Terapia con yodo radioactivo
131 El tratamiento I se considera seguro y apropiado en casi todos los tipos de hipertiroidismo, especialmente en pacientes adultos mayores.129,151 En general, se cree que el 131I conlleva una tasa más baja de complicaciones y un costo más bajo que la cirugía.129.151 Este hecho ha llevado a varios centros a ofrecer 131I como primera opción de terapia en la mayoría de los pacientes. A diferencia de la cirugía, que cura a casi todos los pacientes y normaliza el hipertiroidismo en unos pocos días,152 solo el 50% se convierte en eutiroides dentro de los 3 meses de la terapia 131I, dado que no se administran medicamentos antitiroideos.109 Veinte a 40% necesitan terapia 131I adicional, e incluso hasta cinco sesiones de tratamiento no curarán a todos los pacientes.109 Por el contrario, la persistencia del hipertiroidismo después de la cirugía es poco frecuente.152
Además de ser capaz de curar el hipertiroidismo, se ha reconocido durante mucho tiempo que el 131I también resulta en la contracción de la glándula tiroides. Durante los últimos 25 años, la terapia 131I para el bocio no tóxico multinodular sintomático se ha introducido en varios centros principalmente europeos como una alternativa no quirúrgica a la terapia L-T4.La reducción del volumen tiroideo es de la misma magnitud en bocio multinodular tóxico y no tóxico, es decir, aproximadamente 40% después de 1 año109,134,153-155 y 50 a 60% después de 2 años, sin mayor reducción.109.153 el 60% de esta disminución se observa dentro de los 3 meses de tratamiento.109.153 Además de un alivio de los síntomas de compresión, la terapia 131I también resulta en una menor compresión traqueal, lo que mejora la función pulmonar, en particular el componente inspiratorio.154.155 Debido al bocio a menudo grande, la normalización del volumen tiroideo, como se ve en los bocio difusos tóxicos y no tóxicos, rara vez se puede lograr,89 pero los síntomas en la mayoría de los casos mejoran considerablemente y la satisfacción del paciente es alta.155.156 Si se observa un aumento secundario en el volumen tiroideo, esto debería aumentar la sospecha de malignidad. Generalmente, 131I dosis de 100 µCi (3.7 MBq) por gramo de tejido tiroideo corregido al 100% de la captación de 131I en 24 horas.109,134,151,153-155 Sin embargo, se ha cuestionado si tal ajuste de dosis vale la pena,129,157 y se administran dosis fijas en varios centros.El tratamiento puede repetirse si se requiere una mayor reducción del bocio en un paciente eutiroideo.
La tiroiditis por radiación se observa en un 3% durante los primeros meses de tratamiento con 131I110 y se trata fácilmente con salicilatos o corticosteroides. Otra complicación es un hipertiroidismo autoinmune similar a Graves, que se observa en el 5%. También se han notificado casos raros de oftalmopatía de Graves inducida por el 131I.89 La presencia de anticuerpos anti-TPO antes del tratamiento confiere un riesgo significativamente mayor de esta complicación 89,que probablemente se desencadena por la liberación de antígenos tiroideos relacionados con el 131I y se relaciona con la aparición de anticuerpos del receptor de TSH, por lo general, de 3 a 6 meses después del tratamiento con el 131I. También se puede observar después de la manipulación quirúrgica de la tiroides o después de la tiroiditis subaguda.89 La afección a menudo es autolimitada, pero puede requerir terapia.
Aunque se puede observar un agrandamiento temprano del bocio causado por la radioterapia, en promedio, la terapia 131I no va seguida de un agrandamiento agudo significativo de la tiroides.151,154,158 El riesgo de hipotiroidismo permanente después del tratamiento con 131I en bocio multinodular varía de 14 a 58% dentro de 5 a 8 años.89,109,151,153 Se presenta con más frecuencia en pacientes con un bocio pequeño y cuando hay anticuerpos anti-TPO presentes.Se cree que la terapia 131I, administrada para la enfermedad de Graves durante décadas, no va seguida de un aumento clínicamente significativo del riesgo de muertes por cáncer,151,159,160, aunque un estudio cuestiona esta opinión.161 La mayoría de los pacientes tratados tienen más de 50 años de edad y son menos susceptibles a la neoplasia maligna inducida por radiación que los individuos jóvenes. Los datos relativos al tratamiento con 131I en el bocio multinodular son escasos y en el caso del bocio no tóxico, inexistentes. En el estudio de Ron y compañeros de trabajo, 159.1089 pacientes fueron tratados por un bocio nodular tóxico, y estos individuos tuvieron un aumento de 31% en la mortalidad general por cáncer, atribuible casi exclusivamente a tumores malignos de tiroides. Sin embargo, se observó un patrón similar en pacientes con la misma enfermedad pero no tratados con 131I. Por lo tanto, la revelación de un cáncer de tiroides en un bocio nodular después de la terapia con 131I plantea la pregunta de si se pasó por alto la malignidad en un nódulo en el momento de la terapia.
En muchos países europeos, la terapia 131I ha reemplazado a la cirugía como el tratamiento de elección en la mayoría de los pacientes.89,106 Sin embargo, aún no se ha establecido el tratamiento óptimo, idealmente a través de ensayos aleatorizados comparativos, que incluyen datos sobre el efecto, los efectos secundarios, el costo y la satisfacción del paciente.
La eficacia de la terapia con 131I en el bocio multinodular se ve obstaculizada por la captación irregular de 131I en la glándula, y la reducción relativa del bocio se correlaciona inversamente con el tamaño inicial del bocio.151,154 Una ingesta alta de yodo en la dieta disminuye la eficacia. Sin embargo, la TSH humana recombinante (rhTSH) tiene el potencial de aumentar la captación de 131I en 24 horas más de cuatro veces, y el efecto está correlacionado inversamente con la captación inicial de 131I en la tiroides.151,162-165 Además, el pretratamiento con rhTSH causa una distribución más homogénea de 131I dentro de la glándula nodular.166 Estas propiedades de la rhTSH son ideales en el contexto de la terapia 131I del bocio multinodular. De hecho, varios estudios,incluidos dos ensayos aleatorizados doble ciego,167, 168, han confirmado que rhTSH, en dosis de 0,1 mg a 0.9 mg y administrados 24 horas antes de la terapia con 131I, mejora la reducción del bocio en un 35% a 55% en 1 año, en comparación con la terapia con 131I simple (Fig. 90-5). El impacto de la prestimulación de rhTSH es más pronunciado en pacientes con una captación tiroidea basal baja de 131I.La terapia con 131I aumentada con rhTSH también produce una reducción de la compresión traqueal y una mejora de la reserva inspiratoria, como se muestra en un ensayo aleatorizado.169 Estudios de seguimiento a largo plazo han documentado que la reducción mejorada del volumen de bocio obtenida con la terapia 131I aumentada con rhTSH mejora la reducción de los síntomas relacionados con el bocio y reduce la necesidad de terapia adicional.170 En lugar de apuntar a una mayor reducción del bocio, otra estrategia de tratamiento es reducir la cantidad de radiactividad correspondiente al aumento inducido por rhTSH en la captación tiroidea de 131I.171,172 De hecho,en un estudio aleatorizado doble ciego, 172 se demostró que se puede obtener una reducción equivalente del bocio después del tratamiento con 131I con una dosis tiroidea mucho más baja, si se utiliza la prestimulación de rhTSH.Esto puede hacer que el tratamiento con 131I sea más atractivo en pacientes jóvenes.
rhTSH per se en dosis de 0,3 mg a 0,9 mg produce un aumento transitorio del 25% al 35% de la glándula tiroidea168,173, mientras que tal riesgo parece ausente con 0,1 mg.La terapia con 131I aumentada con rhTSH generalmente se tolera bien, en particular cuando se usa una dosis de 0,1 mg o inferior. Con una dosis más alta de rhTSH, el paciente puede experimentar dolor cervical y un aumento temporal de las hormonas tiroideas en la primera semana después del tratamiento con 131I.162,167,168,175,176 Un inconveniente de la terapia 131I aumentada con rhTSH es el hecho de que, en paralelo con la reducción mejorada del bocio, se encuentra una mayor frecuencia de hipotiroidismo.167,168,170,176 Si se usa estimulación de rhTSH para reducir la cantidad de dosis radiactiva administrada a la glándula tiroides, el riesgo de hipotiroidismo permanente es comparable al observado después de la terapia con 131I sola.172 Se debe enfatizar que la terapia 131I aumentada con rhTSH es un tratamiento «off-label» para el bocio multinodular, pero este tratamiento puede ser una opción para la cirugía en pacientes seleccionados.