MÉTODOS
Entre enero de 1986 y diciembre de 1997, los datos de 2.500 pacientes con ICTUS ingresados consecutivamente en el Departamento de Neurología de Sagrat Cor (un hospital de atención aguda de 350 camas en Barcelona, España) se recogieron prospectivamente en un registro de ictus.13 A efectos de este estudio, se excluyó a los pacientes con ataque isquémico transitorio (n = 328), hemorragia subaracnoidea (n = 35) y hematoma subdural espontáneo (n = 27). La población del estudio estaba formada por 2.110 pacientes con ictus isquémico agudo (n = 1.840) o hemorrágico (n = 270). Los subtipos de ictus se clasificaron de acuerdo con el Grupo de Estudio Cerebrovascular de la Sociedad Española de Neurología,14 que es similar al Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y clasificación de Ictus, 15 y ha sido utilizado por nuestro grupo en estudios previos.Entre 16-20 subtipos de ictus se incluyeron 553 pacientes con infartos aterotrombóticos, 484 infartos lacunares, 468 infartos cardioembólicos, 248 infartos de origen indeterminado, 87 infartos de etiología inusual y 270 hemorragias intracerebrales. Las definiciones de factores de riesgo cerebrovascular y síndromes lacunares (ICTUS motor puro, ictus sensorial puro, ictus sensoriomotor, hemiparesia atáxica, DCHD y síndromes lacunares atípicos) fueron las utilizadas en estudios recientes.18-20
Para el propósito de este estudio prospectivo basado en el hospital, se recogieron 570 pacientes consecutivos con síndromes lacunares (secundarios a infartos cerebrales lacunares, n = 484 o no lacunares, n = 86). Hubo 277 pacientes con ictus motor puro, 99 con ictus sensorial puro, 81 con ictus sensoriomotor, 23 con hemiparesia atáxica, 35 con DCHS y 55 con síndromes lacunares atípicos. Los síndromes lacunares atípicos incluyeron disartria aislada( n = 32); hemicorea-hemibalismo (n = 5); hemiataxia aislada (n = 5); síndrome de infarto talámico paramedial unilateral (n = 2) o bilateral (n = 3); hemiparesia motora pura con afasia subcortical transitoria n = 4); y hemiparesia motora pura con oftalmoplejía internuclear transitoria (n = 4).
Los pacientes seleccionados con DCHD (n = 35) cumplieron los siguientes criterios:9 (a) disartria sin disfasia; b) debilidad facial unilateral «central» con torpeza ipsilateral que aparece como ataxia de tipo cerebeloso (dismetria, arritmia, disdiadococinesia, ataxia de la marcha), o con debilidad leve o nula; y c) ausencia de síntomas o signos sensoriales. Otros síndromes lacunares incluyeron a todos los pacientes con accidente cerebrovascular lacunar, con la excepción de DCHS (n = 535). El ictus no lacunar incluyó a todos los pacientes cuyo cuadro clínico no se ajustaba a los subgrupos anteriores (n = 1.540).
Todos los pacientes ingresaron en el hospital dentro de las 48 horas posteriores a la aparición de los síntomas. Al ingreso, se registraron las características demográficas, las características sobresalientes de la historia clínica y el examen neurológico, los resultados de las pruebas de laboratorio de rutina, la radiografía de tórax y doce electrocardiogramas de derivación. En todos los pacientes, se realizaron tomografías computarizadas cerebrales en la primera semana de ingreso hospitalario. Los pacientes con resultados negativos se sometieron a una segunda TC durante su estancia en el hospital o fueron estudiados por resonancia magnética. Otras investigaciones incluyeron angioMRI (51% de los pacientes), Ecodoppler del tronco supraórtico (43%), angiografía de sustracción digital arterial (8%), ecocardiografía en modo B (40%) y punción lumbar (4%).
Las variables demográficas incluyeron edad y sexo. Todos los demás hallazgos se dicotomizaron como v presente ausente. Los hallazgos anamnésicos incluyeron antecedentes de hipertensión, diabetes, infarto de miocardio o angina, cardiopatía reumática, insuficiencia cardíaca congestiva, fibrilación auricular, tabaquismo (>20 cigarrillos/día), uso indebido de alcohol (>80 g/día), claudicación intermitente, ataque isquémico transitorio, infarto cerebral previo, hiperlipidemia, nefropatía, cirrosis o enfermedad hepática crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y edad: 85 años. Las variables clínicas fueron la aparición repentina de síntomas (minutos), dolor de cabeza, mareos, convulsiones, náuseas o vómitos, alteración de la conciencia (somnolencia, estupor, comatoso), debilidad en las extremidades (hemiparesia o hemiplejia; el signo de Babinski no es obligatorio), síntomas sensoriales, hemianopía, afasia o disartria, ataxia y parálisis de los nervios craneales. Las variables de neuroimagen comprendieron cápsula interna, ganglios basales, cerebelo, mesencéfalo, puente, arteria cerebral media y arteria basilar. Las variables de desenlace fueron mortalidad hospitalaria, grado de discapacidad clínica al alta, eventos cardíacos (infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca, taquiarritmia), eventos respiratorios (embolia pulmonar, atelectasia o infección respiratoria), eventos urinarios, eventos vasculares y complicaciones infecciosas.
Análisis estadístico
Se compararon las características demográficas, los eventos clínicos y los resultados de los pacientes con DSCH con los de los pacientes con síndromes lacunares y los pacientes con ictus no lacunar. Se realizaron análisis univariados y multivariados. En los análisis univariados, se compararon variables continuas con la prueba t de Student y variables categóricas con la prueba de la χ2 (con corrección de Yates cuando fue necesario). La significancia estadística se fijó en p< 0,05.
En la comparación de DCHS y otros síndromes lacunares, se estudiaron las variables relacionadas con DCHS en el análisis univariado más la edad (utilizada como variable continua con un odds ratio (OR) constante para cada año) y el sexo en un modelo de regresión lineal múltiple basado en variables demográficas, factores de riesgo, datos clínicos, neuroimagen y variables de desenlace, un total de ocho variables. En la comparación de DCHS y accidentes cerebrovasculares no lacunares, se establecieron dos modelos de regresión lineal múltiple. El primer modelo predictivo, con 11 variables, se basó en datos demográficos, factores de riesgo vascular y clínicos. El segundo modelo predictivo se basó en datos demográficos, de factores de riesgo, clínicos y de neuroimagen, y tenía 16 variables. En todos los casos, el DCHS (codificado como ausente = 0, presente = 1) fue la variable dependiente. El nivel de significancia se fijó en 0,15 y el nivel de tolerancia en 0,0001. Se utilizó el enfoque de máxima verosimilitud para estimar los pesos de los parámetros logísticos.Se calcularon 21 OR e intervalos de confianza (IC) del 95% a partir de los coeficientes beta y los errores estándar. La hipótesis de que el modelo logístico se ajustaba adecuadamente a los datos se probó mediante la prueba de bondad de ajuste χ2.22 Para los análisis estadísticos se utilizaron los programas de ordenador SPSS-PC+23 y BMDP24.