ADVERTENCIAS
Efectos Cardiovasculares
Eventos Trombóticos cardiovasculares
Los ensayos clínicos de varios AINE selectivos y no selectivos COX-2 de hasta tres años de duración han mostrado un mayor riesgo de eventos trombóticos cardiovasculares graves (CV), infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, que pueden ser mortales. Todos los AINE, tanto selectivos como no selectivos para la COX-2, pueden tener un riesgo similar. Los pacientes con enfermedad CV conocida o factores de riesgo de enfermedad CV pueden tener un mayor riesgo. Para minimizar el riesgo potencial de un acontecimiento CV adverso en pacientes tratados con un AINE, se debe utilizar la dosis efectiva más baja durante el menor tiempo posible. Los médicos y los pacientes deben permanecer alerta ante la aparición de estos acontecimientos, incluso en ausencia de síntomas CV previos. Se debe informar a los pacientes sobre los signos y / o síntomas de acontecimientos CV graves y las medidas que deben adoptarse en caso de que se produzcan.
No hay pruebas consistentes de que el uso simultáneo de aspirina mitigue el aumento del riesgo de episodios trombóticos CV graves asociados con el uso de AINE. El uso simultáneo de aspirina y un AINE aumenta el riesgo de eventos gastrointestinales graves (consulte ADVERTENCIAS, Efectos gastrointestinales).
Dos grandes ensayos clínicos controlados de un AINE selectivo COX-2 para el tratamiento del dolor en los primeros 10-14 días después de la cirugía de CABG encontraron un aumento de la incidencia de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular (ver CONTRAINDICACIONES).
Hipertensión
Los AINES pueden provocar la aparición de hipertensión nueva o el empeoramiento de la hipertensión preexistente, cualquiera de los cuales puede contribuir al aumento de la incidencia de acontecimientos CV. Los pacientes que toman tiazidas o diuréticos de asa pueden tener una respuesta alterada a estos tratamientos cuando toman AINEs. Los AINE, incluidas las tabletas Voltaren®-XR (diclofenaco sódico de liberación prolongada), USP, se deben usar con precaución en pacientes con hipertensión. La presión arterial (PA) debe monitorizarse estrechamente durante el inicio del tratamiento con AINES y durante todo el transcurso del tratamiento.
Insuficiencia Cardíaca Congestiva y Edema
Se han observado retención de líquidos y edema en algunos pacientes que toman AINEs. Voltaren-XR debe utilizarse con precaución en pacientes con retención de líquidos o insuficiencia cardíaca.
Efectos gastrointestinales (GI): Riesgo de Ulceración, Sangrado y Perforación GI
Los AINE, incluido Voltaren-XR, pueden causar efectos adversos gastrointestinales graves, como inflamación, sangrado, ulceración y perforación del estómago, el intestino delgado o el intestino grueso, que pueden ser mortales. Estos efectos adversos graves pueden ocurrir en cualquier momento, con o sin síntomas de aviso, en pacientes tratados con AINES. Solo uno de cada cinco pacientes, que desarrollan un acontecimiento adverso grave del tracto gastrointestinal superior durante el tratamiento con AINE, es sintomático. Las úlceras gastrointestinales superiores, el sangrado macroscópico o la perforación causada por los AINE ocurren en aproximadamente el 1% de los pacientes tratados durante 3-6 meses, y en aproximadamente el 2-4% de los pacientes tratados durante un año. Estas tendencias continúan con una mayor duración del uso, lo que aumenta la probabilidad de desarrollar un evento GASTROINTESTINAL grave en algún momento durante el curso de la terapia. Sin embargo, incluso la terapia a corto plazo no está exenta de riesgos.
Los AINE deben recetarse con extrema precaución en personas con antecedentes de enfermedad ulcerosa o sangrado gastrointestinal. Los pacientes con antecedentes de enfermedad por úlcera péptica y / o sangrado gastrointestinal que usan AINEs tienen un riesgo más de 10 veces mayor de presentar sangrado gastrointestinal en comparación con los pacientes con ninguno de estos factores de riesgo. Otros factores que aumentan el riesgo de hemorragia gastrointestinal en pacientes tratados con AINES incluyen el uso concomitante de corticosteroides orales o anticoagulantes, la mayor duración de la terapia con AINES, el tabaquismo, el consumo de alcohol, la edad avanzada y el mal estado general de salud. La mayoría de las notificaciones espontáneas de acontecimientos gastrointestinales mortales se producen en pacientes de edad avanzada o debilitados, por lo que se debe tener especial cuidado en el tratamiento de esta población.
Para minimizar el riesgo potencial de un acontecimiento GASTROINTESTINAL adverso en pacientes tratados con un AINE, se debe utilizar la dosis efectiva más baja durante el menor tiempo posible. Los pacientes y los médicos deben permanecer alerta ante signos y síntomas de ulceración y sangrado GI durante el tratamiento con AINES e iniciar rápidamente una evaluación y tratamiento adicionales si se sospecha un acontecimiento adverso GI grave. Esto debe incluir la interrupción del AINE hasta que se descarte un acontecimiento adverso gastrointestinal grave. Para los pacientes de alto riesgo, se deben considerar terapias alternativas que no involucren a los AINE.
Efectos renales
Se debe tener precaución al iniciar el tratamiento con Voltaren-XR en pacientes con deshidratación considerable.
La administración a largo plazo de AINES ha producido necrosis papilar renal y otras lesiones renales. También se ha observado toxicidad renal en pacientes en los que las prostaglandinas renales desempeñan un papel compensatorio en el mantenimiento de la perfusión renal. En estos pacientes, la administración de un antiinflamatorio no esteroideo puede provocar una reducción dosis dependiente de la formación de prostaglandinas y, en segundo lugar, del flujo sanguíneo renal, lo que puede precipitar una descompensación renal manifiesta. Los pacientes con mayor riesgo de esta reacción son aquellos con insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, disfunción hepática, aquellos que toman diuréticos e inhibidores de la ECA y los ancianos. La interrupción del tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) suele ir seguida de la recuperación al estado previo al tratamiento.
Enfermedad renal avanzada
No se dispone de información procedente de estudios clínicos controlados sobre el uso de Voltaren-XR en pacientes con enfermedad renal avanzada. Por lo tanto, no se recomienda el tratamiento con Voltaren-XR en estos pacientes con enfermedad renal avanzada. Si se debe iniciar el tratamiento con Voltaren-XR, se recomienda una estrecha monitorización de la función renal del paciente.
Efectos hepáticos
Durante el tratamiento con Voltaren-XR pueden producirse elevaciones de una o más pruebas hepáticas. Estas anomalías de laboratorio pueden progresar, permanecer inalteradas o pueden ser transitorias con la continuación del tratamiento. Se produjeron elevaciones limítrofes (es decir, menos de 3 veces el límite superior del rango normal ) o elevaciones mayores de transaminasas en aproximadamente el 15% de los pacientes tratados con diclofenaco. De los marcadores de la función hepática, se recomienda ALT (SGPT) para la monitorización del daño hepático.
En los ensayos clínicos, se produjeron elevaciones significativas (es decir, más de 3 veces el límite superior del rango normal) de AST (GOT) (la ALT no se midió en todos los estudios) en aproximadamente el 2% de aproximadamente 5.700 pacientes en algún momento durante el tratamiento con diclofenaco. En un ensayo amplio, abierto y controlado de 3.700 pacientes tratados durante 2-6 meses, los pacientes fueron monitorizados primero a las 8 semanas y 1.200 pacientes fueron monitorizados de nuevo a las 24 semanas. Se produjeron elevaciones significativas de ALT y/o AST en aproximadamente el 4% de los pacientes e incluyeron elevaciones marcadas (es decir, más de 8 veces el límite superior del rango normal) en aproximadamente el 1% de los 3.700 pacientes. En ese estudio abierto, se observó una mayor incidencia de elevaciones limítrofes (menos de 3 veces el LSN), moderadas (3-8 veces el LSN) y marcadas ( > 8 veces el LSN) de ALT o AST en pacientes que recibieron diclofenaco en comparación con otros AINEs. Las elevaciones de transaminasas se observaron con mayor frecuencia en pacientes con artrosis que en aquellos con artritis reumatoide.
Casi todas las elevaciones significativas de las transaminasas se detectaron antes de que los pacientes se volvieran sintomáticos. Se presentaron pruebas anormales durante los primeros 2 meses de tratamiento con diclofenaco en 42 de los 51 pacientes de todos los ensayos que presentaron aumentos marcados de transaminasas.
En los informes posteriores a la comercialización, se han notificado casos de hepatotoxicidad inducida por medicamentos en el primer mes y, en algunos casos, en los primeros 2 meses de tratamiento, pero pueden ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento con diclofenaco. La vigilancia postcomercialización ha notificado casos de reacciones hepáticas graves, incluyendo necrosis hepática, ictericia, hepatitis fulminante con y sin ictericia e insuficiencia hepática. Algunos de estos casos notificados resultaron en muertes o trasplante de hígado.
Los médicos deben medir las transaminasas periódicamente en pacientes que reciben tratamiento a largo plazo con diclofenaco, ya que se puede desarrollar hepatotoxicidad grave sin un pródromo de síntomas distintivos. Se desconocen los tiempos óptimos para realizar la primera y las siguientes mediciones de transaminasas. En base a los datos de los ensayos clínicos y las experiencias postcomercialización, las transaminasas deben monitorizarse entre 4 y 8 semanas después de iniciar el tratamiento con diclofenaco. Sin embargo, las reacciones hepáticas graves pueden ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento con diclofenaco.
Si las pruebas hepáticas anormales persisten o empeoran, si se desarrollan signos clínicos y/o síntomas consistentes con enfermedad hepática, o si se presentan manifestaciones sistémicas (por ejemplo, eosinofilia, erupción cutánea, dolor abdominal, diarrea, orina oscura, etc.), Voltaren-XR debe interrumpirse inmediatamente.
Para minimizar la posibilidad de que la lesión hepática se vuelva grave entre las mediciones de transaminasas, los médicos deben informar a los pacientes de los signos y síntomas de advertencia de hepatotoxicidad (p. ej., náuseas, fatiga, letargo, diarrea, prurito, ictericia, sensibilidad en el cuadrante superior derecho y síntomas «parecidos a los de la gripe»), y la acción apropiada que deben tomar los pacientes si aparecen estos signos y síntomas.
Para minimizar el riesgo potencial de un acontecimiento adverso relacionado con el hígado en pacientes tratados con Voltaren-XR, se debe utilizar la dosis efectiva más baja durante el menor tiempo posible. Se debe tener precaución al prescribir Voltaren-XR con medicamentos concomitantes que se sabe que son potencialmente hepatotóxicos (p. ej., antibióticos, antiepilépticos).
Reacciones anafilácticas
Al igual que con otros AINEs, pueden producirse reacciones anafilácticas tanto en pacientes con la tríada de la aspirina como en pacientes sin sensibilidad conocida a los AINEs o exposición previa conocida a Voltaren-XR. Voltaren-XR no se debe administrar a pacientes con la tríada de aspirina. Este complejo sintomático ocurre típicamente en pacientes asmáticos que experimentan rinitis con o sin pólipos nasales, o que presentan broncoespasmo grave y potencialmente mortal después de tomar aspirina u otros AINE. (Consulte CONTRAINDICACIONES y PRECAUCIONES, Asma preexistente. Se han notificado reacciones de tipo anafilaxia con productos AINE, incluso con productos de diclofenaco, como Voltaren-XR. Se debe buscar ayuda de emergencia en los casos en que se produzca una reacción anafiláctica.
Reacciones cutáneas
AINEs, incluyendo Voltaren-XR, pueden causar efectos adversos cutáneos graves como dermatitis exfoliativa, Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y necrólisis epidérmica tóxica (TEN), que pueden ser mortales. Estos acontecimientos graves pueden ocurrir sin previo aviso. Se debe informar a los pacientes sobre los signos y síntomas de manifestaciones cutáneas graves y el uso del medicamento debe interrumpirse a la primera aparición de erupción cutánea o cualquier otro signo de hipersensibilidad.
Embarazo
Al final del embarazo, al igual que con otros AINE, se debe evitar Voltaren-XR porque puede causar el cierre prematuro del conducto arterioso.