Abstrakti
yksi pelätyimmistä kolorektaalikirurgian komplikaatioista on anastomoottinen vuoto (AL) paksusuolen resektion jälkeen. Vaikka tämän mahdollisesti kuolemaan johtavan komplikaation ehkäisemiseksi on ehdotettu erilaisia suosituksia, anastomoottisia vuotoja esiintyy edelleen. Esitämme tapausta, jossa tekoäly johtaa monimutkaiseen ja kohtalokkaaseen lopputulokseen. Tapaus osoittaa suuren kliinisen epäilyn, varhaisen tunnistamisen ja välittömän hallinnan tärkeyden.
1. Johdanto
paksusuolen anastomoottiset vuodot (AL) ovat yleinen, mutta vakava paksusuolen resektioiden komplikaatio, jonka esiintyvyys on 2-21% ja kuolleisuus 3-33% . AL: llä voi olla erilaisia kliinisiä esityksiä koko potilaan leikkauksen ajan. Koska sen epäspesifinen esitystapa, harvat kliiniset kriteerit ovat olemassa määritellä kehitystä AI . Näin ollen korkea epäilyindeksi ja kliininen arvostelukyky ovat ensiarvoisen tärkeitä kuolemaan johtaneiden tapahtumien varhaisessa tunnistamisessa ja ehkäisemisessä. Esitämme tapausta AL ainutlaatuinen esitys, joka tapahtui 8 vuotta jälkeen paksusuolen resektio.
2. Tapausesittely
76-vuotias nainen esitti hätäkeskukseen vasemman reiden ja lonkan kipua ja turvotusta viiden päivän ajan. Hän kertoi kärsineensä kroonisesta vasemman jalan iskiaskivusta, joka vaikutti kaatumiseen kaksi päivää ennen näiden oireiden alkamista. Hänen aiempi sairaushistoriansa oli merkittävä paksusuolisyövässä, joka vaati matalaa anteriorista resektiota, eli kahdeksan vuotta sitten. Potilaan todettiin olevan sekava ja takykardinen. Hän oli afebrile, mutta hänellä oli leukosytoosi 14 000. Lääkärintarkastuksessa hänellä todettiin huomattava krepitos vasemmassa reidessä ja polvessa. Vasemman jalan röntgenkuvat vahvistivat ihonalaisen keuhkolaajentuman, joka on yhdenmukainen nekrotisoivan faskiitin kanssa (kuva 1). Ennen kirurgista konsultaatiota potilas sai myös lantion tietokonetomografian (CT) skannauksen lonkkamurtumien arvioimiseksi. Tämä vahvisti edelleen nekrotisoivan faskiitin (Kuvat 2 (a) ja 2 (b)), mutta tunnisti myös presakraalisessa tilassa olevan kokoelman (kuva 3), joka viestitti vasempaan jalkaan vasemman iskias-loven kautta, mikä on yhdenmukainen tekoälyn kanssa. Potilas vietiin välittömästi leikkaussaliin reiden debridointia ja kiertävää kolostomiaa varten.
(a)
(a)(a)
tehtiin tutkimus laparotomia, johon liittyi kiertävä kolostomia, jotta jalan kontaminaatio saataisiin hallintaan. Abdominaalisesti, ei ollut epänormaaleja löydöksiä, mikä on sopusoinnussa ekstraperitoneaalinen luonne taudin prosessi. Tässä vaiheessa päätettiin käyttää vatsaontelon ulkopuolista kokoelmaa interventioradiologian avulla, jotta vatsan sisäinen kontaminaatio olisi mahdollisimman vähäistä. Kun kolostomia oli valmis, vasen reisi ja lonkka viillettiin paljastaen huomattavan määrän feculent ja märkivä salaojitus. Nekroottinen, elinkelvoton kudos painui polvea kohti, ja haava jätettiin auki ja puettiin. Potilas oli toimenpiteen aikana septinen ja jäi leikkauksen jälkeen septiseksi. Alustavan keskustelun jälkeen potilaan perheen, suunnitelma oli suorittaa perkutaaninen salaojitus presacral paise postoperatiivisesti ja saada ortopedinen kuuleminen lonkkanivelen aktiivisesti tartunnan AL.
ortopedisten ja traumakonsulttien suositukset olivat, että potilas tarvitsisi aluksi polven yläpuolisen amputaation, koska laaja debridaatio aiheutti merkittävän pehmytkudoskadon ja toimintakyvyn. Lisäksi he olivat huolissaan siitä, että potilas saattaa lopulta tarvita vasemman lonkan irrottamista ja mahdollisesti hemipelvektomiaa, jos hänelle kehittyy vaikea ja toistuva osteomyeliitti.
potilaan omaiset päättivät lopulta perua hoidon, ja potilas kuoli sairaalassa kolmantena päivänä.
3.
paksusuolen anastomoottisten vuotojen esiintyvyys vaihtelee 2-30%: n välillä . Tämän komplikaation kehittyminen johtaa pidentyneeseen sairaalajaksoon, merkittävään sairastuvuuteen ja 6-32 prosentin kuolleisuuteen . On olemassa useita tutkimuksia, joissa on tunnistettu riskitekijöitä, jotka edistävät jakautuminen paksusuolen anastomoosi. Näitä ovat muun muassa operatiivinen kesto, miessukupuoli, diabetes, tupakan käyttö, lihavuus ja immunosuppressio . Lisäksi syntyneen anastomoosin tyyppi voi olla riskitekijä sen hajoamiselle. Esimerkiksi pienillä anteriorisilla resektioilla on havaittu olevan suurempi määrä anastomoottisia hajoamisia verrattuna proksimaalisiin anastomooseihin . Joissakin tutkimuksissa havaittiin, että anastomoosi 7 cm: n säteellä peräaukon partaasta oli itsenäinen riskitekijä AL: lle .
ALs: n esitystapa voi vaihdella kehitysajankohdan ja oireiden mukaan. Anastomoottiset vuodot voivat esiintyä jo ensimmäisen leikkauksen jälkeisen viikon aikana tai jopa useita vuosia leikkauksen jälkeen, kuten meidän tapauksessamme nähdään. Varhaiset vuodot, jotka esitetään 5 päivän kuluessa leikkauksesta, esittävät epäspesifisiä löydöksiä kivusta, kuumeesta, takykardiasta ja leukosytoosista. On välttämätöntä epäillä ja tunnistaa tämä komplikaatio mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. Tietokonetomografian tai vesiliukoisen kontrastiruiskeen käyttö voi auttaa anastomoottisen hajoamisen toteamisessa ja ohjata kirurgia asianmukaiseen hoitoon . Vuodot, jotka tapahtuvat 5 päivän kuluttua, voivat myös esittää epäspesifisiä löydöksiä, joilla on monenlaisia oireita. Esimerkkejä ovat matala-asteinen kuume, pitkittynyt ileus, virtsaoireet ja ruokavalio-intoleranssi. Edellä mainittujen diagnostisten tutkimusten hyödyntäminen voi ohjata johtamista.
ALs: n ajoitus voi vaikuttaa esitystapaan samoin kuin anastomoottisen hajoamisen sijaintiin. Extraperitoneal vuodot ovat vähemmän todennäköisesti esittää vakava septinen kuva, verrattuna intraperitoneal vuotoja. Vatsakalvon ulkopuolisella vuodolla voi olla salakavala alkamisaika ja se voi siksi paljastua sen jälkeen, kun vahinko on jo tapahtunut, kuten meidän tapauksessamme nähtiin . Toisaalta vatsaontelonsisäinen vuoto esittää yleensä aiemmin kliinisen kuvan vatsakalvontulehduksesta ja vatsakalvontakaisesta kontaminaatiosta johtuvasta sepsiksestä.
tässä tapauksessa anastomoottisen hajoamisen sijainti johtaa vatsakalvon ulkopuoliseen valumiseen iskiaskanavaan, minkä jälkeen vasen alaraaja ja nekrotisoiva faskiitti saastuvat. Tämä on hyvin harvinainen tapahtuma, jossa on vain vähän tutkimusta ja tapaustutkimuksia, joissa käsitellään tällaista esitystapaa. Tentissä potilas maalasi kliinisen kuvan nekrotisoivasta faskiitista, jonka arveltiin liittyvän tuoreeseen traumaan. Hänen historiansa kroonisesta vasemman puolen iskiaksesta saattoi kuitenkin olla osoitus hyvin pienestä jatkuvasta vuodosta, joka ajan myötä vaikutti hänen kokonaisesitykseensä.
ALs: n hoito tulee aloittaa ennen leikkausta. Jos mahdollista, on harkittava leikkausta edeltävää optimointia, johon kuuluvat tupakoinnin lopettaminen, laihtuminen ja ravitsemustilanteen parantaminen. Intraoperatiivisesti, huolellinen kirurginen tekniikka on hyödynnettävä sen varmistamiseksi, että anastomosis on vapaa jännitystä ja pysyy hyvin vaskularisoitu. Proksimaalisen avanteen harkitsemista tulisi harkita monimutkaisissa kirurgisissa tapauksissa anastomoosin suojaamiseksi. Anastomoosin arviointiin voi kuulua myös ilmavuototestaus, joka on yleinen intraoperatiivinen käytäntö. Tämä edellyttää manuaalinen tukkeuma proksimaalinen anastomosis kun vatsakalvon ontelo on täynnä suolaliuosta. Ilman proktoskoopin ja kolorektaaliahdistuksen käyttöönoton pitäisi aiheuttaa kuplintaa anastomoottisen hajoamisen yhteydessä. Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että ilmavuototestaus vähentää vuotojen määrää varhaisen havaitsemisen vuoksi. Eräässä tutkimuksessa 77%: lla anastomooseista, jotka olivat positiivisia ilmavuototestissä, oli vahvistettu vuoto leikkauksen jälkeen .
AL: n postoperatiivinen hoito voi olla joko ei-kirurgista tai kirurgista. Nonoperatiivista hallintaa hyödynnetään, kun vuoto on paikallinen paise. Näitä tapahtumia voidaan hoitaa perkutaanisella salaojituksella ja antibiooteilla. Sepsiksen ja vatsakalvon kontaminaation läsnä ollessa vatsan reexploraatio on perusteltua proksimaalisen toisaalle suuntautuvan avanteen luomisen kanssa. Operatiivisen johdon valinta tehdään tapauskohtaisesti kliinisen harkinnan ollessa lopullinen määräävä tekijä. Huomaa, yksinkertainen ommel korjaukset AL ovat usein epäonnistuneita ja on osoitettu aiheuttavan edelleen häiriöitä anastomoottinen jakautuminen .
joissakin tutkimuksissa kolorektaalisen ALs: n esiintyvyys on jopa 30%, joten sen tunnistaminen ja hoito on äärimmäisen tärkeää . Valitettavasti on olemassa vähän kirjallisuutta, joka tarjoaa kliinikoille tarkkoja määritelmiä ja algoritmeja tämän mahdollisesti tappavan komplikaation tunnistamiseksi ja hallitsemiseksi. Tietokonetomografia voi olla erittäin hyödyllistä sekä diagnosoinnissa ja suunnittelun hallinta AL. Tässä tapauksessa, hyödyntäminen CT kuvantaminen oli erittäin hyödyllistä tunnistaa syy tämän potilaan esitys. Eri olosuhteissa potilas on kuitenkin saattanut läpikäydä emergentin debridaation ilman tällaista kuvantamista. Tunnistaminen jakkara salaojitus jalasta ja historia paksusuolen leikkaus olisi punainen lippu anastomoottinen jakautuminen, kehotukset puuttua.
4. Johtopäätös
tässä tapauksessa korostetaan, että ALs voi ilmaantua milloin tahansa paksusuolen leikkauksen jälkeen. Lisäksi tämä tapaus osoittaa ainutlaatuisen esityksen tekoälystä. Meidän potilaassa esitys oli 8 vuotta alkuperäisen leikkauksen jälkeen. Lisäksi viivästyneen katkoksen syytä on vaikea selvittää. Potilaan ikä, ravintotilanne sekä resektio-ja anastomoosipaikka voivat vaikuttaa tähän komplikaatioon. On tärkeää harkita AL mahdollisena erotusdiagnoosina kaikille potilaille, joilla on ollut paksusuolen leikkaus ja joilla on ollut vatsakipua, kuumetta ja leukosytoosia.
ALs on merkittävä komplikaatio, jolla on vakavia seurauksia. Meidän tapauksessamme se johti kuolleisuuteen sekä esityksen että diagnoosin viivästymisen vuoksi. Varhainen tunnistaminen ja suuri kliininen epäily ovat kriittisiä sairastuvuuden ja kuolleisuuden vähentämiseksi. Lisäksi lääkärin on pidettävä mielessä tämä mahdollisesti tappava komplikaatio, jopa potilaalla, jolla on ollut etäkohtainen paksusuolen leikkaus. Kaiken kaikkiaan luotettavin tapa ehkäistä sairastuvuutta ja kuolleisuutta AL: iin on korkea epäilyindeksi, jolla varmistetaan varhainen havaitseminen, työ ja interventio.
eturistiriidat
kirjoittajat ilmoittavat, ettei heillä ole eturistiriitoja.