PMC

discuție

în acest studiu retrospectiv de cohortă, am arătat asocieri semnificative între dozele estimate de radiații furnizate de scanările CT la măduva osoasă roșie și creier și incidența ulterioară a leucemiei și tumorilor cerebrale. Presupunând doze tipice pentru scanări efectuate după 2001 la copii cu vârsta mai mică de 15 ani, dozele cumulate de radiații ionizante de la 2-3 CTs cap (adică, 60 mGy) ar putea aproape tripla riscul de tumori cerebrale și 5-10 CTS cap (50 mGy) ar putea tripla riscul de leucemie.

deși niciun studiu anterior de cohortă nu a evaluat riscul de cancer după CT, mai multe studii au raportat o creștere semnificativă a riscurilor de cancer după expunerea la radiații în intervalul primit de la mai multe scanări CT (100 mGy).19 astfel de studii includ cele ale supraviețuitorilor bombelor atomice din Japonia,20 de lucrători nucleari,21 și pacienți care au primit zeci de radiografii de diagnostic.22 câteva studii de caz-control au evaluat, de asemenea, riscurile de cancer din scanările CT pe baza istoricului auto-raportat al expunerilor radiografice diagnostice.23,24 aceste studii ar putea fi supuse unei prejudecăți de rechemare, prin care pacienții sunt mai predispuși să-și amintească expunerile anterioare la radiații medicale decât controalele neafectate și, de asemenea, niveluri ridicate de eroare de raportare. Am evitat o astfel de părtinire adoptând o abordare de cohortă și evaluând istoriile de expunere mai precise din dosarele medicale (panel).

în ceea ce privește estimările cantitative ale riscului, comparația noastră principală pentru leucemii și tumori cerebrale este cu Studiul Life Span Study20 al supraviețuitorilor bombei atomice japoneze, care este cel mai cuprinzător studiu al cancerului după expunerea la radiații Disponibil în prezent.10,16 răspunsul doză-răspuns pentru leucemie după expunerea din copilărie și timp de urmărire similar (<15 ani după expunere) în Studiul Life Span a fost de 0·045 per mSv (IÎ 95% 0·016-0·188; apendice) care a fost la fel ca estimarea noastră (eroare de 0·036 pe mGy ; 1 mSv=1 mGy). Pentru tumorile cerebrale, rezultatul nostru (ERR 0 * 023 per mGy) a fost de aproximativ patru ori mai mare decât estimarea studiului privind durata de viață (0·0061 per mSv <la 20 de ani de la expunere; apendice), dar CSI sunt largi și suprapuse. Am avut o putere redusă de a examina riscurile în funcție de subtipul de neoplasm, vârstă sau timp de la expunere, comparativ cu studiul privind durata de viață, parțial din cauza intervalelor mai restrânse de lungime de urmărire și de vârstă la expunere. Riscurile crescute observate în studiul nostru comparativ cu studiul privind durata de viață ar putea fi cauzate de faptul că tumorile existente la unii pacienți nu au fost detectate la momentul primei CT. Radiația x cu energie relativ scăzută din scanările CT ar putea fi, de asemenea, de aproximativ două ori mai eficientă din punct de vedere biologic pe unitate de doză decât razele cu energie ridicată, care au fost sursa predominantă de expunere de la bombardamentele atomice din Hiroshima și Nagasaki.16

eșantionul nostru mare de studiu a fost colectat dintr-o gamă largă de spitale din Marea Britanie. Deoarece majoritatea asistenței medicale la spitalele din Marea Britanie, în special pentru grupa de vârstă din acest studiu, se află în spitale publice, cu acces liber, NHS, eșantionul este probabil reprezentativ pentru populația adultă din copilărie și tineri din țară în ansamblu care suferă CT. Stabilirea diagnosticului de cancer de către NHSCR este estimată la 97% 25 și, prin urmare, există o probabilitate scăzută de pierderi de urmărire. Pacienții care au fost excluși deoarece legătura cu înregistrările lor nu a fost posibilă au avut caracteristici similare cu cele care au fost legate și, prin urmare, nu ar trebui să aibă concluzii părtinitoare. Deoarece am evaluat copiii și adulții tineri, rezultatele noastre sunt direct aplicabile unei secțiuni foarte radiosensibile a populației,10 deși nu a fost stabilit dacă rezultatele pot fi generalizate la tomografiile la vârsta adultă. Mai mult, deoarece majoritatea (>80%) din populația evaluată a fost albă, nu se cunoaște dacă rezultatele sunt generalizabile pentru alte grupuri etnice.

CT este adesea folosit ca tehnică de diagnostic atunci când este suspectat un cancer solid. Cu toate acestea, informații despre motivele pentru CTs și alte variabile clinice nu au fost disponibile pentru acest studiu. În schimb, am exclus toate scanările efectuate în cei 2 ani înainte de diagnosticul de leucemie și cu 5 ani înainte de diagnosticul de tumoare pe creier. Este puțin probabil ca pacienții tineri cu leucemie să aibă un CT din cauza bolii lor 26,dar am folosit în continuare o abordare prudentă a aplicării unei perioade de excludere. În schimb, pacienții cu tumori cerebrale vor avea probabil o serie de examinări CT în timpul perioadei de diagnostic, de unde și perioada mai lungă de excludere. Cu toate acestea, am observat aceleași rezultate în analizele de sensibilitate în care toate scanările din cei 10 ani înainte de diagnosticul unei tumori cerebrale au fost excluse. Absența datelor pentru alte expuneri, cum ar fi radiografiile, este puțin probabil să fi introdus o prejudecată majoră, deoarece dozele din aceste scanări sunt de obicei de zece ori mai mici decât cele pentru scanările CT. Cu toate acestea, nu putem exclude această prejudecată, iar răspunsul crescut la doză observat pentru tumorile cerebrale în comparație cu supraviețuitorii bombelor atomice din Japonia este, de asemenea, un posibil indiciu al unor prejudecăți reziduale, în ciuda perioadei lungi de excludere.

estimările anterioare ale dozei pentru CT au furnizat de obicei doze eficiente mai degrabă decât doze de organ și au fost limitate în ceea ce privește vârstele acoperite. În acest studiu, o serie de fantome cu o rezoluție mai mare de vârstă de la nou-născut la adult a fost utilizată atât pentru bărbați, cât și pentru femei. De asemenea, am folosit modele mai realiste de anatomie și dozimetrie a măduvei osoase în comparație cu fantomele computaționale anterioare. Aceste caracteristici avansate permit estimări mai precise și valide ale dozelor specifice organelor. În ciuda acestor metode avansate, există incertitudini pentru estimările noastre de doză. Cu toate acestea, este probabil ca astfel de incertitudini să fie în principal Berksoniene (rezultate din aplicarea estimărilor medii pe grup) și, prin urmare, nu ar fi de așteptat să influențeze răspunsul la doză.27 colectarea datelor detaliate privind parametrii de scanare pentru fiecare pacient în parte nu a fost posibilă. În schimb, am folosit setările medii ale aparatului CT din două sondaje naționale și am presupus că nu s-a făcut nicio ajustare tehnică pentru pacienții pediatrici înainte de 2001.5

estimările absolute ale riscului în exces sunt necesare pentru a pune riscurile în perspectivă cu beneficiile scanărilor. Dovezi bune din studiul pe termen lung al supraviețuitorilor bombei atomice din Japonia sugerează că riscul de cancer persistă la nesfârșit după expunerea la radiații și majoritatea tipurilor de cancer sunt inductibile prin radiații.10,16 în prezent, avem doar un număr suficient de cazuri pentru a evalua tumorile cerebrale și leucemia, iar vârsta maximă a pacienților la sfârșitul urmăririi este de 45 de ani, cu o vârstă minimă de 6 ani și un timp maxim de urmărire de 23 de ani. Estimările provizorii ale excesului de risc absolut pentru sfârșitul urmăririi la aproximativ 10 ani după expunere sugerează că, din 10 000 de persoane cu vârste cuprinse între 0-20 de ani care primesc 10 mGy de la o scanare CT, ar exista aproximativ 0 * 83 (IÎ 95% 0·12-2·77) cazuri de leucemie în exces și 0·32 (0·14-0·69) tumori cerebrale în exces (apendice). Aplicarea dozei estimate pentru o scanare CT a capului înainte de vârsta de 10 ani (tabelul 1) Această estimare s-ar traduce în aproximativ un caz în exces de leucemie și o tumoare cerebrală în exces la 10 000 de pacienți. Este necesară o monitorizare și o analiză sporită a altor tipuri de cancer pentru a identifica riscul de cancer în exces asociat cu scanările CT. Unele evidențe28 sugerează că dozele din intervalul livrat de mai multe scanări CT ar putea crește riscul bolilor cardiovasculare. Investigarea acestei caracteristici ar necesita nu numai aceeași urmărire pe termen lung necesară pentru rezultatele cancerului la vârsta adultă, ci și o nouă abordare pentru a obține date privind incidența cardiovasculară, care nu sunt înregistrate în prezent într-un registru, mai degrabă decât dependența de datele privind mortalitatea.mai multe studii au estimat riscurile potențiale de cancer în exces de viață din scanările CT din modelele de proiecție a riscurilor, care se bazează în mare parte pe modele de risc din studiile supraviețuitorilor bombelor atomice din Japonia. Deoarece estimările noastre privind riscul relativ sunt în mare măsură în concordanță cu rezultatele studiului privind durata de viață, acest studiu oferă un sprijin direct suplimentar pentru proiecțiile existente privind riscul absolut de cancer pe durata vieții pentru pacienții copii și adolescenți.3,7,8,29 cele mai recente proiecții de risc8 sugerează că, pentru copiii cu speranță de viață normală, riscul excesiv de viață al oricărui cancer incident pentru o scanare CT a capului (cu niveluri tipice de doză utilizate în SUA) este de aproximativ un cancer la 1000 de scanări CT ale capului pentru copii mici (<5 ani), scăzând la aproximativ un cancer la 2000 de scanări pentru expunere la vârsta de 15 ani. Pentru o scanare CT abdominală sau pelviană, riscurile pe viață pentru copii sunt de un cancer la 500 de scanări, indiferent de vârsta la expunere. Aceste riscuri absolute de cancer în exces pe viață (până la vârsta de 100 de ani) sunt foarte mici în comparație cu riscul pe viață de a dezvolta cancer în populația generală, care este de aproximativ unul din trei, și sunt, de asemenea, susceptibile de a fi mici în comparație cu beneficiile scanării, cu condiția să fie justificată clinic.1

am estimat dozele pentru fiecare scanare pe care fiecare pacient le-a primit, am obținut date de rezultat pentru pacienți și am furnizat dovezi directe că dozele la nivelul pe care copiii și adulții tineri le pot primi de la CT sunt asociate cu riscuri crescute de leucemie și tumori cerebrale. Relația doză-răspuns pe care am observat-o și riscurile relative de mai mult de 2 pentru o expunere care este un agent cancerigen stabilit la niveluri mai mari ale dozelor10,16 este o dovadă că este puțin probabil ca această relație să se datoreze în întregime factorilor de confuzie. Odată cu utilizarea tot mai mare a CT la nivel mondial, în special în cadrul acestei populații tinere,8 cunoașterea riscurilor pe baza datelor empirice va fi crucială pentru evaluarea siguranței în raport cu beneficiile pe care le oferă CT. Au fost efectuate apeluri frecvente pentru scăderea dozelor, urmând principiul Alara (as low as reasonably achievable) și scanați numai atunci când este justificat ca în campania curentă image gently.30 în Regatul Unit, reglementările privind radiațiile ionizante (expunerea medicală) prevăd că o scanare CT ar trebui efectuată numai atunci când este justificată din punct de vedere clinic, ceea ce ar putea explica nivelurile scăzute de utilizare a CT în Regatul Unit în comparație cu alte țări care nu au astfel de reglementări. Beneficiile imediate ale CT depășesc riscurile pe termen lung în multe setări31 și, datorită acurateței diagnosticului CT și vitezei de scanare, eliminând în special nevoia de anestezie și sedare la pacienții tineri, acesta va rămâne în practică pe scară largă pentru viitorul previzibil. Rafinările suplimentare pentru a permite reducerea dozelor CT ar trebui să fie o prioritate, nu numai pentru comunitatea de radiologie, ci și pentru producători. Procedurile de diagnostic Alternative care nu implică expunerea la radiații ionizante, cum ar fi ultrasunetele și RMN-ul, ar putea fi adecvate în anumite situații clinice.