Management der Postblepharoplastik-Chemose

Klinisch signifikante Chemosen erschweren gelegentlich die Blepharoplastik des unteren Augenlids. In diesem Bericht werden die ätiologischen Komponenten der postblepharoplastischen Chemose diskutiert. Der zeitliche Verlauf und die Dauer der Chemose variieren je nach zugrunde liegender Ursache. Frühe, späte und verlängerte Chemosen werden mit verschiedenen Strategien behandelt. Diagnostische und therapeutische Algorithmen zur Beurteilung und zum Management von Chemosen werden vorgestellt.Konjunktivale Chemose, eine wogende oder blasenartige Schwellung der Bindehaut, ist ein Zustand, der nach einer Blepharoplastik, insbesondere des unteren Lids, beobachtet wird. Es gibt prädisponierende Faktoren für eine Chemose, einschließlich Entzündungen, venöser Stauung und gestörter Lymphdrainage. Die Präsentation der postblepharoplastischen Chemose kann zwischen den Patienten variieren. Häufig werden die schwersten Fälle unmittelbar nach der Operation beobachtet; Bei einigen Patienten kann der Schweregrad jedoch während des postoperativen Verlaufs zunehmen. Die Chemose kann nach dem Schweregrad der Bindehautentzündung klassifiziert werden, aber im Allgemeinen ist es am nützlichsten, den Zustand nach dem Grad des Bindehautvorfalls zwischen den Lidrändern wie folgt zu klassifizieren (Abbildung 1):

1. Leichte Chemose: Vorhandensein nur eines leichten, „wogenden“ Glanzes in der Bindehaut mit leichtem Bindehautvorsprung

2. Mäßige Chemose: Vorhandensein eines ausgeprägteren Bindehautvorfalls, aber die Augenlider können immer noch über der hervorstehenden Bindehaut geschlossen werden

3. Schwere Chemose: vorhandensein eines Bindehautvorfalls in dem Maße, in dem der Augenlidverschluss oder die Fähigkeit der Augenlider, die Hornhaut zu bedecken, beeinträchtigt wird, selbst bei manuellen Verschlussversuchen

Chemosis, in jeder Kategorie, wird im Allgemeinen von einer Entzündung zu Beginn begleitet. Eine späte Chemose kann einen anhaltenden Entzündungsprozess beinhalten oder auch nicht, da häufig sekundäre mechanische Faktoren in der Hornhaut und den Augenlidern zu seiner Persistenz beitragen können.

Ursachen und Prädispositionen

Chemose tritt als Folge einer Bindehautreaktion auf eine Vielzahl von entzündlichen Zuständen des Auges oder Augenlids auf, einschließlich Allergien, Infektionen und Traumata (chirurgisch oder anderweitig). Chemose kann auch als Folge einer orbitalen Entzündung aufgrund eines Traumas, einer Infektion oder einer Entzündung auftreten, einschließlich idiopathischer orbitaler Entzündung und Morbus Basedow. Es ist nicht auf den Menschen beschränkt und tritt bei einer Vielzahl von Tieren unter ähnlichen Bedingungen auf. Da Chemose in einer Vielzahl von nicht-chirurgischen Situationen auftritt, ist es vernünftig zu behaupten, dass eine Entzündung (als Reaktion auf das Trauma der Operation) wahrscheinlich die ursprüngliche Ursache der postblepharoplastischen Chemose ist. Andere Faktoren wurden ebenfalls einbezogen, wie z. B. Beeinträchtigung des Augenlids und der orbitalen Lymphdrainage. Lymphdrainage wurde in der Augenhöhle und den Augenlidern dokumentiert, aber die Wege bleiben in den vorliegenden Studien inkonsistent.1-6 Es wurde auch vorgeschlagen, dass die Chemose als Folge einer Canthaloperation (Canthopexie oder Canthoplastik) stimuliert werden kann. Einige Serien haben gezeigt, dass eine Chemose so häufig wie 11,5% oder 12,1% der Zeit auftreten kann, wenn eine Canthoplastik oder Canthopexie durchgeführt wurde, und so selten wie 1% der Zeit in einer Serie, in der es keine Canthalverankerung gab.7-9 Dieses Auftreten wurde in kontrollierten Studien nicht dokumentiert, es besteht jedoch weiterhin eine kausale Möglichkeit. Eine definitive Prädisposition für postblepharoplasty chemosis besteht bei bestimmten Patienten, die bereits bestehende Laxheit und Faltung der Bindehaut (conjunctivochalasis; Abbildung 2), schlechte Augenlidverschluss Mechanik, Unterlid Laxität oder bereits bestehende Augenoberflächenerkrankung haben.10

Pathogenese

Verlängerung der Chemose

Nach dem Einsetzen der Bindehautchemose, die durch die traumatische Entzündung der Blepharoplastik verursacht wird, kann die anatomische Verzerrung der Lid-Hornhaut-Grenzfläche einen mechanischen Zyklus hervorrufen, der den Zustand verlängert. Die geschwollene Bindehaut wird ausgetrocknet und entzündet, wodurch das Augenlid weiter von der Hornhaut getrennt wird, insbesondere am Limbus des Auges. Dies unterbricht die normale Tränenfilmdynamik der Augenoberfläche weiter. Um ihre Transparenz zu erhalten, verfügt die Hornhaut über einen Dehydrationsmechanismus, der auf dem Tränenfluss über den Limbusbereich beruht. Wenn der Hornhaut in diesem Bereich aufgrund der Trennung des Deckels vom Globus und möglicherweise aufgrund der Kapillaranziehung entlang der geschwollenen Bindehautgrenzfläche ein normaler Tränenfluss verweigert wird, wird der Dehydrationsmechanismus überkompensieren und eine Ausdünnung der Hornhaut und einen Verlust des Oberflächenepithels verursachen. Dieser Prozess wird als Dellenbildung bezeichnet.11-13 Dellenbildung stimuliert weiter eine lokale Entzündungsreaktion, die wiederum in den Prozess zurückfließt und die Chemose verschlechtert. Es ist wichtig, diesen Rückkopplungszyklus durch Schmieren oder Patchen zu unterbrechen, um eine Auflösung der Chemose zu erreichen (Abbildungen 3-5).14-16

Behandlung

Ein umfassender Algorithmus für das Chemosemanagement ist in Abbildung 6 dargestellt.

Präoperativ

Die Erkennung und Korrektur bereits bestehender Störungen der Augenoberfläche, der Konjunktivochalase, der schlechten Mechanik des Augenlidverschlusses und der Laxheit der unteren Augenlider muss im Rahmen des Operationsplans berücksichtigt werden, um eine postoperative Chemose zu vermeiden oder zu minimieren. Eine prophylaktische Behandlung mit Entzündungshemmern wie topischen Steroid-Augentropfen, systemischen Steroiden oder COX-2-Entzündungshemmern (Celebrex; Pfizer, New York, New York) kann Entzündungen reduzieren und möglicherweise Chemosen beim postoperativen Patienten reduzieren oder vermeiden.

Intraoperativ

Manchmal kann eine Chemose beobachtet werden, die sich intraoperativ bildet, insbesondere bei Patienten mit bereits bestehender Konjunktivochalasis, und sollte zu diesem Zeitpunkt behandelt werden. Die intraoperative intermarginale Nahtplatzierung kann in einigen Fällen einer leichten Schwellung nützlich sein; Eine Tarsorrhaphie-Naht kann ausreichen (Abbildung 7). In anderen, schwereren Fällen können einfache chirurgische Eingriffe zum Stoppen der Chemose intraoperativ durchgeführt werden. Die Plikation der redundanten Bindehaut kann mit 6-0 einfachen Nähten durchgeführt werden, die in den Fornix gelegt werden, um die lockere Bindehaut zu spannen (Abbildung 8), wodurch ein Aufblähen der Bindehaut verhindert wird. Ein 1-Snip-Verfahren kann angesammelte Flüssigkeit im Bindehautballon freisetzen (Abbildungen 9 und 10). Der Snip sollte durch die bulbäre Bindehaut erfolgen und die darunter liegende Zapfenkapsel (Fascia bulbi) durchdringen, die leicht an der Unterseite der Bindehaut haftet, um die Freisetzung von Flüssigkeitsansammlungen zu ermöglichen.17 Es wurde über eine umfassendere Öffnung der Bindehaut zur Linderung der Chemose berichtet,18,19 Nach Erfahrung der Autoren ermöglicht ein 1-Snip-Verfahren jedoch die erforderliche Freisetzung von Flüssigkeit. Ein Video der intraoperativen Single-Snip-Behandlungstechnik der Autoren ist verfügbar unter www.aestheticsurgeryjournal.com. Sie können auch jedes Smartphone verwenden, um den Code auf der ersten Seite dieses Artikels zu scannen, um direkt zu diesem Video zu gelangen www.YouTube.com .

Instillation von entzündungshemmenden und vasokonstriktiven Augentropfen, Phenylephrin 2,5% und topischen Cortison-Tropfen (1% Pred Forte; Allergan, Irvine, Kalifornien) ist auch vorteilhaft bei der Verringerung der Entzündungsreaktion in der Bindehaut (Abbildung 11). Die Behandlung mit diesen kann mit den anderen in diesem Abschnitt beschriebenen intraoperativen Manövern kombiniert werden.

Postoperativ

Frühe Chemose (erste Woche)

Leichte Chemose

Eine leichte Chemose, die in der frühen postoperativen Phase auftritt, kann erfolgreich mit 2 Tropfen 2,5% iger ophthalmischer Phenylephrin- und Dexamethason-Augentropfen und Standard-Augenschmiermitteln behandelt werden. Diese sind nur in der Arztpraxis zu verabreichen. Sie haben eine sehr positive Wirkung auf die Chemose, angeblich weil sie das Bindehautgefäßsystem stabilisieren und Entzündungen reduzieren (E-Mail-Kommunikation mit Dr. Zane Pollard, Kinderaugenarzt). In einigen milden Fällen kann die Chemose bis zum nächsten Bürobesuch abklingen. Die Patienten werden auch angewiesen, Schmiermittel zu Hause zu verwenden. Darüber hinaus kann die Einleitung einer vorübergehenden kohlenhydratarmen Diät, die Kohlenhydrate auf weniger als 20% der Kalorienaufnahme beschränkt, oft die Verringerung der Schwellung erleichtern.

Mäßige Chemose

Wenn die Chemose schwerer ist, sollte der Verschluss der Augenlider mit festem Flicken für 24 Stunden die Büroverabreichung von Phenylephrin- und Dexamethason-Tropfen und die Verwendung von Gleitmitteln, Salben und Augentropfen in leichten Fällen ergänzen. Abhängig von der Schwere der Chemose kann das Pflaster 1 bis 2 Tage an Ort und Stelle belassen werden. Es ist unbedingt erforderlich, dass das Augenpatchen ordnungsgemäß durchgeführt wird (Abbildung 12), damit die Augenlider vollständig geschlossen und die Hornhaut bedeckt werden und ein fester Druck auf das Auge ausgeübt wird, wodurch die Chemose verringert wird. Wenn sie starke Schmerzen verspüren, werden die Patienten angewiesen, das Pflaster frühzeitig zu entfernen und mit topischen Antibiotika-Tropfen zur Behandlung eines vermuteten Hornhautabriebs aufgrund eines unvollständigen Verschlusses unter dem Pflaster zu beginnen. Zusätzliche systemische Entzündungshemmer (Medrol-Dosispackung; Pfizer) können mit Druckaugenpatchen kombiniert werden.

Schwere Chemose

Bei eingeschränktem Augenlidverschluss oder Versagen des Augendruckpatchens sollte eine Konjunktivotomie mit Flüssigkeitsabgabe durchgeführt werden. Dies kann leicht mit nur topischem Anästhetikum (Tetracain) und 2,5% Phenylephrin zur Vasokonstriktion durchgeführt werden. Danach sollte das betroffene Auge mindestens 2 Tage lang mit Druck gepatcht und systemische Entzündungshemmer angewendet werden. Nach diesem Regime kann eine zusätzliche Behandlung angewendet werden, je nachdem, wie gut der Patient anspricht.

Spätere Chemose (2-3 Wochen)

Gelegentlich kann trotz der Verwendung von Steroidtropfen und Gleitmitteln eine wiederkehrende Chemose bestehen bleiben. Wenn die Chemose chronischer werden darf und die Entzündung abgeklungen ist, können zusätzliche Veränderungen der Hornhaut den Zustand verlängern. Wie oben beschrieben, kann die Hornhaut neben der chemotischen Bindehaut dehydriert werden. Der Verlust der Hornhautepithelintegrität verursacht weitere Reizungen und Entzündungen in der Bindehaut, wodurch die Chemose aufrechterhalten wird. Dieser „Feedback“ -Zyklus muss mit einem festen Patchen des betroffenen Auges unterbrochen werden.

Zu diesem Zeitpunkt scheint die Bindehaut wenig entzündet zu sein, erscheint weißer und sieht aus wie eine nicht entzündete Blase. Entzündungshemmer sind in diesem Stadium nicht mehr wirksam. Die effizienteste Lösung besteht darin, Flüssigkeit innerhalb der chemotischen Blase mit einer 1-Snip-Bindehautöffnung freizusetzen, wie oben beschrieben. Es ist ratsam, danach einen Augenlidverband mit leichtem Druck aufzutragen, um die Bindehaut zu komprimieren.

Verlängerte Chemose (1 oder mehr Monate)

Gelegentlich bleibt die Chemose auch nach Ergreifung aller oben genannten Maßnahmen bestehen. Ein Autor (CDM) hat sich zu Fällen von Chemose beraten, die trotz aller herkömmlichen Lösungsbemühungen mehrere Monate bis zu einem Jahr andauern. In diesen Fällen ist es üblich, eine Funktionsstörung der Augenlidverschlussmechanik als zugrunde liegende Ätiologie zu sehen. In einigen Fällen kann es keine Unterlidfehlstellung oder Steifheit im Oberlid geben, sondern nur eine Art „Fischmaul“ mit schlechtem Deckelverschluss aufgrund von Canthal-Laxheit. Ein Video, das dieses Phänomen demonstriert, ist verfügbar unter www.aestheticsurgeryjournal.com. Sie können auch jedes Smartphone verwenden, um den Code auf der ersten Seite dieses Artikels zu scannen, um direkt zu diesem Video zu gelangen www.YouTube.com . Bei diesen längeren Fällen ist es wichtig, Lagophthalmus, Verschlussprobleme oder Laxheit des Unterlids zu diagnostizieren und zu korrigieren. In jedem Fall, den die Autoren bisher gesehen haben, hat die Korrektur dysfunktioneller Augenlidprobleme eine Remission der langjährigen Chemose ermöglicht (Abbildung 13).

Schlussfolgerungen

Die Chemose nach der Blepharoplastik kann im Allgemeinen als postoperative (oder intraoperative) Entzündungsreaktion in der Bindehaut angesehen werden, die unabhängig von unserem vorgeschlagenen Behandlungsalgorithmus bestehen bleiben kann oder nicht. Die intraoperative Erkennung und Verwendung von intermarginalen Nähten oder fornicealen 1-Snip-Verfahren kann dazu beitragen, schwere postoperative Chemosen zu verhindern. Das anfängliche postoperative Management zielt darauf ab, die entzündliche Komponente der Pathophysiologie zu kontrollieren. Wenn die Chemose jedoch chronischer wird, ist es wichtig, alle damit verbundenen mechanischen Probleme zu diagnostizieren und zu behandeln, einschließlich Konjunktivochalasis, feste und nicht entzündliche Blasenbildung und mechanische Anomalien der Augenlider.

Disclosures

Die Autoren erklärten keine potenziellen Interessenkonflikte in Bezug auf die Forschung, Autorschaft und Veröffentlichung dieses Artikels.

Finanzierung

Die Autoren erhielten keine finanzielle Unterstützung für die Forschung, Autorenschaft und Veröffentlichung dieses Artikels.In diesem Fall ist es wichtig, dass Sie sich an die Regeln halten, die Sie befolgen müssen. .

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. Ich bin ein guter Freund von dir .

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. Ich habe eine Frage zu diesem Thema.

. Vortrag auf: 5th Annual Oculoplastic Symposium, Southeastern Society of Plastic Surgery;

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Anmerkungen des Autors