El éxito de una inyección intramuscular, por lo tanto, depende de múltiples variables. Se debe tener en cuenta la anatomía del paciente y cómo informa el lugar de inyección seleccionado, la técnica utilizada por la enfermera, la cantidad de tejido subcutáneo y músculo en el área glútea y la longitud de la aguja elegida. Desafortunadamente para los profesionales de enfermería, no hay directrices claras disponibles en la literatura para la técnica de patrón oro y, por lo tanto, las decisiones generalmente se toman con base en la experiencia y las percepciones con respecto a la práctica histórica. Curiosamente, Boyd y sus colegas han demostrado que una mayor experiencia, en términos de número de años de enfermería, no mejoró las tasas de éxito de las inyecciones intramusculares. Sin embargo, hay un aumento significativo en las tasas de éxito para los enfermeros que administran inyecciones intramusculares con más frecuencia y para aquellos que se sintieron más cómodos al administrar la inyección .
Anatomía
La primera variable a tener en cuenta al realizar una inyección IM es la elección del lugar de administración del medicamento. Hay cinco sitios donde se puede administrar una inyección IM: dorsogluteal, ventrogluteal, vasto lateral, recto femoral y deltoides . Para el propósito de esta revisión, nos hemos centrado únicamente en los lugares de inyección glútea (dorsogluteal y ventrogluteal). Tradicionalmente, la elección del sitio para las inyecciones en los glúteos se ha basado en la preferencia y confianza de la enfermera en lugar de la evidencia obtenida de la investigación primaria que garantiza que se hayan aplicado estándares metodológicos y éticos. Al tomar esta decisión, se deben tener en cuenta factores como el medicamento utilizado, el volumen de inyección y la preferencia del paciente. Históricamente, las enfermeras administraban la inyección intramuscular en el área dorsogluteal que se encuentra en el «cuadrante exterior superior» del músculo glúteo . Sin embargo, la literatura basada en la evidencia ha cuestionado el uso de la zona dorsogluteal en favor de la zona ventrogluteal, con respecto a la seguridad . El área dorsogluteal está cerca del nervio ciático y la arteria glútea; por lo tanto, es posible lesionar estos vasos con una inyección en esta área . Además, se ha demostrado que el área dorsogluteal tiene mayores cantidades de grasa subcutánea en comparación con el área ventrogluteal, lo que significa que una inyección en este sitio tiene una mayor probabilidad de fracaso (Fig. 1).
Un esquema de los sitios de inyección dorsogluteal y ventrogluteal
Técnica
se ha determinado el lugar de inyección, el paciente debe colocarse de manera que el músculo diana esté relajado para evitar molestias . La siguiente consideración es el método de inyección. Se ha recomendado que la aguja se inyecte en un ángulo de 90°, ya que esto ofrece la mejor posibilidad posible de penetración intramuscular . En un estudio realizado por Marshall et al. , se sugirió que aunque un ángulo de 60°-90° debería funcionar para la mayoría de los pacientes, un ángulo de 60° puede causar inyecciones subcutáneas inadvertidas en pacientes obesos. La velocidad de inyección es otra variable importante. La inserción rápida de la aguja reducirá el dolor para el paciente. También se ha recomendado que el émbolo se presione a una velocidad de aproximadamente 0,1 ml/s para evitar molestias al paciente .
La técnica más común utilizada por los practicantes es el método z-track. Esto implica que el profesional use su mano que no se inyecta para desplazar lateralmente la piel y el tejido subcutáneo antes de la inyección . En un estudio reciente de Yilmaz et al. , se demostró que la técnica z-track reduce la fuga del fármaco intramuscular al tejido subcutáneo. Una vez más, no hay una guía clara en la literatura sobre qué técnica es apropiada. En la práctica, algunas enfermeras también usan la mano que no se inyecta para «amontonar», «estirar» o «deprimir» la piel. Un estudio realizado por Palma y sus colegas encontró que en las mujeres obesas, la inyección debe administrarse sin amontonar la piel para reducir el riesgo de extravasación subcutánea . Un estudio de Boyd et al. encontró que la depresión de la piel tenía una tasa de éxito intramuscular más alta que el agrupamiento o el estiramiento.
En psiquiatría, se deben tener en cuenta consideraciones adicionales con respecto a la técnica y el lugar de inyección. El sitio ventrogluteal se enseña en la práctica clínica y en la capacitación de enfermeras como el sitio de elección; sin embargo, debido a preocupaciones dentro de la práctica de salud mental con respecto a la cantidad de contacto físico requerido para marcar con seguridad, este lugar de inyección no se usa de forma rutinaria. En cambio, las enfermeras de salud mental tienden a moverse hacia el cuadrante externo superior del área dorsogluteal (que a su vez está en el cuadrante externo superior del músculo glúteo). Si se marca correctamente, este enfoque evita el nervio ciático y la arteria. La técnica de las enfermeras de salud mental es la misma que se usa en medicina general, y la guía se obtiene del sitio web de habilidades clínicas del NHS . Todas las inyecciones IM se administran con un ángulo de 90°, todas se siguen en z y todas se administran a un ritmo de 10 s por ml (y también se dejan otros 10 s antes de extraer la aguja para garantizar la absorción).
La práctica tradicional entre las enfermeras de salud mental implica el uso de dos sitios: dorsogluteal y deltoides, los cuales requieren un mínimo contacto físico para marcar y se puede acceder fácilmente con el paciente en posición acostada o de pie. Algunos pacientes que reciben un LAI intramuscular pueden a veces no ser cooperativos o dóciles. Esto puede hacer que los médicos administren la inyección demasiado rápido sin tomar el tiempo necesario para medir los puntos de referencia anatómicos. Esto también puede llevar a una mala técnica y puede jugar un papel en el fracaso de las inyecciones antipsicóticas IM. Una consideración importante es también la elección del paciente. A algunos pacientes no les gusta recibir inyecciones en los glúteos y, por lo tanto, se les deben presentar los recursos adecuados necesarios para tomar una decisión informada (Fig. 2).
(Reproducida con permiso de)
Imagen de resumen de las técnicas utilizadas para marcar las diversas regiones de la nalga antes de las inyecciones intramusculares.
La grasa subcutánea, el IMC y el sexo
El grosor elevado del tejido subcutáneo (TCM) ha demostrado ser el principal predictor de inyecciones IM fallidas. Chan et al. se encontró que, en general, de los que recibieron una inyección IM exitosa, el grosor medio del SCT fue de 13,6 mm (rango: 3,7–25.4 mm), mientras que los que recibieron una inyección sin éxito tuvieron un grosor medio de SCT de 36,2 mm (rango: 14,0–87,0 mm). A pesar de estos resultados, los estudios que exploran la correlación entre el IMC y el grosor del TCM glúteo reportan hallazgos variados, por lo que no siempre es posible extraer conclusiones sobre el éxito de la inyección im a partir del IMC de un individuo. Por ejemplo, el estudio encontró que los IM de menos de 20 y más de 30 tenían un impacto significativo en la probabilidad de éxito de la inyección IM (positiva y negativa, respectivamente); sin embargo, la diferencia en las tasas de éxito entre aquellos con IMC en los 20 bajos y aquellos con IMC en los 20 altos no fue concluyente (Fig. 3).
(Reproducida con permiso de)
Comparación del grosor de la grasa subcutánea y las inyecciones intramusculares exitosas en hombres (arriba) y mujeres (abajo).
Sin embargo, hay evidencia que sugiere que el sexo del paciente puede determinar si existe o no una correlación entre el grosor del TCM glúteo y el IMC. A pesar de que se podría esperar que el grosor del SCT siempre aumentara con el IMC, los hallazgos indicaron que esto solo era cierto en hombres (r de Spearman = 0,51, P < 0,01) y no en mujeres (r de Spearman = 0,19, P = 0,37) (Fig. 4).
(Reproducida con permiso de )
Relación entre el IMC y el grosor del tejido subcutáneo en hombres (arriba) (r = 0,51 de Spearman, P < 0,01) y mujeres (abajo) (Spearman’s r = 0,19, P = 0,37).
del mismo modo, otro estudio informó significa SCT espesores de 34.5, 40.2, y el 51,4 mm para el sobrepeso (IMC 25-29.9), obesos (IMC 30-34.5), y extremadamente obesos (IMC > 35) adultos en el sitio dorsoglutea, y 38.2, 43,1 y 53,8 mm en el sitio ventrogluteal, respectivamente . En el sitio dorsogluteal, las diferencias entre los grupos de IMC fueron nuevamente significativas solo en hombres (F = 4,609, P < 0,05), y no en mujeres (F = 0,708, P > 0,05). En el sitio ventrogluteal, las diferencias entre los grupos de IMC no fueron significativas en hombres ni en mujeres (F = 2,982 en hombres y F = 2,210 en mujeres, ambos P > 0,05).
Aunque la correlación entre el grosor del TCM y el IMC no siempre es sencilla, un análisis que incluyó mediciones de la distancia de la epidermis a la fascia inferior (DEUF) del glúteo máximo, el DEUF del glúteo medio, así como la distancia de la epidermis al hueso ilíaco (DEI) encontró que se podían ver correlaciones estadísticamente significativas entre los datos del DEI y el IMC . De hecho, el estudio concluyó que el DEI podría ser aproximadamente proporcional al IMC. Debido a que las mediciones de DEI incluyen los espesores tanto del TCM como del músculo, hay cierto margen para usar la relación para informar la técnica de inyección IM.
Además, un estudio transversal de espesor muscular y TCM encontró que, en general, los espesores dorsoglutales de TCM, músculo y tejido total fueron significativamente mayores que los espesores ventroglutales (P < 0,001). SCT espesor en ambos sitios fue significativamente mayor en las hembras que en los machos (P < 0.001), pero no hubo diferencias significativas de género en el grosor total del tejido o del músculo en ninguno de los sitios. En el desarrollo de un algoritmo para la selección del sitio de inyección, se encontró que el peso y el IMC para hombres y mujeres, la circunferencia de cintura y cadera para mujeres, y la distancia entre el tubérculo ilíaco y la columna ilíaca anterior superior para hombres se pueden usar para predecir la precisión y la seguridad de la inyección IM . Estos hallazgos pueden informar nuevos enfoques para las inyecciones IM, así como el diseño de cualquier dispositivo que se fabrique para garantizar el éxito de la inyección.
Dadas las tasas rampantes de obesidad en todo el mundo , abordar este desafío es una cuestión de prioridad. Este es especialmente el caso en el campo de la psiquiatría para los pacientes que sufren de enfermedades mentales graves (SMI), que tienen un riesgo aún mayor de obesidad que la población general. Estos riesgos no solo están asociados con complicaciones médicas como la diabetes y los trastornos cardiovasculares , sino también con el posible empeoramiento de la enfermedad mental del paciente debido al incumplimiento del tratamiento o a una calidad de vida reducida . Las tasas de mortalidad entre los enfermos mentales también son mucho más altas que en la población general, por lo que se espera que los que sufren de un SMI vivan 25 años menos en promedio según algunas estimaciones .
Los medicamentos antipsicóticos a menudo son fundamentales para los planes de tratamiento de las personas con SMI; sin embargo, estos medicamentos en sí mismos proporcionan un riesgo adicional de aumento de peso, obesidad y enfermedades cardiovasculares . Además, los intentos de tratar o prevenir los efectos secundarios cardiometabólicos de estos medicamentos no son muy efectivos .
En el caso de las inyecciones antipsicóticas, la población con enfermedades mentales está, por lo tanto, particularmente en riesgo de deposición subcutánea inadvertida de fármacos. El conocimiento de las consecuencias clínicas de la obesidad inducida por fármacos ha ido en aumento, en particular para los medicamentos antipsicóticos ; sin embargo, los hallazgos recientes indican que el grado en que este problema afecta a las poblaciones de pacientes que reciben tratamiento crónico se subestima invariablemente. Se observan aumentos del IMC de hasta una unidad (kg/m2) en las 12 semanas posteriores al tratamiento con el antipsicótico risperidona, prescrito con frecuencia . Además, la primera exposición de un paciente a medicamentos antipsicóticos tiene un efecto aún mayor, con aumentos del IMC de 1,5 kg/m2 observados después de 12 semanas con risperidona en el ensayo de Comparación de Atípicos para el Primer Episodio (CAFE) para adultos que experimentan un episodio de esquizofrenia por primera vez . Este hallazgo es casi tres veces mayor que el reportado en la fase inicial del estudio Clinical Antipsicotic Trials in Intervention Effectiveness (CATIE), que es el estudio comparativo de antipsicóticos más grande hasta la fecha. El aumento de peso asociado con estos medicamentos es claramente problemático, ya que tanto los fabricantes de medicamentos como las directrices de NICE establecen que estos medicamentos solo deben administrarse por vía intramuscular; la tasa de absorción, la concentración en suero sanguíneo y la ocupación de los receptores de dopamina pueden verse afectadas en el caso de una inyección fallida. El riesgo es aún mayor en el caso de las inyecciones de acción prolongada (LAI), que a menudo se administran en forma de depósito de aceite, con baja solubilidad, para liberar el medicamento durante un período de tiempo más largo. Debido a la baja frecuencia de estas inyecciones (mensuales o incluso trimestrales), es cada vez más importante que se entreguen en el lugar correcto, dentro del tejido muscular. Hasta la fecha, no se han realizado estudios que evalúen el riesgo de recaída asociado al fracaso de las inyecciones intramusculares en pacientes que reciben LAIC antipsicóticos. Este es un gran problema potencial dado que los SMI como la esquizofrenia y el trastorno bipolar son extremadamente costosos para los sistemas de salud de todo el mundo, más de £2 mil millones para la esquizofrenia y más de £342 millones para el trastorno bipolar solo en el Reino Unido.
Longitud y elección de la aguja
Las inyecciones IM se definen como inyecciones en las que la punta de la aguja perfora el músculo en al menos 5 mm. Además, la práctica histórica recomienda que aproximadamente 2-3 mm de la longitud de la aguja se deje fuera de la piel para permitir la extracción en caso de que la aguja se rompa. Como tal, las agujas utilizadas para las inyecciones IM son típicamente de 25-38 mm (1-1, 5 pulgadas) de largo y calibre 19-22. El calibre de aguja es la medida del grosor de la aguja y varía de calibre 7 (el más grande) a 33 (el más pequeño) en la escala de los talones . las agujas de calibre 21 se utilizan con mayor frecuencia para las inyecciones intramusculares.
Existen pautas para el lugar/ubicación y el tamaño de la aguja (longitud y calibre) para inyecciones IM en adultos, pediátricos e infantiles . Por ejemplo, en poblaciones adultas, la longitud recomendada de la aguja varía de 25 a 38 mm y puede llegar a 76 mm (3 pulg.) para adultos grandes y obesos. El calibre de aguja recomendado varía de 19 a 25. Normalmente, el administrador de la inyección toma la decisión sobre el tamaño de la aguja. Esta decisión se basa en el peso y el IMC del paciente, el sitio y la vía de entrega, la viscosidad del medicamento y la cantidad de medicamento que se administrará. Sin embargo, en los casos en que el fabricante suministre agujas con una inyección, sólo deberán utilizarse dichas agujas. A continuación se presentan las recomendaciones sobre el tamaño de la aguja para los medicamentos antipsicóticos comunes de la Guía sobre la Administración a Adultos de Inyecciones Antipsicóticas Intramusculares de Depósito a base de Aceite y otras Inyecciones Antipsicóticas Intramusculares de Acción Prolongada, 5a Edición .
Aripiprazol Sólo se pueden utilizar agujas recomendadas y suministradas en el envase de dosis para la inyección de aripiprazol LAIs. La administración glútea de aripiprazol LAI requiere una aguja de seguridad hipodérmica de calibre 22 de 38 mm; para pacientes obesos con un IMC > 28 kg/m2, se debe usar una aguja de seguridad hipodérmica de calibre 21 de 50 mm. Para la administración en el lugar deltoides, la aguja recomendada es una aguja de seguridad hipodérmica de calibre 23 de 25 mm y, para pacientes obesos, una aguja de seguridad hipodérmica de calibre 22 de 38 mm.
Olanzapina Solo se pueden utilizar las agujas de seguridad Needle-Pro suministradas en el envase de dosis para administrar LAIS de olanzapina. Para pacientes obesos con un IMC > 30 kg/m2, se recomienda la aguja de 50 mm. De lo contrario, se debe utilizar la aguja de seguridad de 38 mm.
Palmitato de paliperidona Sólo se deben utilizar las agujas incluidas en el envase de dosis. La aguja de seguridad de calibre 22 y 38 mm debe utilizarse para inyecciones dorsoglutales y deltoides en pacientes de más de 90 kg. La aguja de seguridad de calibre 23 y 25 mm se debe utilizar únicamente para inyecciones deltoides en pacientes de menos de 90 kg.
Risperidona Sólo se pueden utilizar agujas suministradas en el envase por el fabricante para administrar LAIS de risperidona. Los paquetes contienen dos agujas y ambas están equipadas con un dispositivo de seguridad Needle-Pro. La característica crucial en cada caso es el ancho del orificio de la aguja. Estas agujas tienen paredes delgadas que dan como resultado un orificio más grande que las agujas estándar, lo que permite que la suspensión líquida de risperidona fluya más fácilmente a través de la aguja. La aguja de 50 mm se utilizará para las inyecciones en el lugar glúteo, y la aguja de 25 mm para las inyecciones en el lugar deltoides .
Las recomendaciones de calibre, ancho de orificio y longitud de aguja varían entre los cuatro medicamentos antipsicóticos comunes descritos anteriormente. Si bien el ancho del orificio debe variar según las diferentes propiedades físicas del medicamento, la inconsistencia en las recomendaciones de longitud de aguja sugiere un problema más fundamental. En la administración de palmitato de paliperidona, la longitud de aguja más grande recomendada es de 38 mm, que se usa en pacientes de más de 90 kg. Por el contrario, la longitud de la aguja en la administración de aripiprazol se determina por el IMC de los pacientes, siendo 50 mm la aguja más larga disponible. Estos contrastes de relieve la inconsistencia en la práctica médica con respecto a las inyecciones IM.