klinisk signifikant kemose komplicerer lejlighedsvis blepharoplasty i det nedre øjenlåg. I denne rapport diskuteres de etiologiske komponenter i kemose efter postblepharoplastik. Tidsforløbet og varigheden af kemose varierer afhængigt af den underliggende årsag. Tidlig, sen og langvarig kemose styres med forskellige strategier. Diagnostiske og terapeutiske algoritmer til vurdering og styring af kemose præsenteres.
konjunktival kemose, en bølgende eller blisterlignende hævelse af bindehinden, er en tilstand, der ses efter blepharoplasty, især af det nedre låg. Der er prædisponerende faktorer for kemose, herunder betændelse, venøs trængsel og forstyrret lymfatisk dræning. Præsentation af postblepharoplasty kemose kan variere mellem patienter. Ofte ses de mest alvorlige tilfælde umiddelbart efter operationen; dog kan sværhedsgraden øges under det postoperative forløb hos nogle patienter. Kemose kan klassificeres efter sværhedsgraden af konjunktival betændelse, men generelt er det mest nyttigt at klassificere tilstanden efter grad af konjunktival prolaps mellem øjenlågsmargenerne som følger (figur 1):
-
Mild kemose: tilstedeværelse af kun en let, “bølgende” glans i bindehinden med let konjunktival fremspring
-
moderat kemose: tilstedeværelse af en mere udtalt konjunktival prolaps, men øjenlågene kan stadig lukkes over den fremspringende konjunktiva
-
alvorlig kemose: tilstedeværelse af konjunktival prolaps i den grad, at det forringer øjenlågslukning eller øjenlågens evne til at dække hornhinden, selv under manuelle forsøg på lukning
(a) denne 70-årige kvinde demonstrerer mild, akut kemose 1 uge efter lavere blepharoplasty med canthoplasty. Ingen konjunktival prolaps over lågmargenen er til stede. (B) Denne 48-årige kvinde demonstrerer moderat, akut kemose 1 uge efter lavere blepharoplasty. Konjunktival hævelse tilslører de meibomiske kirtelåbninger fokuseret på det laterale aspekt af det nedre låg. Øjenlågslukning er ikke nedsat. (C) denne 70-årige kvinde demonstrerer moderat, akut kemose 1 uge efter lavere blepharoplasty med canthoplasty. Øjenlågene kan ikke lukke helt på grund af fremtrædende konjunktivalødem.
(a) denne 70-årige kvinde demonstrerer mild, akut kemose 1 uge efter lavere blepharoplasty med canthoplasty. Ingen konjunktival prolaps over lågmargenen er til stede. (B) Denne 48-årige kvinde demonstrerer moderat, akut kemose 1 uge efter lavere blepharoplasty. Konjunktival hævelse tilslører de meibomiske kirtelåbninger fokuseret på det laterale aspekt af det nedre låg. Øjenlågslukning er ikke nedsat. (C) denne 70-årige kvinde demonstrerer moderat, akut kemose 1 uge efter lavere blepharoplasty med canthoplasty. Øjenlågene kan ikke lukke helt på grund af fremtrædende konjunktivalødem.
kemose, i enhver kategori, ledsages generelt af betændelse i starten. Sen kemose kan eller måske ikke involvere en vedvarende inflammatorisk proces, da sekundære mekaniske faktorer i hornhinden og øjenlågene ofte kan bidrage til dens vedholdenhed.
årsager og prædispositioner
kemose opstår som et resultat af konjunktival respons på en række inflammatoriske tilstande i øjet eller øjenlåg, herunder allergi, infektion og traume (kirurgisk eller på anden måde). Kemose kan også forekomme som et resultat af orbital betændelse på grund af traume, infektion eller betændelse, herunder idiopatisk orbital betændelse og Graves sygdom. Det er ikke begrænset til mennesker og forekommer hos en række dyr under lignende forhold. Da kemose forekommer i et utal af ikke-kirurgiske situationer, er det rimeligt at fastholde, at betændelse (som et svar på operationens traume) sandsynligvis er den oprindelige årsag til kemose efter postblepharoplastik. Andre faktorer er også blevet impliceret, såsom forringelse af øjenlåget og orbital lymfatisk dræning. Lymfatisk dræning er dokumenteret i bane og øjenlåg, men stierne forbliver inkonsekvente i nuværende undersøgelser.1-6 det er også blevet foreslået, at kemose kan stimuleres som et resultat af canthal kirurgi (canthopeksi eller canthoplasty). Nogle serier har vist, at kemose kan forekomme så ofte som 11,5% eller 12,1% af tiden, hvor canthoplasty eller canthopeksi er blevet udført, og så sjældent som 1% af tiden i en serie, hvor der ikke var nogen canthal forankring.7-9 denne forekomst er ikke dokumenteret i kontrollerede studier, men der er stadig en kausal mulighed. En bestemt disposition for kemose efter postblepharoplasty findes hos visse patienter, der har allerede eksisterende slaphed og foldning af bindehinden (konjunktivalochalasis; figur 2), dårlig øjenlågslukningsmekanik, slaphed med lavere låg eller allerede eksisterende okulær overfladesygdom.10
denne 68-årige kvinde udviser konjunktivalchalasis. Læg mærke til den flade ryg af bindehinden, der tilsidesætter den underordnede limbale region af hornhinden. Intet ødem er tydeligt.
denne 68-årige kvinde udviser konjunktivalchalasis. Læg mærke til den flade ryg af bindehinden, der tilsidesætter den underordnede limbale region af hornhinden. Intet ødem er tydeligt.
patogenese
forlængelse af kemose
efter begyndelsen af konjunktival kemose forårsaget af den traumatiske betændelse fra blepharoplasty kan den anatomiske forvrængning af låg-hornhindegrænsefladen etablere en mekanisk cyklus, der forlænger tilstanden. Den hævede bindehinde bliver dessikeret og mere betændt, hvilket får øjenlåget til at blive yderligere adskilt fra hornhinden, især ved øjets limbus. Dette Afbryder yderligere den normale tårefilmdynamik på den okulære overflade. Hornhinden, for at opretholde sin gennemsigtighed, har en dehydreringsmekanisme, der virker baseret på tårestrøm over det limbale område. Hvis hornhinden nægtes normal tårestrøm i dette område på grund af adskillelse af låget fra kloden og muligvis på grund af kapillær tiltrækning langs den hævede konjunktivalgrænseflade, vil dehydreringsmekanismen overkompensere og forårsage udtynding af hornhinden og tab af overfladeepitel. Denne proces er kendt som Dellen formation.11-13 Dellen-dannelse stimulerer yderligere en lokal inflammatorisk respons, der igen føder tilbage i processen og forværrer kemosen. Det er vigtigt at bryde denne feedbackcyklus ved hjælp af smøring eller patching for at opnå opløsning af kemose (figur 3-5).14-16
de anatomiske elementer i Dellen formation. Konjunktival kemose forårsager et brændpunkt for tørhed i den tilstødende limbale hornhinde på grund af flere faktorer, herunder osmotisk træk af tårefilmen væk fra denne region fokalt.
de anatomiske elementer i Dellen formation. Konjunktival kemose forårsager et brændpunkt for tørhed i den tilstødende limbale hornhinde på grund af flere faktorer, herunder osmotisk træk af tårefilmen væk fra denne region fokalt.
en spaltelampe fotomikrograf demonstrerer Dellen dannelse af hornhinden ved siden af konjunktival kemose i denne 40-årige kvinde. En tynd lysstråle belyser fokale uregelmæssigheder i hornhindeoverfladen.
en spaltelampe fotomikrograf demonstrerer Dellen dannelse af hornhinden ved siden af konjunktival kemose i denne 40-årige kvinde. En tynd lysstråle belyser fokale uregelmæssigheder i hornhindeoverfladen.
sekvensen af hændelser, der producerer en positiv “feedback” cyklus af kemose og Dellen dannelse.
sekvensen af hændelser, der producerer en positiv “feedback” cyklus af kemose og Dellen dannelse.
behandling
en omfattende algoritme til kemosehåndtering er præsenteret i figur 6.
en omfattende algoritme til kemosehåndtering.
en omfattende algoritme til kemosehåndtering.
præoperativ
genkendelse og korrektion af allerede eksisterende okulære overfladeforstyrrelser, konjunktivochalase, dårlig øjenlågslukningsmekanik og slaphed med lavere låg skal tages i betragtning som en del af den kirurgiske plan for at undgå eller minimere postoperativ kemose. Profylaktisk behandling med antiinflammatoriske midler såsom topiske steroid øjendråber, systemiske steroider eller COK-2 inflammatoriske hæmmere (COK) kan reducere betændelse og muligvis reducere eller undgå kemose hos den postoperative patient.
intraoperativ
nogle gange kan kemose observeres, der dannes intraoperativt, især hos patienter med allerede eksisterende konjunktivochalase, og bør behandles på det tidspunkt. Intraoperativ intermarginal suturplacering kan være nyttig i nogle tilfælde af mild hævelse; en tarsorrhaphy sutur kan være tilstrækkelig (Figur 7). I andre, mere alvorlige tilfælde kan enkle kirurgiske procedurer til at standse kemosen udføres intraoperativt. Plication af redundant conjunctiva kan udføres med 6-0 almindelige suturer, placeret i forniks for at tilføje spænding til den løse conjunctiva (figur 8) og derved forhindre konjunktival ballooning. En 1-snip-procedure kan frigive akkumulerende væske i konjunktivalballonen (figur 9 og 10). Snip ‘ en skal laves gennem bulbar conjunctiva og trænge ind i den underliggende tenons kapsel (fascia bulbi), som er mildt klæbende til overfladen af bindehinden, for at tillade frigivelse af væskeopbygning.17 mere omfattende åbning af bindehinden for at lindre kemose er rapporteret,18, 19, men i forfatterens erfaring tillader en 1-snip-procedure tilstrækkeligt den nødvendige frigivelse af væske. En video af forfatterens intraoperative single-snip behandlingsteknik er tilgængelig på www.aestheticsurgeryjournal.com. Du kan også bruge enhver smartphone til at scanne koden på den første side i denne artikel, der skal føres direkte til denne video på www.YouTube.com.
intraoperativ intermarginal suturplacering eller tarsorrhaphy forhindrer postoperativ kemose. Denne manøvre udføres normalt med 6-0 nylon. Suturer kommer ind og ud af øjenlågene i midten af tykkelsen og placeres for at undgå potentiel kontakt med den okulære overflade.
intraoperativ intermarginal suturplacering eller tarsorrhaphy forhindrer postoperativ kemose. Denne manøvre udføres normalt med 6-0 nylon. Suturer kommer ind og ud af øjenlågene i midten af tykkelsen og placeres for at undgå potentiel kontakt med den okulære overflade.
intraoperativ plication af bulbar conjunctiva nær den nedre forniks forhindrer postoperativ kemose. En hurtigabsorberende sutur anvendes og placeres væk fra hornhinden.
intraoperativ plication af bulbar conjunctiva nær den nedre forniks forhindrer postoperativ kemose. En hurtigabsorberende sutur anvendes og placeres væk fra hornhinden.
en-snip konjunktivotomi for at frigive kemotisk væske. (A) den underliggende tenons kapsel spredes med en saks for at tillade væskeudgang. (B) forholdet mellem conjunctiva, tenons kapsel og kemotisk væske er vist. Penetration gennem tenons kapsel er nødvendig for maksimal væskefrigivelse.
en-snip konjunktivotomi for at frigive kemotisk væske. (A) den underliggende tenons kapsel spredes med en saks for at tillade væskeudgang. (B) forholdet mellem conjunctiva, tenons kapsel og kemotisk væske er vist. Penetration gennem tenons kapsel er nødvendig for maksimal væskefrigivelse.
(a) denne 63-årige kvinde præsenterede kemose 10 dage efter en nedre låg blepharoplasty. (B) samme patient umiddelbart efter 1-snip konjunktivotomi, udført på kontoret, med næsten fuldstændig opløsning af den udbulende konjunktiva.
(a) denne 63-årige kvinde præsenterede kemose 10 dage efter en nedre låg blepharoplasty. (B) samme patient umiddelbart efter 1-snip konjunktivotomi, udført på kontoret, med næsten fuldstændig opløsning af den udbulende konjunktiva.
Instillation af antiinflammatoriske og vasokonstriktive øjendråber, phenylephrin 2,5% og topiske kortisondråber (1% Pred Forte; Allergan, Irvine, Californien) er også gavnlig til at reducere inflammatorisk respons i bindehinden (Figur 11). Behandling med disse kan kombineres med de andre intraoperative manøvrer beskrevet i dette afsnit.
oftalmiske præparater af 2.5% phenylephrin og 1% phenylephrin.
oftalmiske præparater af 2,5% phenylephrin og 1% deksamethason.
postoperativ
tidlig kemose (første uge)
Mild kemose
Mild kemose, som ses i den tidlige postoperative periode, kan behandles med succes med 2 dråber 2, 5% oftalmiske phenylephrin og deksamethason øjendråber og standard okulære smøremidler. Disse skal kun administreres på lægens kontor. De har en meget gavnlig effekt på kemose, angiveligt fordi de restabiliserer konjunktivalvaskulaturen og reducerer inflammation (e-mail-kommunikation med Dr. I nogle milde tilfælde kan kemose løses ved det næste kontorbesøg. Patienterne instrueres også i at bruge smøremidler derhjemme. Derudover kan initiering af en midlertidig diæt med lavt kulhydratindhold, der begrænser kulhydrater til mindre end 20% af kaloriindtaget, ofte lette reduktion af hævelse.
moderat kemose
når kemose er mere alvorlig, bør okklusion af øjenlågene med fast patching i 24 timer supplere kontoradministrationen af phenylephrin og deksamethason dråber og brug af smøremidler, salve og øjendråber i milde tilfælde. Afhængig af sværhedsgraden af kemose kan plasteret efterlades på plads i 1 til 2 dage, hvorefter øjet kan kontrolleres igen. Det er bydende nødvendigt, at øjenlapning udføres korrekt (Figur 12), så det opnår fuldstændig lukning af øjenlågene med hornhindedækning og skaber et fast pres på øjet, som begge reducerer kemosen. Hvis de oplever svær smerte, instrueres patienterne om at fjerne plasteret tidligt og begynde topiske antibiotiske dråber til behandling af formodet slid på hornhinden på grund af ufuldstændig lukning under plasteret. Yderligere systemiske antiinflammatoriske midler (Medroldosispakke) kan kombineres med tryk på øjet.
forfatterens metode til at udføre øjenpatching for kemose er demonstreret på denne 28-årige kvinde. Der anvendes tre ovale øjenpuder og flere strimler af 1-tommers papirbånd. (A) den første øjenpude foldes, fugtes med saltvand og placeres over lukkede øjenlåg. (B) De anden 2 øjenpuder placeres oven på den første og forankres med strimler af papirbånd. (C) flere båndstrimler, der er forankret på panden og kinden, bruges til yderligere at komprimere øjenpuden.
forfatterens metode til at udføre øjenpatching for kemose er demonstreret på denne 28-årige kvinde. Der anvendes tre ovale øjenpuder og flere strimler af 1-tommers papirbånd. (A) den første øjenpude foldes, fugtes med saltvand og placeres over lukkede øjenlåg. (B) De anden 2 øjenpuder placeres oven på den første og forankres med strimler af papirbånd. (C) flere båndstrimler, der er forankret på panden og kinden, bruges til yderligere at komprimere øjenpuden.
alvorlig kemose
i tilfælde af nedsat øjenlågslukning eller svigt i øjentrykspatching bør konjunktivalotomi med frigivelse af væske administreres. Dette kan let udføres med kun topisk bedøvelsesmiddel (tetracain) og 2,5% phenylephrin til vasokonstriktion. Derefter skal trykpatching af det berørte øje påføres i mindst 2 dage, og systemiske antiinflammatoriske midler skal anvendes. Efter dette regime kan yderligere behandling anvendes afhængigt af hvor godt patienten reagerer.
senere kemose (2-3 uger)
lejlighedsvis, på trods af brugen af steroiddråber og smøremidler, kan tilbagevendende kemose fortsætte. Hvis kemose får lov til at blive mere kronisk, og betændelsen er aftaget, kan yderligere ændringer i hornhinden forlænge tilstanden. Som beskrevet ovenfor kan hornhinden blive dehydreret ved siden af den kemotiske bindehinde. Tab af hornhindeepitelintegritet forårsager yderligere irritation og betændelse i bindehinden, hvorved kemose opretholdes. Denne” feedback ” – cyklus skal brydes med fast patching af det berørte øje.
på dette tidspunkt kan bindehinden synes at have lidt betændelse, virke mere hvid i farve og se ud som en ikke-betændt blister. Antiinflammatoriske midler vil ikke længere være effektive på dette stadium. Det mest effektive opløsningsforløb er at frigive væske inden i den kemotiske blister med en 1-snip konjunktival åbning, som beskrevet ovenfor. Det anbefales at anvende et mildt tryk øjenlågsbandage bagefter for at komprimere bindehinden.
forlænget kemose (1 eller flere måneder)
sjældent fortsætter kemosen, selv efter at alle ovennævnte foranstaltninger er truffet. En forfatter (C. D. M.) har hørt om tilfælde af kemose, der har varet i flere måneder til et år på trods af alle konventionelle bestræbelser på opløsning. I disse tilfælde er det almindeligt at se dysfunktion i øjenlågslukningsmekanik som den underliggende etiologi. I nogle tilfælde kan der ikke være nogen forkert placering af det nedre låg eller stivhed i det øverste låg, men kun en “fiskemundende” type dårlig låglukning på grund af canthal slaphed. En video, der demonstrerer dette fænomen, er tilgængelig på www.aestheticsurgeryjournal.com. Du kan også bruge enhver smartphone til at scanne koden på den første side i denne artikel, der skal føres direkte til denne video på www.YouTube.com. med disse langvarige tilfælde er det vigtigt at diagnosticere og rette eventuelle lagophthalmos, lukningsproblemer eller lavere lågslaphed, der måtte eksistere. I alle tilfælde set af forfatterne hidtil har korrektion af dysfunktionelle øjenlågsproblemer tilladt remission af langvarig kemose (figur 13).
(A, C) Denne 43-årige kvinde præsenterede kronisk kemose, der havde varet et år efter blepharoplasty. Patienten udviser dårlig øjenlågslukning med” fiskemunding ” bevægelse ved lateral canthus. En anden patient set af en forfatter (C. D. M.) Med denne tilstand er demonstreret i en video tilgængelig på www.aestheticsurgeryjournal.com. du kan også bruge enhver smartphone til at scanne koden på den første side i denne artikel, der skal føres direkte til videoen på www.YouTube.com. (B, D) patienten vises 4 uger efter borehul canthal forankring med omplacering af øjenlågene. Kemose blev løst, og normal øjenlågslukningsmekanik blev gendannet.
(A, C) Denne 43-årige kvinde præsenterede kronisk kemose, der havde varet et år efter blepharoplasty. Patienten udviser dårlig øjenlågslukning med” fiskemunding ” bevægelse ved lateral canthus. En anden patient set af en forfatter (C. D. M.) Med denne tilstand er demonstreret i en video tilgængelig på www.aestheticsurgeryjournal.com. du kan også bruge enhver smartphone til at scanne koden på den første side i denne artikel, der skal føres direkte til videoen på www.YouTube.com. (B, D) patienten vises 4 uger efter borehullet canthal forankring med omplacering af øjenlågene. Kemose blev løst, og normal øjenlågslukningsmekanik blev gendannet.
konklusioner
postblepharoplasty kemose kan generelt betragtes som en postoperativ (eller intraoperativ) inflammatorisk respons i bindehinden, der måske eller måske ikke vedvarer uanset vores foreslåede algoritme til styring. Intraoperativ påvisning og anvendelse af intermarginale suturer eller forniceal 1-snip-procedurer kan hjælpe med at forhindre alvorlig postoperativ kemose. Indledende postoperativ ledelse er rettet mod at kontrollere den inflammatoriske komponent i patofysiologien. Da kemosen bliver mere kronisk, er det imidlertid vigtigt at diagnosticere og behandle eventuelle tilknyttede mekaniske problemer, herunder konjunktivalase, FAST og ikke-betændt blærer og mekaniske abnormiteter i øjenlåget.
afsløringer
forfatterne erklærede ingen potentielle interessekonflikter med hensyn til forskning, forfatterskab og offentliggørelse af denne artikel.
finansiering
forfatterne modtog ingen økonomisk støtte til forskning, forfatterskab og udgivelse af denne artikel.
et al. .
.
;
:
–
.
et al. .
.
;
(
):
–
.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
.
;
:
–
.
.
.
;
;
.
R
.
. Plast Reconstr Surg .
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
Komuro
et al. .
.
.
;
(
):
–
.
Mishima
.
.
;
:
–
.
.
.
;
(
):
–
.
.
.
.
;
(
):
–
.
.
.
;
(
):
–
.
.
.
;
(
):
–
.
.
.
.
;
(
):
–
.
.
. 5. udgave.
:
;
.
.
.
;
(
):
–
.
.
.
;
(
):
–
.