Uso de una escala de coma para evaluar los niveles de conciencia del paciente

Evaluar el nivel de conciencia de un paciente es un componente esencial de un examen neurológico, que generalmente se realiza junto con una evaluación del tamaño y la reacción de la pupila, los signos vitales y los signos neurológicos focales en las extremidades.

La escala de coma de Glasgow, desarrollada por Teasdale y Jennett (1974), es la herramienta de evaluación más utilizada para medir el nivel de conciencia de un paciente. Es el método preferido por el Leeds Teaching Hospitals NHS Trust y este artículo describe las directrices que el fideicomiso ha desarrollado para estandarizar su práctica y minimizar cualquier posibilidad de mala interpretación.

Métodos de evaluación

La escala de coma de Glasgow se basa en tres aspectos del comportamiento de un paciente: apertura de los ojos, respuesta verbal y respuesta motora (Tabla 1). Se aplica una puntuación a cada categoría y luego se suma para dar un valor global que va de 3 a 15. Además de calcular una puntuación total de coma de Glasgow (GCS), se debe calcular y registrar por separado una puntuación para cada uno de los tres componentes.

La escala de coma de Glasgow original incluía 14 puntos (Teasdale y Jennett, 1974). Dos años más tarde, sus autores introdujeron una distinción entre flexión normal y anormal, aumentando el elemento de «mejor respuesta motora» en un punto (Teasdale y Jennett, 1976). El punto extra se introdujo porque la importancia entre flexión y flexión anormal ayudó a evaluar el pronóstico del paciente.

El Leeds Teaching Hospitals NHS Trust utiliza la escala de 15 puntos. Una encuesta telefónica reciente de hospitales&E reveló que algunos todavía utilizan la escala de 14 puntos más antigua (Wiese, 2003).

Aunque ninguna de las escalas es incorrecta, es importante que se comunique la respuesta clínica real en lugar de simplemente dar un número. Esto permite a los enfermeros elaborar el GCS con independencia de la escala que se haya utilizado.

Evaluación del paciente

Los siguientes son puntos importantes a tener en cuenta al evaluar el nivel de conciencia de un paciente utilizando la escala de coma de Glasgow y calcular una ECG:

– Los brazos dan un rango más amplio de respuestas y, por esta razón, siempre se observan utilizando la escala de coma de Glasgow. Los reflejos espinales pueden hacer que los brazos o las piernas se flexionen enérgicamente en respuesta al dolor y no deben interpretarse como una respuesta;

– Registre siempre la mejor respuesta del brazo. Si la respuesta motora es diferente en cada lado, se utiliza la mejor respuesta;

– Las respuestas deben registrarse en la tabla de observación del paciente con tinta negra. Los cambios en la función neurológica, la respuesta de la pupila o la ECG deben registrarse en la documentación de enfermería pertinente, incluida la fecha, la hora y la firma;

– Como la ECG es una evaluación del nivel de conciencia, no se puede determinar con precisión en pacientes que reciben agentes anestésicos. Cuando se utiliza anestesia, la evaluación neurológica debe centrarse en las respuestas de las pupilas;

– Algunos medicamentos pueden afectar la reacción pupilar y los efectos de cualquier medicamento recetado debe ser considerada al llevar a cabo una valoración de alumnos;

– UN GCS puede todavía ser determinado en un paciente que está sedado, aunque se debe señalar que la puntuación obtenida puede no ser un reflejo exacto de lo que el paciente es capaz de hacer. En las unidades de cuidados intensivos neuroquirúrgicos y de alta dependencia, el GCS de un paciente debe ser evaluado al momento de la entrega verbal o al comienzo de un turno por ambas enfermeras (al mismo tiempo) para evitar interpretaciones erróneas y facilitar la continuidad;

– Cuando un paciente con un nivel de conciencia alterado se transfiere a otra sala o departamento, como recuperación o UCI, la enfermera que acompaña al paciente y la enfermera que lo recibe (al mismo tiempo) deben evaluar un ECG para evitar interpretaciones erróneas y facilitar la continuidad de la evaluación;

– Aunque la escala de coma de Glasgow debe comunicarse utilizando sus componentes individuales, se puede utilizar una puntuación de 3 a 15 para resumir la escala. Un deterioro de un punto en la «respuesta motora» o de un punto en la «respuesta verbal» o un deterioro general de dos puntos es clínicamente significativo y debe notificarse al personal médico.

Evaluación de la respuesta de apertura de los ojos

Si los ojos de un paciente están cerrados como resultado de hinchazón o debido a fracturas faciales, esto se registra como » C » en la tabla. Abrir los ojos no tiene sentido en estas circunstancias.

Apertura espontánea de los ojos

Es importante excluir la posibilidad de que un paciente esté dormido antes de proceder a evaluar la apertura de los ojos. La apertura espontánea de los ojos se registra cuando se observa que un paciente está despierto con los ojos abiertos. Esta observación se hace sin hablar ni tocar. Apertura espontánea de los ojos se asigna una puntuación de cuatro.

Apertura ocular al habla

Si no hay apertura ocular espontánea, la apertura ocular al habla se registra cuando un paciente abre sus ojos a órdenes claras y fuertes. La apertura de los ojos al habla se asigna una puntuación de tres.

Apertura de los ojos al dolor

Si no hay apertura de los ojos a órdenes claras y fuertes, se puede evaluar la apertura de los ojos al dolor. Esto se puede registrar si un paciente abre los ojos a un estímulo doloroso: la presión en la punta del dedo y la presión en la cresta supraorbital son los dos métodos más utilizados.

Si bien se podría argumentar que la presión de la cresta supraorbital podría causar que los pacientes hagan muecas y mantengan los ojos cerrados, la presión en la punta de los dedos podría conducir a una mala interpretación de la respuesta de apertura de los ojos debido a otros factores que complican la situación, como la hemiparesia y la lesión alta de la médula espinal. Además, la respuesta provocada por la presión en la punta de los dedos podría malinterpretarse como una respuesta motora, especialmente cuando se tienen en cuenta los problemas asociados con la «localización» y la «retirada» al dolor. La apertura de los ojos al dolor se asigna una puntuación de dos.

Ninguno

Se debe hacer un registro de «ninguno» cuando no se observa respuesta a un estímulo doloroso. Una falta completa de apertura de los ojos recibe una puntuación de uno.

Un paciente con músculos oculares flácidos puede acostarse con los ojos abiertos todo el tiempo. Esta no es una verdadera respuesta de excitación y debe registrarse como una respuesta de «sin apertura de ojos» y asignarse una puntuación de uno. Esta respuesta no debe documentarse como apertura espontánea de los ojos.

Evaluación de la mejor respuesta verbal

Si un paciente tiene un tubo endotraqueal o un tubo de traqueotomía in situ, esto se registra como » T «en la tabla bajo» sin respuesta » y se le asigna una puntuación de uno.

Si un paciente es disfásico, la mejor respuesta verbal no se puede determinar con precisión. Esto se registra como una » D «en el gráfico bajo» sin respuesta » y se asigna una puntuación de uno.

Orientado

Para ser clasificados como orientado, los pacientes deben ser capaces de identificar

: – ¿Quiénes son ellos;

– ¿Dónde están;

– El mes o el año.

Los tres componentes deben identificarse correctamente para que un paciente se clasifique como orientado. A tal paciente se le asigna una puntuación de cinco.

Confundido

Un paciente se clasifica como confundido cuando una o más de las preguntas anteriores se responden incorrectamente. A un paciente confundido se le asigna una puntuación de cuatro.

Palabras inapropiadas

Un paciente se clasifica como que usa palabras inapropiadas cuando el intercambio conversacional está ausente, es decir, tiende a usar palabras individuales más que oraciones. Las palabrotas también son comunes. A un paciente que está usando palabras inapropiadas se le asigna una puntuación de tres.

Sonidos incomprensibles

Un paciente se clasifica como que usa sonidos incomprensibles cuando no se pueden identificar sus palabras y su habla.

Un paciente puede estar murmurando, gimiendo o gritando. A un paciente que hace sonidos incomprensibles se le asigna una puntuación de dos.

Ninguno

Se debe hacer un registro de «ninguno» cuando el paciente no responde verbalmente a estímulos verbales o físicos. La falta de respuesta verbal se asigna una puntuación de uno.

Evaluar la mejor respuesta motora

Obedecer órdenes

La capacidad de un paciente para obedecer órdenes se evalúa pidiéndole que agarre y suelte los dedos del evaluador (se deben evaluar ambos lados). El paciente debe agarrar y quitar la empuñadura para descartar una acción refleja. Si hay alguna duda, se debe pedir al paciente que levante las cejas. Un paciente que obedece las órdenes obtiene una puntuación de seis.

Localización del dolor

Si el paciente no responde a las órdenes verbales, se le debe evaluar la respuesta a un estímulo doloroso. Es importante diferenciar entre la localización al dolor y la flexión al dolor: la localización es una respuesta con un propósito y una indicación de una mejor función cerebral; la flexión no se ve como una respuesta con un propósito y puede ser una acción refleja. La presión de cresta supraorbital se considera la técnica más fiable y eficaz para distinguir la localización de la flexión o flexión anormal, ya que es menos probable que la respuesta observada a este método se malinterprete.

Se aplica un estímulo doloroso a la cresta supraorbital para estimular el nervio supraorbital. En presencia de fracturas faciales o hinchazón ocular macroscópica, pellizcar el lóbulo de la oreja es más favorable que aplicar presión de cresta supraorbital.Para ser clasificado como localizador del dolor, un paciente debe mover su mano hasta el punto de estimulación, elevando la mano más allá de la barbilla y a través de la línea media del cuerpo. A un paciente que está localizando el dolor se le asigna una puntuación de cinco.

Respuesta a flexión normal

En una respuesta a flexión normal al dolor, no se observa localización del dolor. Esto se registra cuando, en respuesta a un estímulo doloroso, un paciente dobla sus brazos hacia el codo. Es una respuesta rápida (similar a retirarse de tocar algo caliente) y se asocia con abducción del hombro. A un paciente que tiene una respuesta de flexión al dolor se le asigna una puntuación de cuatro.

Flexión anormal

La flexión anormal se registra cuando, en respuesta a un estímulo doloroso, el codo del paciente se flexiona. Se caracteriza por la rotación interna y aducción del hombro y flexión del codo. Es una respuesta mucho más lenta que la flexión normal y puede ir acompañada de flexión espástica de la muñeca. A un paciente que presenta flexión anormal al dolor se le asigna una puntuación de tres.

Extensión al dolor

La extensión al dolor se registra cuando no hay flexión anormal al estímulo doloroso. Un paciente presenta enderezamiento de la articulación del codo, aducción y rotación interna del hombro y rotación hacia adentro y flexión espástica de la muñeca. A un paciente que tiene extensión al dolor se le asigna una puntuación de dos.

Ninguna

No se registra respuesta motora cuando no hay respuesta a un estímulo doloroso. A ninguna respuesta motora se le asigna una puntuación de uno.

Respuestas de la pupila

Las observaciones neurológicas focales se utilizan para localizar la enfermedad cerebral en un área específica del cerebro. La evidencia de anomalías focales puede coexistir o no con evidencia de función cerebral difusa. El tamaño de la pupila y la reacción a la luz son observaciones neurológicas importantes.

Las pupilas normales son redondas y de igual tamaño. El tamaño promedio es de 2-5 mm de diámetro. Se utiliza una escala milimétrica para estimar el tamaño de cada pupila.

Se debe registrar la forma de cada alumno. Las formas anormales de las pupilas pueden describirse como ovoides, ojales de cerradura o irregulares.

Reacción a la luz

Cuando la luz se ilumina en el ojo, la pupila debe contraerse inmediatamente. La retirada de la luz debe producir una dilatación rápida e inmediata de la pupila.

Esto se denomina reflejo de luz directa. La introducción de la luz en una pupila debe causar una constricción similar que ocurra simultáneamente en la otra pupila. Cuando la luz se retira de un ojo, la pupila opuesta debe dilatarse simultáneamente. Esta respuesta se denomina reflejo de luz consensual.

A efectos de la evaluación neurológica, el tamaño y la reacción de las pupilas a la luz brillante se registrarán de la siguiente manera:

– Si la pupila reacciona rápidamente a la luz, se documentará como»+»;

– Si la pupila no reacciona a la luz, se documentará como» -«;

– Si la pupila responde con lentitud en comparación con la otra pupila, se documentará como «S».

Una pupila lenta puede ser difícil de distinguir de una pupila fija y puede ser un signo focal temprano de una lesión intracraneal en expansión y un aumento de la presión intracraneal.

Por lo tanto, una respuesta lenta a la luz en una pupila que reaccionó previamente es motivo de preocupación y debe comunicarse de inmediato al personal médico.

Procedimiento

Para la evaluación neurológica, se deben seguir los siguientes pasos:

– Se debe observar a las pupilas simultáneamente para determinar el tamaño y la igualdad;

– Se debe iluminar cada ojo con una luz brillante para medir cómo reaccionan las pupilas y registrar el resultado. Cualquier fuente de luz externa debe eliminarse primero si es posible;

– Las respuestas de la pupila siempre deben monitorizarse y registrarse en los registros de un paciente sedado con lesión neurológica;

– Se debe evaluar la forma de la pupila. Una pupila ovoide podría ser un indicio de hipertensión intracraneal.

Puntos a tener en cuenta

Los puntos importantes a tener en cuenta al evaluar la respuesta de la pupila son:

– Se observan pupilas no reactivas con sobredosis de opiáceos y hemorragia pontina;

-Las fibras nerviosas parasimpáticas del tercer nervio craneal (nervio oculomotor) controlan la constricción de la pupila. La compresión de este nervio resultará en pupilas fijas y dilatadas;

– Los medicamentos antimuscarínicos hacen que las pupilas se dilaten. Por ejemplo, el colirio de sulfato de atropina, uno por ciento, tiene una duración de acción de 7 a 12 días después de la aplicación tópica. Los efectos del sulfato de atropina intravenoso en la pupila están relacionados con la dosis. Las dosis más altas dilatan aún más la pupila. Los efectos se invierten cuando se interrumpe la terapia (McEvoy, 2004);

– Las pupilas no reactivas también pueden ser causadas por daño local;

– Una pupila dilatada o fija puede ser una indicación de una lesión intracraneal en expansión o desarrollo, comprimiendo el nervio oculomotor en el mismo lado del cerebro que la pupila afectada.

Conclusión

La escala de coma de Glasgow proporciona un medio práctico para evaluar el nivel de conciencia de un paciente, que luego se puede registrar en una tabla de observación. Sin embargo, los usuarios de la escala necesitarán capacitación para garantizar un enfoque coherente a fin de evaluar y registrar de manera confiable los estados cambiantes de conciencia alterada.

Las directrices clínicas de Leeds Teaching Hospitals NHS Trust proporcionan a los profesionales una guía práctica sobre cómo llevar a cabo e interpretar cada uno de los tres componentes de la escala para estandarizar la práctica. Esto, a su vez, minimizará los errores de comunicación y la mala interpretación de los hallazgos clínicos.

– Este artículo ha sido revisado por pares a doble ciego.

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Objetivos de aprendizaje

Cada semana, Nursing Times publica un artículo de aprendizaje guiado con puntos de reflexión para ayudarlo con su CPD. Después de leer el artículo, debe ser capaz de:

– Conocer los tres aspectos del comportamiento del paciente en los que se basa la escala de coma de Glasgow;

– Comprender cómo evaluar cada uno de los tres comportamientos contenidos en la escala de coma de Glasgow;

– Estar familiarizado con cómo evaluar la respuesta pupilar de un paciente;

– Comprender el significado de la respuesta alterada.

Reflexión guiada

Utilice los siguientes puntos para escribir una reflexión para su portafolio de PREP:

– Describa por qué este artículo es relevante para su lugar de trabajo y su práctica;

– Piense en uno de sus pacientes que puede haber necesitado ser evaluado usando la escala de coma de Glasgow;

– Describa lo que ha aprendido sobre la evaluación del nivel de conciencia;

– Detalle algo nuevo que ha aprendido sobre el uso de la escala de coma de Glasgow;

– Describe cómo usarás lo que has aprendido en tu práctica futura.