Abstrakt
en av de mest fryktede komplikasjonene ved kolorektal kirurgi er en anastomotisk lekkasje (AL) etter en kolorektal reseksjon. Mens ulike anbefalinger har blitt foreslått for å forhindre denne potensielt dødelige komplikasjonen, oppstår anastomotiske lekkasjer fortsatt. Vi presenterer et tilfelle AV EN AL som resulterer i et komplisert og dødelig utfall. Denne saken viser betydningen av høy klinisk mistanke, tidlig anerkjennelse og umiddelbar behandling.
1. Introduksjon
Kolorektale anastomotiske lekkasjer (AL) er en vanlig, men alvorlig komplikasjon av kolorektale reseksjoner, med forekomst på 2-21% og dødelighet på 3-33% . AL kan ha ulike kliniske presentasjoner gjennom pasientens postoperative kurs. På grunn av sin uspesifikke presentasjon finnes det få kliniske kriterier for å definere utviklingen AV EN AL . Dermed er en høy indeks av mistanke og klinisk vurdering avgjørende for tidlig anerkjennelse og forebygging av dødelige utfall. Vi presenterer et tilfelle AV EN AL med en unik presentasjon som skjedde 8 år etter en kolorektal reseksjon.
2. Case Presentasjon
en 76 år gammel kvinne presentert til beredskapsavdelingen med klager på venstre lår og hoftesmerter og hevelse i fem dager. Hun rapporterte å ha en historie med kronisk venstre ben sciatic smerte som bidro til et fall to dager før utbruddet av disse symptomene. Hennes tidligere medisinske historie var signifikant for tykktarmskreft som krever lav anterior reseksjon, som er åtte år siden. Pasienten ble observert å være forvirret og takykardisk. Hun var afebril, men hadde leukocytose på 14.000. Ved fysisk undersøkelse ble hun kjent for å ha en betydelig crepitus til venstre lår og kne. Røntgenbilder av venstre ben bekreftet subkutan emfysem i samsvar med nekrotiserende fasciitt (Figur 1). Før kirurgisk konsultasjon fikk pasienten også en bekkenberegnet tomografi (CT) skanning for å evaluere for hoftefrakturer. Dette bekreftet videre nekrotiserende fasciitt (Figur 2 (a) og 2 (b)), men identifiserte også en samling i presakralrommet (Figur 3) som kommuniserte til venstre ben gjennom venstre sciatic hakk, som er konsistent med EN AL. Pasienten ble straks tatt til operasjonen for debridering av låret og avledning av kolostomi.
(a)
(b)
(a)
(b)
en utforskende laparotomi med avledende kolostomi ble opprettet for å kontrollere pågående forurensning av beinet. Intra-abdominalt var det ingen unormale funn, noe som stemmer overens med sykdomsprosessens ekstraperitoneale natur. Beslutningen var på dette tidspunktet å få tilgang til ekstraperitoneal samling gjennom intervensjonell radiologi for å minimere intra-abdominal forurensning. Etter at kolostomi var fullført, ble venstre lår og hofte radert og avslørte en betydelig mengde feculent og purulent drenering. Nekrotisk, ikke-levedyktig vev ble debrided ned mot kneet, og såret ble igjen åpent og kledd. Pasienten var septisk under prosedyren og forble septisk postoperativt. Etter en innledende diskusjon med pasientens familie, planen var å utføre perkutan drenering av presacral abscess postoperativt og få en ortopedisk konsultasjon som hofteleddet ble aktivt infisert FRA AL.anbefalinger fra ortopediske og traumekonsulenter var at pasienten i utgangspunktet ville trenge en amputasjon over kneet på grunn av det betydelige bløtvevstapet og funksjonen fra den omfattende debrideringen. Videre var deres bekymring at denne pasienten i siste instans kan trenge disartikulasjon av venstre hofte med potensiell hemipelvektomi hvis alvorlig og tilbakevendende osteomyelitt utviklet seg.
pasientens familie bestemte seg til slutt for å trekke seg, og pasienten døde på sykehuset på dag tre.
3. Diskusjon
Kolorektale anastomotiske lekkasjer har en insidens som varierer fra 2-30% . Utviklingen av denne komplikasjonen fører til økt lengde på sykehusopphold, betydelig sykelighet og dødelighet på 6-32% . Det er flere studier som har identifisert risikofaktorer som bidrar til nedbryting av en kolorektal anastomose. Disse inkluderer operativ varighet, mannlig kjønn, diabetes, tobakkbruk, fedme og immunosuppresjon . I tillegg kan typen anastomose opprettet være en risikofaktor for nedbrytingen. For eksempel har lave fremre reseksjoner blitt sett å ha høyere forekomst av anastomotisk sammenbrudd sammenlignet med flere proksimale anastomoser . Noen studier fant at en anastomose innenfor 7 cm av anal randen var en uavhengig risikofaktor FOR AL .
Presentasjon Av ALs kan variere i utviklingstid og i symptomologi. Anastomotiske lekkasjer kan oppstå så tidlig som i den første postoperative uken eller så sent som flere år etter operasjonen, slik vi ser i vårt tilfelle. Tidlige lekkasjer, de som presenterer innen 5 dager etter operasjonen, vil presentere med uspesifikke funn av smerte, feber, takykardi og leukocytose. Det er viktig å mistenke og identifisere denne komplikasjonen så tidlig som mulig. Utnyttelsen AV CT scan eller vannløselig kontrast klyster kan bistå i å bestemme tilstedeværelsen av en anastomotisk sammenbrudd og kan veilede kirurgen i riktig ledelse . Lekkasjer som oppstår etter 5 dager kan også presentere med uspesifikke funn, med et bredt spekter av tegn og symptomer. Eksempler er lavgradig feber, langvarig ileus, urin symptomer, og diett intoleranse. Utnyttelse av de nevnte diagnostiske studiene kan veilede ledelsen.
Timing Av ALs kan påvirke presentasjonen samt plasseringen av anastomotisk sammenbrudd. Ekstraperitoneale lekkasjer er mindre sannsynlig å presentere med et alvorlig septisk bilde, sammenlignet med intraperitoneale lekkasjer. En ekstraperitoneal lekkasje kan ha en lumsk utbrudd og derfor bli oppdaget etter at skade allerede har skjedd, som sett i vårt tilfelle . På den annen side presenterer en intraperitoneal lekkasje vanligvis tidligere med et klinisk bilde av peritonitt og sepsis på grunn av peritoneal forurensning.
i dette tilfellet fører plasseringen av anastomotisk sammenbrudd til ekstraperitoneal drenering i sciatic kanalen med påfølgende forurensning av venstre nedre ekstremitet og nekrotiserende fasciitt. Dette er en svært sjelden forekomst med begrenset forskning og casestudier som diskuterer denne typen presentasjon. På eksamen malte pasienten et klinisk bilde av nekrotiserende fasciitt, som ble antatt å være relatert til et nylig traume. Imidlertid kan hennes historie med kronisk venstre sidet iskias ha vært en indikasjon på en svært liten vedvarende lekkasje som over tid bidro til hennes generelle presentasjon.
forvaltningen Av ALs bør begynne før kirurgi. Hvis det er mulig, bør preoperativ optimalisering vurderes; dette inkluderer røykeslutt, vekttap og forbedring av ernæringsstatus. Intraoperativt må den grundige kirurgiske teknikken benyttes for å sikre at anastomosen er fri for spenning og forblir godt vaskularisert. En proksimal stomi bør vurderes i komplekse kirurgiske tilfeller for å beskytte anastomosen. Evaluering av anastomosen kan også omfatte bruk av luftlekkasjetesting, som er en vanlig intraoperativ praksis. Dette innebærer manuell obstruksjon proksimal til anastomosen mens bukhulen er fylt med saltvann. Innføringen av proktoskopet og kolorektal insufflation av luft bør skape boblende i nærvær av en anastomotisk sammenbrudd. Flere studier har vist at luftlekkasje testing reduserer frekvensen av lekkasjer på grunn av tidlig deteksjon. I en studie hadde 77% av anastomosene som testet positivt på luftlekkasjetesting en bekreftet lekkasje postoperativt .Postoperativ behandling av EN AL kan enten være nonsurgical eller kirurgisk. Ikke-operativ styring benyttes når lekkasjen er en lokalisert abscess. Disse hendelsene kan behandles med perkutan drenering og antibiotika. I nærvær av sepsis og peritoneal kontaminasjon, er abdominal reexploration berettiget med dannelsen av en proksimal avledende stomi. Valget av operativ ledelse er gjort fra sak til sak med klinisk vurdering som den ultimate avgjørende faktoren. Av notatet, enkle sutur reparasjoner AV EN AL er ofte mislykket og har vist seg å forårsake ytterligere avbrudd av anastomotisk sammenbrudd .
med forekomsten av kolorektal ALs så høy som 30% i noen studier, er anerkjennelse og ledelse av største betydning . Dessverre er det en mangel på litteratur som gir klinikere presise definisjoner og algoritmer for å gjenkjenne og håndtere denne potensielt dødelige komplikasjonen. Computertomografi kan være svært nyttig i både diagnostisering og planlegging styring AV EN AL. I DETTE tilfellet var bruken AV CT-bildebehandling svært nyttig for å identifisere årsaken til pasientens presentasjon. Imidlertid kan pasienten under forskjellige omstendigheter ha gjennomgått en emergent debridement uten slik avbildning. Identifisering av avføring drenering fra beinet og historien om kolorektal kirurgi bør være et rødt flagg for anastomotisk sammenbrudd, spørre intervensjon.
4. Konklusjon
denne saken fremhever At ALs kan oppstå når som helst etter kolorektal kirurgi. I tillegg demonstrerer denne saken en unik presentasjon AV EN AL. I vår pasient var presentasjonen 8 år etter hennes opprinnelige operasjon. Videre er det vanskelig å fastslå årsaken til forsinket sammenbrudd. Pasientens alder, ernæringsstatus og sted for reseksjon og anastomose er potensielle medvirkende faktorer til denne komplikasjonen. DET er viktig å vurdere EN AL som en potensiell differensialdiagnose hos enhver pasient med en historie med kolorektal kirurgi med magesmerter, feber og leukocytose.
ALs er en betydelig komplikasjon med alvorlige konsekvenser. I vårt tilfelle resulterte det i dødelighet på grunn av forsinkelse i både presentasjon og diagnose. Tidlig identifisering og høy klinisk mistanke er avgjørende for å redusere sykelighet og dødelighet. Videre må klinikeren holde denne potensielt dødelige komplikasjonen i tankene, selv hos pasienten med en ekstern historie med kolorektal kirurgi. Alt i alt er den mest pålitelige måten å forebygge morbiditet og dødelighet fra AL på, ved å ha en høy mistankeindeks for å sikre tidlig oppdagelse, opparbeidelse og intervensjon.
Interessekonflikter
forfatterne erklærer at de ikke har noen interessekonflikter.