editat de Paul Juliano, MD
indicații
operația de fractură de gleznă este indicată pacienților care suferă de o fractură de gleznă instabilă deplasată care implică fie osul din interiorul gleznei (maleolul medial), osul din exteriorul gleznei (maleolul lateral cunoscut și sub numele de peroneu), fie ambele. Procedura este adesea descrisă ca o fractură a gleznei reducere deschisă fixare internă (ORIF).
glezna nu este o articulație care tolerează orice deplasare, deoarece aceasta va duce la încărcarea neuniformă a articulației gleznei și la dezvoltarea ulterioară a artritei gleznei (pierderea cartilajului articular) într-o perioadă scurtă de timp. Dacă o fractură a gleznei a dus la o articulație gleznă deplasată sau instabilă (Figura 1), atunci intervenția chirurgicală este indicată pentru majoritatea pacienților (unii pacienți cu risc ridicat pot să nu fie candidați chirurgicali). Dacă fractura determină deplasarea osului inferior al articulației gleznei (talus) cu 1 milimetru sau mai mult, suprafața articulației gleznei va fi „nepotrivită”, iar artrita gleznei va tinde să se dezvolte în timp.
leziunea Sindesmozei
o leziune care poate apărea împreună cu o fractură a gleznei este o întrerupere a sindesmozei. O leziune sindesmotică este o întrerupere a ligamentelor fibroase puternice care țin fibula și tibia împreună, în apropierea articulației gleznei. Dacă sindesmoza este întreruptă, atunci articulația gleznei va fi instabilă și chirurgia este de obicei indicată.
Figura 1: fractură fibulară deplasată cu articulație gleznă deplasată
proceduri
fractură Maleolă laterală (fractură fibulară distală)
pentru a fixa o fractură la exteriorul gleznei, (fractură maleolă laterală) se face o incizie la exteriorul gleznei, în esență de-a lungul liniei fibulei (osul proeminent la exteriorul gleznei). Țesuturile moi (tendoane, mușchi, ligamente) sunt disecate până la locul fracturii. Fractura în sine este curățată (ex. sângele coagulat este îndepărtat) și oasele sunt puse înapoi împreună, sperăm în poziția exactă (alinierea anatomică) în care se aflau înainte de fractură. Odată poziționat, există o varietate de moduri de a fixa (stabiliza) oasele. Cea mai obișnuită metodă este punerea unui șurub peste locul fracturii pentru comprimare. Aceasta este urmată de o placă metalică cu o serie de șuruburi pentru a ține fibula în poziția sa (Figura 2).
Figura 2: Fractură de Malleol Lateral (Fibula distală) după operație
fractură de Malleol Medial
o fractură a osului din interiorul gleznei (malleol medial) este abordată printr-o incizie în interiorul gleznei. Se face o incizie verticală și chirurgul disecă până la locul fracturii. Fractura este curățată, ceea ce include îndepărtarea oricărui sânge coagulat (hematom) din jurul locului de fractură. Odată pregătite, fragmentele de fractură sunt puse înapoi în poziție cu scopul de a poziționa fragmentele osoase în poziția exactă în care se aflau înainte de fractură. Odată poziționată, fractura este de obicei fixată cu două șuruburi.
fractură Bimaleolară
această procedură implică tratamentul chirurgical atât al unui maleol medial fracturat, cât și al unui maleol lateral. Aceste două proceduri se fac separat (două incizii diferite), dar sunt efectuate împreună sub același anestezic. Ca fiecare procedură individuală, scopul este de a reduce fracturile în poziția în care se aflau înainte de fractură și de a se asigura că articulația gleznei în sine este perfect poziționată (redusă anatomic) și stabilă.
fractură Trimaleolară
această procedură este similară cu cea utilizată pentru fixarea unei fracturi de gleznă bimaleolară, cu excepția faptului că implică și un fragment în partea posterioară (posterioară) a tibiei. Dacă fragmentul reprezintă mai puțin de 20% din suprafața articulară a tibiei (așa cum se vede pe radiografia laterală din partea articulației), atunci acesta este ignorat și tratat ca o fractură bimalleolară. Cu toate acestea, dacă este mai mare de 20%, fragmentul trebuie repoziționat. Reducerea fragmentului se poate face într-un proces similar cu o fractură de maleol lateral sau prin efectuarea unei incizii în apropierea spatelui, aspectul exterior al gleznei. Odată redus, este de obicei fixat cu un șurub sau două din față în partea din spate a gleznei.
leziuni intraarticulare
când apare o fractură a gleznei, nu numai oasele sunt rănite. Toate structurile înconjurătoare (tendoane, ligamente, mușchi, nervi, cartilaj articular) susțin, de asemenea, leziuni, care pot varia de la minore la permanente. Una dintre aceste structuri, cartilajul articular (cartilajul care acoperă suprafețele articulare) poate fi deteriorat sau cicatrizarea poate apărea în articulație. Acest lucru poate provoca dureri continue care uneori necesită intervenții chirurgicale suplimentare, cum ar fi artroscopia pentru a privi în interiorul articulației.
stabilizarea unei leziuni/perturbări Sindesmotice
dacă țesuturile fibroase puternice care țin tibia și fibula împreună (sindesmoza) sunt rănite (parțial rupte) sau perturbate (complet rupte), ar trebui reparate. Această leziune poate apărea cu o fractură a fibulei departe de articulația gleznei sau fără nicio fractură. Chirurgul va evalua adesea stabilitatea sindesmozei, fie înainte, fie în timpul intervenției chirurgicale, prin „stresarea” gleznei sub fluoroscopie (o radiografie portabilă) sau efectuarea de raze X purtătoare de greutate (dacă acest lucru este posibil) pentru a vedea dacă glezna „se deschide” (talusul se deplasează din poziție atunci când este stresat). Sindesmoza poate fi uneori evaluată în timpul unei artroscopii a gleznei (privind în interiorul articulației gleznei cu o cameră mică). Dacă sindesmoza este determinată a fi instabilă, sindesmoza este stabilizată astfel încât să se vindece în poziția dorită (redusă). Sindesmoza este de obicei stabilizată prin punerea unuia sau a două șuruburi peste peroneu și în tibie, pentru a stabiliza aceste oase și a permite sindesmozei să se vindece. După aproximativ 3-6 luni, (odată ce sindesmoza s-a vindecat) șuruburile sunt îndepărtate. În unele situații, chirurgul poate alege să repare sindesmoza direct cu suturi puternice.
recuperare
0-6 săptămâni post-chirurgie
pacienții supuși acestui tip de intervenție chirurgicală vor avea de obicei nevoie de aproximativ 6 săptămâni pentru ca osul să se vindece. În această perioadă, pacientul se află fie într-o cizmă turnată, fie într-un pantof postoperator și rămâne fără greutate sau atinge greutatea prin călcâi.
6-10 (sau 12) săptămâni post-operație
la 6 săptămâni postoperator, pacienții pot începe să crească greutatea, așa cum este tolerată într-o cizmă de protecție.
10 (sau 12) săptămâni + post intervenție chirurgicală
pacienții pot începe tranziția într-un pantof și pot continua să se reabiliteze în acest moment.
complicații potențiale
leziuni nervoase
leziuni ale nervului peroneal Superficial sau ale nervului Sural pot apărea datorită plasării inciziilor, în special pentru o fractură maleolă laterală. Leziunile nervoase pot apărea din cauza retragerii, rănirii directe sau a cicatricilor în timpul procesului de recuperare. Dacă acești nervi sunt răniți sau tăiați, pacientul ar putea ajunge la amorțeală sau durere de-a lungul căii nervului (pe partea superioară sau în afara piciorului).
atrofie
Din cauza lipsei de mișcare după operație, mușchii gambei au potențialul de a atrofia. Mușchii gambei pot dura ceva timp pentru a se întări, ceea ce nu poate atinge niciodată potențialul maxim înainte de operație.
rigiditate
capsula care înconjoară articulația gleznei poate deveni rigidă, ceea ce poate reduce intervalul de mișcare din jurul articulației gleznei.
hardware dureros
aproximativ 15-20% dintre pacienți suferă de durere asociată cu șuruburile și plăcile care sunt utilizate pentru a fixa fragmentele osoase. Acești pacienți vor trebui să fie supuși îndepărtării șuruburilor din cauza disconfortului, odată ce oasele s-au vindecat.
artrita post-traumatică a gleznei
având o fractură a gleznei va crește șansele de a obține artrita gleznei. Artrita gleznei este de aproximativ 10 ori mai puțin frecventă decât artrita șoldului sau genunchiului. Majoritatea pacienților care au o fractură de gleznă nu vor dezvolta artrită semnificativă. Cu toate acestea, majoritatea pacienților care dezvoltă artrită gleznă au avut o leziune semnificativă a gleznei în trecut.
defectarea Hardware-ului cu sindesmoză
dacă sindesmoza este fixată, poate exista un potențial ca șuruburile să se rupă la sindesmoză dacă nu sunt scoase suficient de devreme. Deși poate suna foarte îngrijorător, șuruburile rupte nu au nicio influență asupra simptomelor pacientului. Complicația potențială nu este considerată semnificativă; cu toate acestea, poate interfera cu rezoluția unui RMN.
eșecul fixării Sindesmotice
rareori, după îndepărtarea fixării sindesmotice, o leziune poate reapărea dacă ligamentele nu s-au vindecat în mod adecvat. Acest lucru se poate manifesta ca durere continuă în regiune. Dacă se întâmplă acest lucru, poate necesita o intervenție chirurgicală suplimentară în regiune.
tromboembolism venos
unii pacienți pot prezenta risc de tromboembolism venos (coagulare) legat de intervenția chirurgicală și imobilizarea postoperatorie. Chirurgul dvs. poate alege să înceapă anticoagularea (medicamente pentru subțierea sângelui) după efectuarea unei evaluări a riscului situației dvs. Cei mai expuși riscului de tromboembolism venos sunt cei care au avut cheaguri de sânge în trecut.