1. Epidemiologia, eziologia e diagnosi
L’eczema atopico è prevalentemente una malattia genetica ed è classificato come uno degli eczemi endogeni. Sebbene non sia causato da fattori di contatto esterni, possono svolgere un ruolo nell’esacerbarlo; ad esempio, vestiti contenenti lana, saponi, detergenti o temperature estreme.
Incidenza e prevalenza
L’eczema atopico è la consultazione dermatologica più frequente che i pazienti fanno nelle cure primarie. Di solito colpisce 5-15 per cento dei bambini in età scolare e 2-10 per cento degli adulti.
La prevalenza dell’eczema nei bambini è in aumento nei paesi occidentali e la prevalenza negli adulti è, ovviamente, correlata alla prevalenza infantile due o tre decenni prima. La prevalenza di eczema nei bambini fino a quattro anni di età è ora intorno al 20-25 per cento nel Regno Unito. Si stima che circa il 30-40 per cento dei bambini che hanno eczema avrà eczema nella vita adulta.
Diagnosi di eczema atopico
Le caratteristiche diagnostiche chiave di eczema atopico sono una pelle pruriginosa (o graffi o sfregamento in un bambino); modello clinico tipico per eczema. Ciò include, una storia di prurito nelle pieghe della pelle, ad esempio, pieghe dei gomiti, dietro le ginocchia, fronti delle caviglie o intorno al collo. Nei bambini sotto i quattro anni può coinvolgere il viso (soprattutto le guance).
Ci possono essere collegamenti a una storia familiare o personale delle altre malattie atopiche come l’asma e la febbre da fieno.
Tutta la pelle tende ad essere ruvida e secca e spesso si presenta un ispessimento localizzato (lichenificazione), soprattutto nelle zone soggette a ripetuti graffi, tipicamente polsi, mani e piedi.
La diagnosi di eczema infetto
La pelle eczematosa è anormalmente suscettibile alle infezioni. L’organismo più comune che colonizza e infetta è lo Staphylococcus aureus. Ci sono prove crescenti che i superantigeni stafilococcici svolgono un ruolo nel processo patologico dell’eczema atopico.
I superantigeni sembrano perpetuare il processo infiammatorio già presente nell’eczema atopico e possono persino iniziare la comparsa di lesioni.
Mentre l’infezione batterica è l’infezione più comune, può verificarsi anche un’infezione virale. Due virus comuni sono particolarmente fastidiosi: herpes simplex, in cui le infezioni possono essere diffuse e gravi, e mollusco contagioso.
Non esiste un metodo di laboratorio quantitativo chiaro per valutare l’infezione nell’eczema. La diagnosi di infezione da stafilococco aureo attivo è in gran parte attraverso il giudizio clinico sulla comparsa delle lesioni. Escoriazioni e fessure sono entrambe caratteristiche comuni di eczema atopico e possono agire come portali per l’ingresso di stafilococco aureo sotto la pelle.
L’infezione batterica è suggerita da croste dorate, stillicidio, pustolazione e / o cellulite circostante con eritema di pelle dall’aspetto altrimenti normale (nella foto a sinistra).
Nell’eczema infetto da herpes simplex possono esserci vescicole e / o erosioni che possono essere, ma non sempre, raggruppate.
I tamponi batterici non sono strettamente necessari, ma sono utili per identificare ceppi resistenti agli antibiotici se il paziente non risponde al trattamento. Se si sospetta l’infezione da herpes simplex, i tamponi devono essere prelevati e sottoposti a screening per la presenza del virus.
La prevenzione dell’infezione dipende dalla gestione sana e tempestiva dell’eczema. Cruciale per la prevenzione dell’infezione è incoraggiare il paziente a svolgere correttamente le semplici attività di gestione per mantenere l’eczema sotto controllo costante.
2. Gestione dell’eczema atopico
L’eczema atopico da lieve a moderato può essere gestito con emollienti e intervenendo con steroidi topici quando c’è una riacutizzazione della condizione.
Devono essere evitati evidenti fattori aggravanti. Ad esempio, l’acqua del bagno dovrebbe essere relativamente fresca e le sostanze irritanti dovrebbero essere evitate il più lontano possibile.
Gli animali domestici possono aggravare la pelle. Se il bambino ha una forte storia di allergia alimentare, l’esclusione alimentare può essere presa in considerazione sotto la supervisione di un dermatologo pediatrico o di un allergologo pediatrico in collaborazione con un dietologo.
La pelle deve essere sempre idratata. Utilizzare emollienti liberamente, in particolare intorno al tempo del bagno.
Uso di steroidi
Utilizzare steroidi topici per sopprimere prurito e infiammazione. Utilizzare la quantità più debole dell’agente più debole che è efficace nel controllare la condizione.
Ci sono gradi di steroidi topici appropriati per bambini di età diverse, gravità della malattia e per diverse parti del corpo. Spesso vale la pena usare agenti più potenti in brevi raffiche piuttosto che l’applicazione costante di steroidi più deboli che sono inefficaci. Gli studi hanno dimostrato che utilizzando emollienti e un potente steroide topico per due settimane è possibile ottenere il controllo e mantenere tale controllo quando lo steroide topico viene ridotto a due volte alla settimana.
Educazione del paziente
Un problema importante degli steroidi topici è stato il loro sotto-uso piuttosto che il loro uso eccessivo. L’educazione dei pazienti ad essere sicuri dell’uso di steroidi intermittenti è una parte preziosa del controllo della malattia. Le istruzioni sull’uso di steroidi possono sembrare vaghe per genitori e pazienti. L’unità di punta delle dita è una misura visiva utile per mostrare ai pazienti la quantità appropriata di crema per diverse parti del corpo e dà loro fiducia nell’applicazione della crema.
Tecniche
Ci sono tre tecniche specifiche da utilizzare nei bambini più piccoli. In primo luogo, utilizzare l’acqua tiepida del bagno, con abbondante olio da bagno nell’acqua. Pat la pelle secca e applicare un sacco di emolliente sia prima che dopo il bagno. Quindi utilizzare il wrapping bagnato con emollienti e steroidi topici lievi-le bende sono imbevute di liquido, soluzione salina o crema. Questo aiuta a idratare e umidificare la pelle. Bende medicate contenenti calamina o catrame possono ridurre il purito.
Quando la terapia steroidea da sola non è efficace nel mantenimento a lungo termine, è possibile utilizzare alternative. Gli inibitori topici della calcineurina tacrolimus e pimecrolimus, in situazioni appropriate, sono efficaci nella sostituzione o nell’aumento della terapia steroidea. Sono utilizzati con crescente frequenza nelle cure secondarie e, in una certa misura, nelle cure primarie.
Nei bambini più grandi con malattia più grave potrebbe anche essere raccomandato un ciclo di terapia UV e farmaci immunosoppressori in cicli brevi.
3. Trattamento dell’infezione
L’infezione batterica della pelle è una esacerbazione comune dell’eczema atopico. L’uso precoce di antibiotici topici o sistemici può prevenire una maggiore fiammata. L’eczema associato viene trattato allo stesso tempo, di solito con uno steroide topico di potenza moderata o alta.
Sono disponibili shampoo antisettici e prodotti che combinano un antisettico con un emolliente o con un emolliente da bagno. Questi possono ridurre la popolazione batterica che colonizza la pelle lesionale e non lesionale.
Per un’infezione clinica relativamente limitata sono efficaci antibiotici topici come l’acido fusidico o la crema di mupirocina (vedere riquadro). L’acido fusidico deve essere usato in cicli brevi di non più di una o due settimane. Questo per ridurre il rischio di resistenza ai farmaci o sensibilizzazione cutanea.
Tuttavia un piccolo studio non ha mostrato alcuna prova a sostegno dell’ipotesi che il trattamento a breve termine dell’eczema atopico con la combinazione acido fusidico / steroide aumenti lo stafilococco aureo resistente all’acido fusidico durante un periodo di due settimane.
L’acido fusidico è disponibile in combinazione con uno steroide topico a bassa potenza e uno steroide potente. Questi sono adatti per il trattamento di lesioni eczematose infette o potenzialmente infette.
Se l’infezione supera un livello modesto di estensione e gravità, un antibiotico topico deve essere combinato con un breve ciclo (14 giorni) di antibiotico sistemico, in particolare eritromicina o flucloxacillina. Flucloxacillina per via orale è di solito più appropriato per stafilococco aureo. Erhyromycin o uno dei nuovi macrolidi può essere usato se c’è un’allergia o una resistenza alla penicillina. La penicillina deve essere somministrata se gli streptococchi beta-emolitici sono isolati.
Nell’eczema infetto ricorrente, i siti portatori di stafilococco — ascelle, naso e perineo — possono essere trattati profilatticamente con antibiotici topici. Le infezioni da herpes simplex diffuse devono essere trattate con un agente antivirale sistemico, come l’aciclovir, all’inizio del corso dell’infezione.
Una versione di questo articolo è apparso in MIMS Dermatology, numero di giugno. Se hai un interesse in dermatologia, puoi registrarti per ricevere copie gratuite di MIMS Dermatology all’indirizzo www.hayreg.com/specials