Discussion
Nous rapportons un cas de survie suite à un auto-empoisonnement délibéré avec une dose potentiellement mortelle de pentobarbital. En cas de surdosage, l’ingestion de pentobarbital entraîne rapidement une sédation et une dépression des centres médullaires entraînant une dépression respiratoire et cardiovasculaire, qui évolue vers le coma, l’apnée et la mort. Dans une série de 261 cas d’ingestion orale de 10 à 12 grammes de pentobarbital en tant qu’agent unique pour le suicide assisté, le temps médian jusqu’au décès était de 23 minutes.
Ce cas est inhabituel dans la mesure où le patient a demandé de l’aide quelques minutes après avoir ingéré une dose létale de pentobarbital, avant le début de l’effondrement et du coma. Par conséquent, il a pu recevoir la SLA sous forme de RCR par sa mère presque immédiatement après son effondrement, et des soins continus de SLA en temps opportun via EMS. Les soins de soutien agressifs ont été poursuivis à l’hôpital pendant une période prolongée jusqu’à ce que le patient se rétablisse complètement, sans séquelles neurologiques indésirables.
Dans la prise en charge de ce patient, il a été décidé de ne pas initier de techniques d’élimination extracorporelle à la lumière des récentes revues des preuves suggérant un manque d’efficacité clinique de la dialyse en cas d’empoisonnement par des barbituriques à courte durée d’action, tels que le pentobarbital.
Les concentrations sériques de pentobarbital sont représentées à la Fig. 1. Ceux-ci révèlent une concentration maximale de 116 mg / L 29 heures après l’ingestion (thérapeutique 1,8–4.7 mg / L), suggérant une possible absorption continue malgré une dose unique de charbon actif. Ces concentrations confirment l’ingestion d’une quantité suffisante pour provoquer la mort sans intervention médicale. La concentration a diminué lentement au cours des 10 jours suivants. La demi-vie d’élimination était variable: initialement 63 heures (42-90 heures), puis 29 heures (90-140 heures) et enfin 15 heures (140-190 heures). Cela peut refléter une auto-induction du métabolisme hépatique, qui a été rapportée pendant l’utilisation thérapeutique.
La concentration de pentobarbital susceptible de provoquer un coma profond avec compromis cardiorespiratoire est de l’ordre de 30 mg/L. Sur présentation, notre patient avait une concentration supérieure à quatre fois celle-ci, avec des réflexes du tronc cérébral absents pendant 5 jours, ce qui a suscité des discussions autour du diagnostic de mort cérébrale. Il y a des rapports de patients pour lesquels un diagnostic de mort cérébrale a été envisagé à la suite d’une surdose d’autres médicaments, tels que le baclofène, uniquement pour qu’ils se rétablissent par la suite. Un récent énoncé de position de l’American College of Medical Toxicology met en garde contre la détermination de la mort cérébrale jusqu’à ce qu’une intoxication continue soit exclue.
Il est à noter que, dans ce cas, il a fallu 5 jours pour que la concentration tombe en dessous de 30 mg/L, ce qui correspond également à un retour des réflexes du tronc cérébral. Cependant, au cours de cette première période d’inactivité du tronc cérébral, l’angiographie a démontré une perfusion cérébrale normale et des échantillons d’urine ont été testés positifs pour le pentobarbital. Il est donc important que les cliniciens reconnaissent que le coma profond peut être prolongé après un surdosage en pentobarbital. Notamment, des mesures devraient être prises pour s’assurer qu’une quantité suffisante du médicament a été éliminée avant de commencer l’évaluation clinique de la mort cérébrale.
Une limitation de ce cas est que des techniques d’élimination améliorées, telles que l’hémodialyse, peuvent avoir été efficaces pour réduire le temps de retour des réflexes du tronc cérébral et la durée de l’intubation, en particulier dans le contexte d’une ingestion massive. Cependant, les concentrations sériques de pentobarbital sérique et la corrélation avec l’état clinique sont remarquables, en particulier le temps de récupération clinique.
En conclusion, ce patient a ingéré une dose potentiellement mortelle de pentobarbital confirmée par des concentrations sériques. Des mesures de survie de base et avancées ont été fournies en temps opportun sur les lieux, avec un soutien continu aux soins intensifs menant à un rétablissement neurologique. Les réflexes du tronc cérébral étaient absents jusqu’à ce que les concentrations de pentobarbital baissent de manière significative, ce qui rappelle aux cliniciens d’être prudents lorsqu’ils envisagent le diagnostic de mort cérébrale à la suite d’une surdose de drogue.