Sous la direction de Paul Juliano, MD
Indications
La chirurgie de fracture de la cheville est indiquée pour les patients qui souffrent d’une fracture de la cheville instable déplacée impliquant soit l’os à l’intérieur de la cheville (la malléole médiale), soit l’os à l’extérieur de la cheville (la malléole latérale également connue sous le nom de péroné), ou les deux. La procédure est souvent décrite comme une fixation interne de réduction ouverte de fracture de la cheville (ORIF).
La cheville n’est pas une articulation qui tolère tout déplacement car cela entraînera une charge inégale de l’articulation de la cheville et le développement ultérieur de l’arthrite de la cheville (perte du cartilage articulaire) en peu de temps. Si une fracture de la cheville a entraîné une articulation de la cheville déplacée ou instable (figure 1), la chirurgie est indiquée pour la plupart des patients (certains patients à haut risque peuvent ne pas être candidats à la chirurgie). Si la fracture provoque le déplacement de l’os inférieur de l’articulation de la cheville (talus) de 1 millimètre ou plus, la surface articulaire de la cheville sera « dépareillée” et l’arthrite de la cheville aura tendance à se développer avec le temps.
Blessure à la syndesmose
Une blessure pouvant survenir en conjonction avec une fracture de la cheville est une perturbation de la syndesmose. Une lésion syndesmotique est une perturbation des ligaments fibreux forts qui maintiennent le péroné et le tibia ensemble, près de l’articulation de la cheville. Si la syndesmose est perturbée, l’articulation de la cheville sera instable et une intervention chirurgicale est généralement indiquée.
Figure 1: Fracture fibulaire déplacée avec articulation de la cheville déplacée
Procédures
Fracture de la malléole latérale (Fracture du péroné distal)
Pour fixer une fracture à l’extérieur de la cheville (fracture de la malléole latérale), une incision est pratiquée à l’extérieur de la cheville, essentiellement le long de la ligne du péroné (l’os proéminent à l’extérieur de la cheville). Les tissus mous (tendons, muscles, ligaments) sont disséqués jusqu’au site de la fracture. La fracture elle-même est nettoyée (ex. le sang coagulé est retiré) et les os sont remis ensemble, espérons-le dans la position exacte (alignement anatomique) dans laquelle ils se trouvaient avant la fracture. Une fois positionnés, il existe diverses façons de fixer (stabiliser) les os. La méthode la plus courante consiste à placer une vis sur le site de fracture pour la compression. Ceci est suivi d’une plaque métallique avec une série de vis pour maintenir le péroné dans sa position (Figure 2).
Figure 2: Fracture de la Malléole latérale (Péroné Distal) après chirurgie
Fracture de la Malléole médiale
Une fracture de l’os à l’intérieur de la cheville (malléole médiale) est abordée par une incision à l’intérieur de la cheville. Une incision verticale est pratiquée et le chirurgien dissèque jusqu’au site de la fracture. La fracture est nettoyée, ce qui comprend l’élimination de tout sang coagulé (hématome) autour du site de la fracture. Une fois préparés, les fragments de fracture sont remis en place dans le but de positionner les fragments osseux dans la position exacte dans laquelle ils se trouvaient avant la fracture. Une fois positionnée, la fracture est généralement fixée avec deux vis.
Fracture bimalléolaire
Cette intervention implique un traitement chirurgical à la fois d’une malléole médiale fracturée et d’une malléole latérale. Ces deux interventions sont effectuées séparément (deux incisions différentes) mais sont effectuées ensemble sous la même anesthésie. Comme chaque intervention individuelle, l’objectif est de réduire les fractures dans la position dans laquelle elles se trouvaient avant la fracture et de s’assurer que l’articulation de la cheville elle-même est parfaitement positionnée (anatomiquement réduite) et stable.
Fracture trimalléolaire
Cette procédure est similaire à celle utilisée pour réparer une fracture bimalléolaire de la cheville, sauf qu’elle implique également un fragment de la face arrière (postérieure) du tibia. Si le fragment représente moins de 20% de la surface articulaire du tibia (vue sur la radiographie latérale du côté de l’articulation), il est ignoré et traité comme une fracture bimalléolaire. Cependant, s’il est supérieur à 20%, le fragment doit être repositionné. La réduction du fragment peut se faire dans un processus similaire à une fracture de la malléole latérale ou en faisant une incision près du dos, aspect extérieur de la cheville. Une fois réduit, il est généralement fixé avec une ou deux vis de l’avant vers l’arrière de la cheville.
Lésion intra-articulaire
Lorsqu’une fracture de la cheville survient, ce ne sont pas seulement les os qui sont blessés. Toutes les structures environnantes (tendons, ligaments, muscles, nerfs, cartilage articulaire) subissent également des blessures, qui peuvent varier de mineures à permanentes. L’une de ces structures, le cartilage articulaire (le cartilage qui tapisse les surfaces articulaires) peut être endommagée ou des cicatrices peuvent survenir dans l’articulation. Cela peut causer une douleur continue qui nécessite parfois une intervention chirurgicale supplémentaire, telle qu’une arthroscopie pour regarder à l’intérieur de l’articulation.
Stabilisation d’une lésion / perturbation syndesmotique
Si les tissus fibreux forts qui maintiennent le tibia et le péroné ensemble (syndesmose) sont blessés (partiellement déchirés) ou perturbés (complètement déchirés), ils doivent être réparés. Cette blessure peut survenir avec une fracture du péroné loin de l’articulation de la cheville ou sans aucune fracture. Le chirurgien évaluera souvent la stabilité de la syndesmose, avant ou pendant la chirurgie, en « sollicitant » la cheville sous fluoroscopie (une radiographie portative) ou en effectuant des radiographies portatives (si cela est possible) pour voir si la cheville ”s’ouvre » (le talus se détache-t-il lorsqu’il est stressé). La syndesmose peut parfois être évaluée lors d’une arthroscopie de la cheville (en regardant à l’intérieur de l’articulation de la cheville avec une petite caméra). Si la syndesmose est déterminée comme instable, la syndesmose est stabilisée de sorte qu’elle guérisse dans la position souhaitée (réduite). La syndesmose est généralement stabilisée en plaçant une ou deux vis à travers le péroné et dans le tibia, afin de stabiliser ces os et de permettre à la syndesmose de guérir. Après environ 3 à 6 mois (une fois la syndesmose guérie), les vis sont retirées. Dans certaines situations, le chirurgien peut choisir de réparer la syndesmose directement avec des sutures fortes.
Récupération
0 à 6 semaines après la chirurgie
Les patients subissant ce type de chirurgie auront généralement besoin d’environ 6 semaines pour que l’os guérisse. Pendant cette période, le patient est soit dans une botte moulée, soit dans une chaussure postopératoire et ne supporte pas le poids ou ne supporte pas le poids au toucher à travers le talon.
6-10 (ou 12) semaines après la chirurgie
À 6 semaines après l’opération, les patients peuvent commencer à augmenter la prise de poids, comme toléré dans une botte de protection.
10 (ou 12) semaines + Après la chirurgie
Les patients peuvent commencer la transition vers une chaussure et continuer à se réadapter à ce stade.
Complications potentielles
Lésion nerveuse
Une lésion du nerf péronier superficiel ou du nerf Sural peut survenir en raison de la mise en place des incisions, en particulier pour une fracture malléole latérale. Une lésion nerveuse peut survenir en raison d’une rétraction, d’une blessure directe ou de cicatrices pendant le processus de récupération. Si ces nerfs sont blessés ou coupés, le patient pourrait se retrouver avec un engourdissement ou une douleur le long du trajet du nerf (sur le dessus ou à l’extérieur du pied).
Atrophie
En raison du manque de mouvement après la chirurgie, les muscles du mollet peuvent s’atrophier. Les muscles du mollet peuvent prendre un certain temps à se renforcer, ce qui peut ne jamais atteindre leur plein potentiel avant la chirurgie.
Raideur
La capsule entourant l’articulation de la cheville peut devenir rigide, ce qui peut diminuer l’amplitude de mouvement autour de l’articulation de la cheville.
Matériel douloureux
Environ 15 à 20% des patients ressentent une douleur associée aux vis et aux plaques utilisées pour fixer les fragments osseux. Ces patients devront subir le retrait des vis en raison de l’inconfort, une fois que les os auront guéri.
Arthrite post-traumatique de la cheville
Une fracture de la cheville augmentera les chances d’obtenir une arthrite de la cheville. L’arthrite de la cheville est environ 10 fois moins fréquente que l’arthrite de la hanche ou du genou. La plupart des patients qui ont une fracture de la cheville ne développeront pas d’arthrite significative. Cependant, la majorité des patients qui développent une arthrite de la cheville ont eu une blessure importante à la cheville dans le passé.
Défaillance du matériel avec Syndesmose
Si la syndesmose est réparée, il peut y avoir un risque de rupture des vis au niveau de la syndesmose si elles ne sont pas retirées suffisamment tôt. Bien que cela puisse paraître très troublant, les vis cassées n’ont aucune incidence sur les symptômes du patient. La complication potentielle n’est pas considérée comme significative; cependant, elle peut interférer avec la résolution d’une IRM.
Échec de la fixation syndesmotique
Rarement, après le retrait de la fixation syndesmotique, une blessure peut se reproduire si les ligaments ne sont pas guéris de manière adéquate. Cela peut se révéler être une douleur persistante dans la région. Si cela se produit, cela peut nécessiter une intervention chirurgicale supplémentaire dans la région.
Thromboembolie veineuse
Certains patients peuvent présenter un risque de thromboembolie veineuse (coagulation) liée à la chirurgie et à l’immobilisation postopératoire. Votre chirurgien peut choisir de commencer l’anticoagulation (anticoagulants) après avoir entrepris une évaluation des risques de votre situation. Les personnes les plus à risque de thromboembolie veineuse sont celles qui ont eu des caillots sanguins dans le passé.