Resumen
Una de las complicaciones más temidas en la cirugía colorrectal es una fuga anastomótica (AL) después de una resección colorrectal. Si bien se han propuesto varias recomendaciones para prevenir esta complicación potencialmente mortal, todavía se producen fugas anastomóticas. Presentamos un caso de AL que resulta en un desenlace complicado y fatal. Este caso demuestra la importancia de la alta sospecha clínica, el reconocimiento precoz y el manejo inmediato.
1. Introducción
Las fugas de anastomosis colorrectales (AL) son una complicación común pero grave de las resecciones colorrectales, con tasas de ocurrencia de 2-21% y tasas de mortalidad de 3-33% . La AL puede tener varias presentaciones clínicas a lo largo del curso postoperatorio de un paciente. Debido a su presentación inespecífica, existen pocos criterios clínicos para definir el desarrollo de una IA . Por lo tanto, un alto índice de sospecha y juicio clínico son primordiales para el reconocimiento temprano y la prevención de desenlaces fatales. Presentamos un caso de AL con una presentación única que ocurrió 8 años después de una resección colorrectal.
2. Presentación del caso
Una mujer de 76 años se presentó en urgencias con quejas de dolor e hinchazón en el muslo y la cadera izquierdos durante cinco días. Informó que tenía antecedentes de dolor ciático crónico en la pierna izquierda que contribuyó a una caída dos días antes de la aparición de estos síntomas. Su historial médico anterior fue significativo por cáncer de colon que requirió una resección anterior baja, que fue hace ocho años. Se observó que el paciente estaba confundido y taquicárdico. Estaba afebril, pero tenía leucocitosis de 14.000. On physical examination, she was noted to have a significant crepitus to the left thigh and knee. Radiografías de la pierna izquierda confirmaron enfisema subcutáneo compatible con fascitis necrotizante (Figura 1). Antes de la consulta quirúrgica, el paciente también recibió una tomografía computarizada (TC) pélvica para evaluar fracturas de cadera. Esto confirmó además la fascitis necrotizante (Figuras 2 (a) y 2(b)), pero también identificó una colección en el espacio presacral (Figura 3) que se comunicaba con la pierna izquierda a través de la muesca ciática izquierda, lo que es consistente con una AL. El paciente fue trasladado inmediatamente al quirófano para desbridamiento del muslo y colostomía desviadora.
(a)
(b)
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Se realizó una laparotomía exploratoria con colostomía desviadora para controlar la contaminación continua de la pierna. Intrabdominal, no hubo hallazgos anormales, lo que es consistente con la naturaleza extraperitoneal del proceso de la enfermedad. La decisión, en este punto, fue acceder a la colección extraperitoneal a través de la radiología intervencionista para minimizar la contaminación intraabdominal. Una vez finalizada la colostomía, se realizó una incisión en el muslo y la cadera izquierdos, revelando una cantidad significativa de drenaje feculento y purulento. Se desbridó tejido necrótico no viable hacia la rodilla, y la herida se dejó abierta y vendada. El paciente estuvo séptico durante el procedimiento y permaneció séptico en el postoperatorio. Después de una discusión inicial con la familia del paciente, el plan era realizar drenaje percutáneo del absceso presacral postoperatorio y obtener una consulta ortopédica, ya que la articulación de la cadera estaba infectada activamente por la IA.
Las recomendaciones de los consultores ortopédicos y traumatólogos fueron que el paciente necesitaría inicialmente una amputación por encima de la rodilla debido a la pérdida significativa de tejido blando y la función del desbridamiento extenso. Además, su preocupación era que, en última instancia, este paciente podría necesitar desarticulación de la cadera izquierda con una posible hemipelvectomía si se desarrollaba osteomielitis grave y recurrente.
La familia del paciente finalmente decidió retirar la atención, y el paciente murió en el hospital el tercer día.
3. Discusión
Las fugas anastomóticas colorrectales tienen una incidencia que varía de 2 a 30% . El desarrollo de esta complicación conduce a un aumento de la duración de la estancia hospitalaria, una morbilidad significativa y tasas de mortalidad de 6-32% . Hay varios estudios que han identificado factores de riesgo que contribuyen a la descomposición de una anastomosis colorrectal. Estos incluyen la duración de la operación, el sexo masculino, la diabetes, el consumo de tabaco, la obesidad y la inmunosupresión . Además, el tipo de anastomosis creado puede ser un factor de riesgo para su descomposición. Por ejemplo, se ha observado que las resecciones anteriores bajas tienen tasas más altas de ruptura anastomótica en comparación con las anastomosis más proximales . Algunos estudios encontraron que una anastomosis a 7 cm del borde anal era un factor de riesgo independiente para AL .
La presentación de la ELa puede variar en el tiempo de desarrollo y en la sintomatología. Las fugas anastomóticas pueden presentarse tan pronto como dentro de la primera semana postoperatoria o tan tarde como varios años después de la operación, como se ha visto en nuestro caso. Las fugas tempranas, las que se presentan dentro de los 5 días posteriores a la cirugía, presentarán hallazgos inespecíficos de dolor, fiebre, taquicardia y leucocitosis. Es imperativo sospechar e identificar esta complicación lo antes posible. La utilización de una tomografía computarizada o un enema de contraste soluble en agua puede ayudar a determinar la presencia de una ruptura anastomótica y puede guiar al cirujano en el manejo adecuado . Las fugas que ocurren después de 5 días también pueden presentar hallazgos inespecíficos, con una amplia gama de signos y síntomas. Los ejemplos incluyen fiebre de bajo grado, ieo prolongado, síntomas urinarios e intolerancia a la dieta. La utilización de los estudios de diagnóstico antes mencionados puede guiar el manejo.
El momento de la ELa puede afectar la presentación, así como la ubicación de la ruptura anastomótica. Las fugas extraperitoneales tienen menos probabilidades de presentarse con un cuadro séptico grave, en comparación con las fugas intraperitoneales. Una fuga extraperitoneal podría tener un inicio insidioso y, por lo tanto, descubrirse después de que el daño ya haya ocurrido, como se ha visto en nuestro caso . Por otro lado, una fuga intraperitoneal generalmente se presenta antes con un cuadro clínico de peritonitis y sepsis debido a la contaminación peritoneal.
En este caso, la localización de la ruptura anastomótica conduce al drenaje extraperitoneal hacia el canal ciático con la consiguiente contaminación de la extremidad inferior izquierda y fascitis necrotizante. Esta es una ocurrencia muy rara con investigaciones limitadas y estudios de casos que discuten este tipo de presentación. En el examen, el paciente pintó un cuadro clínico de fascitis necrotizante, que se creía que estaba relacionada con un trauma reciente. Sin embargo, su historial de ciática crónica del lado izquierdo puede haber sido una indicación de una fuga persistente muy pequeña que con el tiempo contribuyó a su presentación general.
El tratamiento de la ELa debe comenzar antes de la cirugía. Si es posible, se debe considerar la optimización preoperatoria; esto incluye dejar de fumar, perder peso y mejorar el estado nutricional. En el intraoperatorio, se debe utilizar la meticulosa técnica quirúrgica para garantizar que la anastomosis esté libre de tensión y se mantenga bien vascularizada. La consideración de un estoma proximal se debe considerar en casos quirúrgicos complejos para proteger la anastomosis. La evaluación de la anastomosis también puede incluir el uso de pruebas de fugas de aire, que es una práctica intraoperatoria común. Esto implica obstrucción manual proximal a la anastomosis mientras la cavidad peritoneal se llena con solución salina. La introducción del proctoscopio y la insuflación colorrectal de aire debe crear burbujas en presencia de una ruptura anastomótica. Múltiples estudios han demostrado que las pruebas de fugas de aire disminuyen la tasa de fugas debido a la detección temprana. En un estudio, el 77% de las anastomosis que dieron positivo en las pruebas de fugas de aire tuvieron una fuga confirmada postoperatoria .
El manejo posoperatorio de una IA puede ser no quirúrgico o quirúrgico. El manejo no operatorio se utiliza cuando la fuga es un absceso localizado. Estos eventos se pueden tratar con drenaje percutáneo y antibióticos. En presencia de sepsis y contaminación peritoneal, se justifica la reexploración abdominal con la creación de un estoma desviador proximal. La elección del manejo quirúrgico se realiza caso por caso, siendo el juicio clínico el factor determinante último. Cabe destacar que las reparaciones simples de sutura de un AL a menudo no tienen éxito y se ha demostrado que causan una mayor interrupción de la ruptura anastomótica .
Con una incidencia de ELa colorrectal de hasta el 30% en algunos estudios, su reconocimiento y manejo son de suma importancia . Desafortunadamente, hay poca literatura que proporcione a los médicos definiciones y algoritmos precisos para reconocer y manejar esta complicación potencialmente letal. La tomografía computarizada puede ser muy útil tanto para diagnosticar como para planificar el manejo de una IA. En este caso, la utilización de imágenes por TAC fue muy útil para identificar la causa de la presentación de este paciente. Sin embargo, en diferentes circunstancias, el paciente puede haber sido sometido a un desbridamiento emergente sin dichas imágenes. La identificación del drenaje de heces de la pierna y el historial de cirugía colorrectal deben ser una señal de alerta para la ruptura anastomótica, lo que incita a la intervención.
4. Conclusión
Este caso destaca que la ELa puede ocurrir en cualquier momento después de la cirugía colorrectal. Además, este caso demuestra una presentación única de un AL. En nuestra paciente, la presentación fue 8 años después de su cirugía original. Además, es difícil determinar la causa del retraso en la avería. La edad del paciente, el estado nutricional y el sitio de resección y anastomosis son factores que pueden contribuir a esta complicación. Es importante considerar la IA como un posible diagnóstico diferencial en cualquier paciente con antecedentes de cirugía colorrectal que presente dolor abdominal, fiebre y leucocitosis.
La ELa es una complicación significativa con consecuencias graves. En nuestro caso, resultó en mortalidad por retraso tanto en la presentación como en el diagnóstico. La identificación temprana y la alta sospecha clínica son fundamentales para mitigar la morbilidad y la mortalidad. Además, el médico debe tener en cuenta esta complicación potencialmente letal, incluso en el paciente con un historial remoto de cirugía colorrectal. En general, la forma más confiable de prevenir la morbilidad y la mortalidad por AL es tener un alto índice de sospecha para garantizar la detección temprana, el análisis y la intervención.
Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.