosticar el cáncer en su estadio más temprano.

Escenarios hipotéticos.

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Fisiopatología

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¿Qué otras manifestaciones clínicas me puede ayudar a diagnosticar el trasplante autólogo de células hematopoyéticas?

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¿Qué otros estudios de laboratorio puede ser ordenado?

Después del trasplante, dependiendo de la enfermedad, los pacientes deben someterse a un examen radiográfico y de médula para volver a colocarlos y determinar si se ha logrado una remisión, y se deben elaborar planes para el tratamiento y el seguimiento posteriores al trasplante.

¿Cuál es la evidencia?

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