rezumat
una dintre cele mai temute complicații în chirurgia colorectală este o scurgere anastomotică (AL) în urma unei rezecții colorectale. În timp ce au fost propuse diverse recomandări pentru a preveni această complicație potențial fatală, apar încă scurgeri anastomotice. Prezentăm un caz de AL care are ca rezultat un rezultat complicat și fatal. Acest caz demonstrează importanța suspiciunii clinice ridicate, recunoașterea timpurie și gestionarea imediată.
1. Introducere
scurgerile anastomotice colorectale (AL) sunt o complicație frecventă, dar gravă a rezecțiilor colorectale, cu rate de apariție de 2-21% și rate de mortalitate de 3-33% . AL poate avea diverse prezentări clinice de-a lungul cursului postoperator al pacientului. Datorită prezentării sale nespecifice, există puține Criterii clinice pentru a defini dezvoltarea unui AL . Astfel, un indice ridicat de suspiciune și judecată clinică sunt esențiale pentru recunoașterea timpurie și prevenirea rezultatelor fatale. Prezentăm un caz de AL cu o prezentare unică care a avut loc la 8 ani după o rezecție colorectală.
2. Prezentare de caz
o femeie în vârstă de 76 de ani s-a prezentat la Departamentul de urgență cu plângeri de dureri și umflături la coapsa stângă și șold timp de cinci zile. Ea a raportat că are un istoric de durere cronică sciatică a piciorului stâng care a contribuit la o cădere cu două zile înainte de apariția acestor simptome. Istoricul ei medical a fost semnificativ pentru cancerul de colon care necesită o rezecție anterioară scăzută, care este acum opt ani. S-a observat că pacientul este confuz și tahicardic. Era afebrilă, dar avea leucocitoză de 14.000. La examenul fizic, s-a observat că are un crepitus semnificativ la coapsa stângă și la genunchi. Radiografiile piciorului stâng au confirmat emfizemul subcutanat în concordanță cu fasciita necrotizantă (Figura 1). Înainte de consultația chirurgicală, pacientul a primit, de asemenea, o tomografie computerizată pelvină (CT) pentru a evalua fracturile de șold. Acest lucru a confirmat în continuare fasciita necrotizantă(figurile 2(a) și 2 (b)), dar a identificat și o colecție în spațiul presacral (Figura 3) care a comunicat piciorului stâng prin crestătura sciatică stângă, care este în concordanță cu un AL. Pacientul a fost dus imediat în sala de operație pentru debridarea coapsei și colostomia de deviere.
(B)
(a) (A)
(B)
o laparotomie exploratorie cu colostomie de deviere a fost creată pentru a controla contaminarea continuă a piciorului. Intra-abdominal, nu au existat descoperiri anormale, ceea ce este în concordanță cu natura extraperitoneală a procesului bolii. Decizia, în acest moment, a fost accesarea colecției extraperitoneale prin Radiologie Intervențională, astfel încât să se reducă la minimum contaminarea intraabdominală. După terminarea colostomiei, coapsa stângă și șoldul au fost incizate, dezvăluind o cantitate semnificativă de drenaj feculent și purulent. Țesutul Necrotic, neviabil a fost debridat spre genunchi, iar rana a fost lăsată deschisă și îmbrăcată. Pacientul a fost septic în timpul procedurii și a rămas septic postoperator. După o discuție inițială cu familia pacientului, planul a fost de a efectua drenaj percutanat al abcesului presacral postoperator și de a obține o consultație ortopedică, deoarece articulația șoldului a fost infectată activ din AL.
recomandările consultanților ortopedici și traumatologi au fost că pacientul ar avea nevoie inițial de o amputare deasupra genunchiului din cauza pierderii semnificative a țesuturilor moi și a funcției din debridarea extinsă. Mai mult, îngrijorarea lor a fost că acest pacient poate avea nevoie în cele din urmă de dezarticularea șoldului stâng cu potențială hemipelvectomie dacă se dezvoltă osteomielită severă și recurentă.
familia pacientului a decis în cele din urmă să-și retragă îngrijirea, iar pacientul a murit în spital în a treia zi.
3. Discuție
scurgerile anastomotice colorectale au o incidență care variază de la 2-30% . Dezvoltarea acestei complicații duce la creșterea duratei de ședere în spital, morbiditate semnificativă și rate de mortalitate de 6-32% . Există mai multe studii care au identificat factori de risc care contribuie la defalcarea unei anastomoze colorectale. Acestea includ durata operativă, sexul masculin, diabetul, consumul de tutun, obezitatea și imunosupresia . În plus, tipul de anastomoză creat poate fi un factor de risc pentru descompunerea sa. De exemplu, s-a observat că rezecțiile anterioare scăzute au rate mai mari de descompunere anastomotică în comparație cu anastomozele mai proximale . Unele studii au descoperit că o anastomoză la o distanță de 7 cm de marginea anală a fost un factor de risc independent pentru AL .
prezentarea sla poate varia în timp de dezvoltare și în simptomologie. Scurgerile anastomotice se pot prezenta încă din prima săptămână postoperatorie sau până la câțiva ani după operație, așa cum se vede în cazul nostru. Scurgerile precoce, cele care se prezintă în termen de 5 zile de la operație, vor prezenta constatări nespecifice de durere, febră, tahicardie și leucocitoză. Este imperativ să suspectăm și să identificăm această complicație cât mai curând posibil. Utilizarea scanării CT sau a clismei de contrast solubile în apă poate ajuta la determinarea prezenței unei defalcări anastomotice și poate ghida chirurgul în gestionarea adecvată . Scurgerile care apar după 5 zile pot prezenta, de asemenea, constatări nespecifice, cu o gamă largă de semne și simptome. Exemplele includ febră de grad scăzut, ileus prelungit, simptome urinare și intoleranță la dietă. Utilizarea studiilor de diagnostic menționate mai sus poate ghida managementul.
Calendarul sla poate afecta prezentarea, precum și localizarea defalcării anastomotice. Scurgerile extraperitoneale sunt mai puțin susceptibile de a prezenta o imagine septică severă, în comparație cu scurgerile intraperitoneale. O scurgere extraperitoneală ar putea avea un debut insidios și, prin urmare, ar putea fi descoperită după ce s-a produs deja rău, așa cum se vede în cazul nostru . Pe de altă parte, o scurgere intraperitoneală se prezintă de obicei mai devreme cu o imagine clinică a peritonitei și sepsisului datorită contaminării peritoneale.
în acest caz, localizarea defalcării anastomotice duce la drenarea extraperitoneală în canalul sciatic, cu contaminarea ulterioară a extremității inferioare stângi și a fasciitei necrotizante. Acesta este un eveniment foarte rar, cu cercetări limitate și studii de caz care discută acest tip de prezentare. La examen, pacientul a pictat o imagine clinică a fasciitei necrotizante, despre care se credea că este legată de o traumă recentă. Cu toate acestea, istoricul ei de sciatică cronică pe partea stângă ar fi putut fi un indiciu al unei scurgeri persistente foarte mici, care în timp a contribuit la prezentarea ei generală.
managementul SLA ar trebui să înceapă înainte de operație. Dacă este posibil, trebuie luată în considerare optimizarea preoperatorie; aceasta include renunțarea la fumat, pierderea în greutate și îmbunătățirea stării nutriționale. Intraoperator, tehnica chirurgicală meticuloasă trebuie utilizată pentru a se asigura că anastomoza este liberă de tensiune și rămâne bine vascularizată. Luarea în considerare a stomiei proximale trebuie să fie distrasă în cazuri chirurgicale complexe pentru a proteja anastomoza. Evaluarea anastomozei poate include, de asemenea, utilizarea testelor de scurgere a aerului, care este o practică intraoperatorie comună. Aceasta implică obstrucția manuală proximală anastomozei în timp ce cavitatea peritoneală este umplută cu soluție salină. Introducerea proctoscopului și insuflarea colorectală a aerului ar trebui să creeze barbotare în prezența unei defalcări anastomotice. Mai multe studii au arătat că testarea scurgerilor de aer scade rata scurgerilor din cauza detectării precoce. Într-un studiu, 77% dintre anastomozele care au fost testate pozitiv la testarea scurgerilor de aer au avut o scurgere confirmată postoperator .
managementul postoperator al unui AL poate fi nechirurgical sau chirurgical. Managementul neoperator este utilizat atunci când scurgerea este un abces localizat. Aceste evenimente pot fi tratate cu drenaj percutanat și antibiotice. În prezența sepsisului și a contaminării peritoneale, reexplorarea abdominală este justificată prin crearea unei stomi de deviere proximală. Alegerea managementului operativ se face de la caz la caz, judecata clinică fiind factorul determinant final. De remarcat, reparațiile simple ale suturii unui AL sunt adesea nereușite și s-a dovedit că provoacă o întrerupere suplimentară a defalcării anastomotice .cu o incidență a sla colorectală de până la 30% în unele studii, recunoașterea și gestionarea acesteia sunt de cea mai mare importanță . Din păcate, există o cantitate mică de literatură care oferă clinicienilor definiții precise și algoritmi pentru recunoașterea și gestionarea acestei complicații potențial letale. Tomografia computerizată poate fi foarte utilă atât în diagnosticarea, cât și în planificarea managementului unui AL. În acest caz, utilizarea imagisticii CT a fost foarte utilă în identificarea cauzei prezentării acestui pacient. Cu toate acestea, în circumstanțe diferite, este posibil ca pacientul să fi suferit o debridare emergentă fără o astfel de imagistică. Identificarea drenajului scaunului din picior și istoricul intervenției chirurgicale colorectale ar trebui să fie un steag roșu pentru defalcarea anastomotică, determinând intervenția.
4. Concluzie
acest caz evidențiază faptul că ALs poate apărea în orice moment după intervenția chirurgicală colorectală. În plus, acest caz demonstrează o prezentare unică a unui AL. La pacienta noastră, prezentarea a fost la 8 ani după operația inițială. În plus, este dificil să se stabilească cauza defalcării întârziate. Vârsta pacientului, starea nutrițională și locul de rezecție și anastomoză sunt factori potențiali care contribuie la această complicație. Este important să se ia în considerare un AL ca un potențial diagnostic diferențial la orice pacient cu antecedente de chirurgie colorectală care prezintă dureri abdominale, febră și leucocitoză.ALs sunt o complicație semnificativă cu consecințe grave. În cazul nostru, a dus la mortalitate din cauza întârzierii atât a prezentării, cât și a diagnosticului. Identificarea timpurie și suspiciunea clinică ridicată sunt esențiale pentru atenuarea morbidității și mortalității. În plus, clinicianul trebuie să țină cont de această complicație potențial letală, chiar și la pacientul cu antecedente îndepărtate de chirurgie colorectală. În total, cea mai fiabilă modalitate de prevenire a morbidității și mortalității de la AL este de a avea un indice ridicat de suspiciune pentru a asigura detectarea timpurie, lucrul și intervenția.
conflicte de interese
autorii declară că nu au conflicte de interese.