Résumé
Une des complications les plus redoutées en chirurgie colorectale est une fuite anastomotique (AL) suite à une résection colorectale. Bien que diverses recommandations aient été proposées pour prévenir cette complication potentiellement mortelle, des fuites anastomotiques se produisent toujours. Nous présentons un cas d’AL entraînant une issue compliquée et fatale. Ce cas démontre l’importance d’une suspicion clinique élevée, d’une reconnaissance précoce et d’une prise en charge immédiate.
1. Introduction
Les fuites anastomotiques colorectales (AL) sont une complication fréquente mais grave des résections colorectales, avec des taux d’occurrence de 2 à 21% et des taux de mortalité de 3 à 33%. AL peut avoir diverses présentations cliniques tout au long du cours postopératoire d’un patient. En raison de sa présentation non spécifique, peu de critères cliniques existent pour définir le développement d’une AL. Ainsi, un indice élevé de suspicion et de jugement clinique est primordial pour la reconnaissance précoce et la prévention des issues fatales. Nous présentons un cas d’AL avec une présentation unique survenue 8 ans après une résection colorectale.
2. Présentation du cas
Une femme de 76 ans s’est présentée au service des urgences avec des plaintes de douleur et d’enflure à la cuisse et à la hanche gauche pendant cinq jours. Elle a déclaré avoir des antécédents de douleur sciatique chronique à la jambe gauche qui ont contribué à une chute deux jours avant l’apparition de ces symptômes. Ses antécédents médicaux étaient importants pour le cancer du côlon nécessitant une faible résection antérieure, il y a huit ans. On a noté que le patient était confus et tachycardique. Elle était afébrile mais avait une leucocytose de 14 000. Lors de l’examen physique, on a constaté qu’elle avait un crépitus important à la cuisse et au genou gauche. Les radiographies de la jambe gauche ont confirmé un emphysème sous-cutané compatible avec une fasciite nécrosante (figure 1). Avant la consultation chirurgicale, le patient a également reçu une tomodensitométrie pelvienne (TDM) pour évaluer les fractures de la hanche. Cela a confirmé la fasciite nécrosante (Figures 2 (a) et 2 (b)) mais a également identifié une collection dans l’espace présacré (Figure 3) qui communiquait avec la jambe gauche par l’encoche sciatique gauche, ce qui est cohérent avec une AL. Le patient a été immédiatement emmené en salle d’opération pour un débridement de la cuisse et une colostomie détournée.
(a)
(b)
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Une laparotomie exploratoire avec colostomie détournée a été créée pour contrôler la contamination continue de la jambe. Par voie intra-abdominale, il n’y a pas eu de résultats anormaux, ce qui est compatible avec la nature extrapéritonéale du processus de la maladie. La décision, à ce stade, était d’accéder à la collecte extrapéritonéale par radiologie interventionnelle afin de minimiser la contamination intra-abdominale. Une fois la colostomie terminée, la cuisse et la hanche gauche ont été incisées révélant une quantité importante de drainage féculent et purulent. Des tissus nécrotiques et non viables ont été débridés vers le genou, et la plaie a été laissée ouverte et habillée. Le patient était septique pendant la procédure et est resté septique après l’opération. Après une première discussion avec la famille du patient, le plan était d’effectuer un drainage percutané de l’abcès présacré en postopératoire et d’obtenir une consultation orthopédique car l’articulation de la hanche était activement infectée par l’AL.
Les recommandations des consultants en orthopédie et en traumatologie étaient que le patient aurait initialement besoin d’une amputation au-dessus du genou en raison de la perte significative des tissus mous et de la fonction du débridement étendu. De plus, ils craignaient que ce patient ait éventuellement besoin d’une désarticulation de la hanche gauche avec une hémipélvectomie potentielle si une ostéomyélite sévère et récurrente se développait.
La famille du patient a finalement décidé de retirer les soins et le patient est décédé à l’hôpital le troisième jour.
3. Discussion
Les fuites anastomotiques colorectales ont une incidence qui varie de 2 à 30%. Le développement de cette complication entraîne une augmentation de la durée du séjour à l’hôpital, une morbidité importante et des taux de mortalité de 6 à 32%. Plusieurs études ont identifié des facteurs de risque qui contribuent à la dégradation d’une anastomose colorectale. Ceux-ci incluent la durée opératoire, le sexe masculin, le diabète, le tabagisme, l’obésité et l’immunosuppression. De plus, le type d’anastomose créé peut être un facteur de risque de sa dégradation. Par exemple, de faibles résections antérieures ont été observées pour avoir des taux de dégradation anastomotique plus élevés par rapport à des anastomoses plus proximales. Certaines études ont révélé qu’une anastomose à moins de 7 cm du bord anal était un facteur de risque indépendant pour AL.
La présentation de la SLa peut varier dans le temps de développement et dans la symptomologie. Les fuites anastomotiques peuvent survenir dès la première semaine postopératoire ou plusieurs années après l’opération, comme on le voit dans notre cas. Les fuites précoces, celles qui se présentent dans les 5 jours suivant la chirurgie, présenteront des résultats non spécifiques de douleur, de fièvre, de tachycardie et de leucocytose. Il est impératif de suspecter et d’identifier cette complication le plus tôt possible. L’utilisation de la tomodensitométrie ou d’un lavement de contraste soluble dans l’eau peut aider à déterminer la présence d’une rupture anastomotique et peut guider le chirurgien dans une prise en charge appropriée. Les fuites qui se produisent après 5 jours peuvent également présenter des résultats non spécifiques, avec un large éventail de signes et de symptômes. Les exemples incluent une fièvre de bas grade, un iléus prolongé, des symptômes urinaires et une intolérance au régime alimentaire. L’utilisation des études diagnostiques susmentionnées peut guider la gestion.
Le moment de la SLa peut affecter la présentation ainsi que l’emplacement de la rupture anastomotique. Les fuites extrapéritonéales sont moins susceptibles de présenter une image septique sévère, par rapport aux fuites intrapéritonéales. Une fuite extrapéritonéale pourrait avoir un début insidieux et donc être découverte après que des dommages se sont déjà produits, comme on l’a vu dans notre cas. D’autre part, une fuite intrapéritonéale se présente généralement plus tôt avec un tableau clinique de péritonite et de septicémie due à une contamination péritonéale.
Dans ce cas, l’emplacement de la rupture anastomotique conduit à un drainage extrapéritonéal dans le canal sciatique avec contamination ultérieure de l’extrémité inférieure gauche et fasciite nécrosante. Il s’agit d’un événement très rare avec peu de recherches et d’études de cas sur ce type de présentation. À l’examen, le patient a peint un tableau clinique de la fasciite nécrosante, qui était considérée comme liée à un traumatisme récent. Cependant, ses antécédents de sciatique chronique du côté gauche peuvent avoir été une indication d’une très petite fuite persistante qui, au fil du temps, a contribué à sa présentation générale.
La prise en charge de la SLa doit commencer avant la chirurgie. Si possible, une optimisation préopératoire doit être envisagée; cela inclut l’arrêt du tabac, la perte de poids et l’amélioration de l’état nutritionnel. En peropératoire, la technique chirurgicale méticuleuse doit être utilisée pour s’assurer que l’anastomose est exempte de tension et reste bien vascularisée. La prise en compte d’une stomie proximale doit être envisagée dans les cas chirurgicaux complexes pour protéger l’anastomose. L’évaluation de l’anastomose peut également inclure l’utilisation de tests de fuite d’air, qui est une pratique peropératoire courante. Cela implique une obstruction manuelle proximale à l’anastomose tandis que la cavité péritonéale est remplie de solution saline. L’introduction du proctoscope et l’insufflation colorectale de l’air devraient créer un bouillonnement en présence d’une dégradation anastomotique. Plusieurs études ont montré que les tests de fuite d’air diminuent le taux de fuites en raison d’une détection précoce. Dans une étude, 77% des anastomoses qui se sont révélées positives lors d’un test de fuite d’air présentaient une fuite confirmée en postopératoire.
La prise en charge postopératoire d’une AL peut être non chirurgicale ou chirurgicale. La prise en charge non opératoire est utilisée lorsque la fuite est un abcès localisé. Ces événements peuvent être traités avec un drainage percutané et des antibiotiques. En présence de septicémie et de contamination péritonéale, une réexploration abdominale est justifiée avec la création d’une stomie déviante proximale. Le choix de la prise en charge opératoire se fait au cas par cas, le jugement clinique étant le facteur déterminant ultime. Il est à noter que les réparations simples de suture d’un AL sont souvent infructueuses et qu’il a été démontré qu’elles perturbent davantage la rupture anastomotique.
L’incidence de la SLa colorectale pouvant atteindre 30% dans certaines études, sa reconnaissance et sa prise en charge sont de la plus haute importance. Malheureusement, il y a peu de littérature fournissant aux cliniciens des définitions et des algorithmes précis pour reconnaître et gérer cette complication potentiellement mortelle. La tomodensitométrie peut être très utile pour diagnostiquer et planifier la gestion d’une AL. Dans ce cas, l’utilisation de l’imagerie par tomodensitométrie a été très utile pour identifier la cause de la présentation de ce patient. Cependant, dans différentes circonstances, le patient peut avoir subi un débridement émergent sans une telle imagerie. L’identification du drainage des selles de la jambe et les antécédents de chirurgie colorectale devraient être un drapeau rouge pour la dégradation anastomotique, ce qui incite à une intervention.
4. Conclusion
Ce cas met en évidence que la SLa peut survenir à tout moment après une chirurgie colorectale. De plus, ce cas démontre une présentation unique d’un AL. Chez notre patiente, la présentation était 8 ans après son opération initiale. De plus, il est difficile de déterminer la cause de la panne retardée. L’âge, l’état nutritionnel et le site de résection et d’anastomose du patient sont des facteurs contributifs potentiels à cette complication. Il est important de considérer une AL comme un diagnostic différentiel potentiel chez tout patient ayant des antécédents de chirurgie colorectale présentant des douleurs abdominales, de la fièvre et une leucocytose.
La SLA est une complication importante aux conséquences graves. Dans notre cas, cela a entraîné une mortalité due à un retard de présentation et de diagnostic. Une identification précoce et une suspicion clinique élevée sont essentielles pour atténuer la morbidité et la mortalité. De plus, le clinicien doit garder à l’esprit cette complication potentiellement mortelle, même chez le patient ayant des antécédents de chirurgie colorectale à distance. Dans l’ensemble, le moyen le plus fiable de prévenir la morbidité et la mortalité dues à l’AL consiste à avoir un indice de suspicion élevé pour assurer une détection, un bilan et une intervention précoces.
Conflits d’intérêts
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts.