Paul Julianon toimittama
käyttöaiheet
nilkan murtumaleikkaus on tarkoitettu potilaille, joilla on siirretty epävakaa nilkan murtuma, johon liittyy joko nilkan sisäpuolen luu (mediaalinen malleolus), nilkan ulkopuolen luu (lateraalinen malleolus, joka tunnetaan myös pohjeluuna) tai molemmat. Menettely kuvataan usein nilkan murtuma avoin vähentäminen sisäinen kiinnitys (ORIF).
nilkka ei ole nivel, joka sietää mitään siirtymää, koska tämä johtaa nilkkanivelen epätasaiseen kuormitukseen ja sitä seuranneeseen nilkan niveltulehduksen (nivelruston menetyksen) kehittymiseen lyhyessä ajassa. Jos nilkan murtuma on johtanut siirtymään tai epävakaa nilkkanivel, (Kuva 1) sitten leikkaus on tarkoitettu useimmille potilaille (jotkut korkean riskin potilaat eivät ehkä ole kirurgisia ehdokkaita). Jos murtuma aiheuttaa alemman luun nilkkanivelen (talus) siirtymään 1 millimetrin tai enemmän yhteinen pinta nilkan on ”mismatched” ja nilkan niveltulehdus taipumus kehittyä ajan myötä.
Syndesmoosivamma
yksi nilkkamurtuman yhteydessä mahdollisesti ilmenevä vamma on syndesmoosin häiriö. Syndesmoottinen vamma on häiriö vahva kuitu nivelsiteet, jotka pitävät pohjeluu ja sääriluu yhdessä, lähellä nilkkanivelen. Jos syndesmoosi häiriintyy, nilkkanivel on epävakaa ja leikkaus on yleensä merkitty.
Kuva 1: Sijaisperäinen pohjeluunmurtuma ja nilkkanivel
menettelyt
lateraalinen Malleolusmurtuma (distaalinen Pohjeluunmurtuma)
nilkan ulkopuolella olevan murtuman korjaamiseksi (lateraalinen malleolusmurtuma) tehdään viilto nilkan ulkopuolelle, lähinnä pohjeluunsuuntaan (näkyvä luu nilkan ulkopuolella). Pehmytkudokset (jänteet, lihakset, nivelsiteet) leikellään murtumakohtaan asti. Itse murtuma puhdistetaan (ENT. hyytynyt veri poistetaan) ja luut laitetaan takaisin yhteen, toivottavasti juuri siihen asentoon (anatominen linjaus), jossa ne olivat ennen murtumaa. Kun sijoitettu, on olemassa erilaisia tapoja korjata (vakauttaa) luut. Yleisin tapa on laittaa ruuvi murtumakohtaan puristusta varten. Tätä seuraa metallilevy, jossa on sarja ruuveja, joilla pohjeluu pidetään paikallaan (kuva 2).
kuva 2: Lateral Malleolus (distaalinen pohjeluu) murtuma leikkauksen jälkeen
mediaalinen malleoluksen murtuma
nilkan sisäpuolella olevaa luun murtumaa (mediaalinen malleolus) lähestytään nilkan sisäpuolella olevan viillon kautta. Tehdään pystysuora viilto, ja kirurgi leikkaa murtumakohtaan asti. Murtuma puhdistetaan, mikä sisältää mahdollisen hyytyneen veren (hematooma) poistamisen murtumakohdan ympäriltä. Kun murtumapalat on valmistettu, ne asetetaan takaisin paikoilleen, jotta luunpalaset saadaan asetettua juuri siihen asentoon, jossa ne olivat ennen murtumaa. Kun sijoitettu murtuma on yleensä kiinnitetty kahdella ruuvilla.
Bimalleolaarinen murtuma
tähän toimenpiteeseen kuuluu sekä mediaalisen malleoluksen murtuman että lateraalisen malleoluksen leikkaushoito. Nämä kaksi toimenpidettä tehdään erikseen (kaksi eri viiltoa), mutta ne suoritetaan yhdessä samassa nukutuksessa. Kuten jokainen yksittäinen toimenpide, tavoitteena on vähentää murtumia asentoon, jossa ne olivat ennen murtumaa ja varmistaa, että nilkkanivel on täydellisesti sijoitettu (anatomisesti alennettu) ja vakaa.
Trimalleolaarinen murtuma
tämä toimenpide on samanlainen kuin bimalleolaarinen nilkkamurtuma, paitsi että siihen liittyy myös sääriluun takaosan (posteriorin) katkelma. Jos sirpale edustaa alle 20: tä prosenttia sääriluun nivelpinnasta (katsottuna sivusuuntaisesta röntgensäteestä nivelen puolelta), sitä ei oteta huomioon ja käsitellään bimalleolaarisena murtumana. Jos palanen on kuitenkin yli 20%, se on sijoitettava uudelleen. Fragmentin pienentäminen voidaan tehdä samalla tavalla kuin sivusuuntainen malleolusmurtuma tai tekemällä viilto selän lähelle, nilkan ulkopuolelle. Kun sitä on vähennetty, se kiinnitetään yleensä ruuvilla tai kahdella edestä nilkan taakse.
nivel-vamma
nilkkamurtuman sattuessa loukkaantuvat muutkin kuin luut. Kaikki ympäröivät rakenteet (jänteet, nivelsiteet, lihakset, hermot, nivelrusto) myös ylläpitää vahinkoa, joka voi vaihdella pienestä pysyvään. Yksi näistä rakenteista, nivelrusto (rusto, joka linjat yhteisen pinnat) voi vaurioitua tai arpia voi esiintyä sisällä yhteinen. Tämä voi aiheuttaa jatkuvaa kipua, joka joskus vaatii lisää leikkausta, kuten tähystys katsomaan sisällä yhteinen.
Syndesmoottisen vamman/häiriön vakauttaminen
Jos sääri-ja pohjeluuta yhdessä (syndesmoosi) pitävät vahvat sidekudokset ovat vahingoittuneet (osittain repeytyneet) tai häiriintyneet (kokonaan repeytyneet), ne on korjattava. Vamma voi syntyä pohjeluunmurtuman ollessa kaukana nilkkanivelestä tai ilman murtumaa ollenkaan. Kirurgi usein arvioida vakautta syndesmosis, joko ennen tai leikkauksen aikana, ”korostaa” nilkan alle fluoroskopia (kannettava x-ray) tai suorittamalla paino-laakeri röntgenkuvat (jos tämä on mahdollista) nähdä, jos nilkka ”avautuu” (ei talus siirtyminen pois asennosta, kun korosti). Syndesmosis voidaan joskus arvioida aikana nilkan tähystys (katsomalla sisällä nilkkanivelen pienellä kameralla). Jos syndesmoosi todetaan epävakaaksi, syndesmoosi stabiloituu niin, että se paranee halutussa (pelkistetyssä) asennossa. Syndesmosis on yleensä stabiloitu laittamalla yksi tai kaksi ruuvia koko pohjeluu ja osaksi sääriluun, jotta vakauttaa nämä luut ja jotta syndesmosis parantua. Noin 3-6 kuukauden kuluttua (kun syndesmoosi on parantunut) ruuvit poistetaan. Joissakin tilanteissa kirurgi voi halutessaan korjata syndesmoosin suoraan vahvoilla ompeleilla.
toipuminen
0-6 viikkoa leikkauksen jälkeen
potilaat, joille tehdään tällainen leikkaus, tarvitsevat tyypillisesti noin 6 viikkoa luun paranemiseen. Tänä aikana potilas on joko valetussa saappaassa tai leikkauksen jälkeisessä kengässä ja pysyy kantamattomana tai kosketuspainotteisena kantapään kautta.
6-10 (tai 12) viikkoa leikkauksen jälkeen
6 viikkoa leikkauksen jälkeen potilaat voivat alkaa kasvattaa painoaan sietokyvyn mukaan suojasaappaassa.
10 (tai 12) viikkoa + leikkauksen jälkeen
potilaat voivat alkaa siirtyä jalkaan ja jatkaa kuntoutumista tässä vaiheessa.
mahdolliset komplikaatiot
hermovaurio
pinnallisen peroneaalihermon tai Suraalihermon vamma voi aiheutua viiltojen sijoittamisesta, erityisesti lateraalisen malleolisen murtuman vuoksi. Hermovaurio voi johtua takaisinvedosta, suorasta vammasta tai arpeutumisesta toipumisprosessin aikana. Jos nämä hermot ovat vahingoittuneet tai leikattu, potilas voi päätyä tunnottomuutta tai kipua pitkin polku hermo (päälle tai ulkopuolella jalka).
surkastuminen
leikkauksen jälkeisen liikkumisen puutteen vuoksi pohjelihakset voivat surkastua. Pohjelihakset voivat kestää jonkin aikaa vahvistua, jotka eivät välttämättä koskaan saavuta täyttä potentiaaliaan ennen leikkausta.
jäykkyys
nilkkanivelen ympärillä oleva kapseli voi jäykistyä, mikä voi pienentää liikerataa nilkkanivelen ympärillä.
kivulias laitteisto
noin 15-20% potilaista kokee kipua, joka liittyy ruuveihin ja levyihin, joita käytetään luun fragmenttien kiinnittämiseen. Nämä potilaat täytyy poistaa ruuvit epämukavuutta, kun luut ovat parantuneet.
Post-traumaattinen nilkan niveltulehdus
nilkkamurtuman saaminen lisää mahdollisuuksia saada nilkan niveltulehdus. Nilkan niveltulehdus on noin 10 kertaa harvinaisempi kuin lonkan tai polven niveltulehdus. Useimmat potilaat, joilla on nilkan murtuma ei kehity merkittävää niveltulehdus. Kuitenkin suurin osa potilaista, jotka kehittävät nilkan niveltulehdus on ollut merkittävä nilkkavamma aiemmin.
laitteistovika Syndesmoosin kanssa
Jos syndesmoosi on kiinteä, voi olla mahdollista, että ruuvit murtuvat syndesmoosin kohdalla, jos niitä ei oteta pois riittävän aikaisin. Vaikka se voi kuulostaa hyvin huolestuttavalta, rikkoutuneilla ruuveilla ei ole mitään tekemistä potilaan oireiden kanssa. Mahdollista komplikaatiota ei pidetä merkittävänä, mutta se saattaa häiritä magneettikuvauksen resoluutiota.
Syndesmoottisen kiinnittymisen epäonnistuminen
harvoin syndesmoottisen kiinnittymisen poistamisen jälkeen vamma voi uusiutua, jos nivelsiteet eivät ole parantuneet riittävästi. Tämä voi näkyä jatkuvana kipuna alueella. Jos näin tapahtuu, se voi vaatia lisää leikkausta alueelle.
laskimotromboembolia
joillakin potilailla saattaa olla leikkaukseen ja leikkauksen jälkeiseen immobilisaatioon liittyvä laskimotromboembolian (hyytymisen) riski. Kirurgi voi halutessaan aloittaa antikoagulantti (veren ohennus lääkitys) jälkeen yrityksen riskinarviointi tilanteesi. Laskimotromboembolian riski on suurin niillä, joilla on aiemmin ollut veritulppia.