Discusión
Se informa de un caso de supervivencia tras envenenamiento automático deliberado con una dosis potencialmente letal de pentobarbital. En caso de sobredosis, la ingestión de pentobarbital conduce rápidamente a la sedación y depresión de los centros medulares, lo que conduce a depresión respiratoria y cardiovascular, que progresa a coma, apnea y muerte. En una serie de 261 casos de ingestión oral de 10 a 12 gramos de pentobarbital como agente único para el suicidio asistido, el tiempo medio hasta la muerte fue de 23 minutos .
Este caso es inusual en que el paciente buscó ayuda a los pocos minutos de ingerir una dosis letal de pentobarbital, antes del inicio del colapso y el coma. Por lo tanto, pudo recibir BLS en forma de RCP por parte de su madre casi inmediatamente después de colapsar, y atención continua de ELA de manera oportuna a través de EMS. Se continuó el tratamiento de apoyo intensivo en el hospital durante un período prolongado hasta que el paciente se recuperó por completo, sin secuelas neurológicas adversas.
En el manejo de este paciente, se decidió no iniciar técnicas de eliminación extracorpórea a la luz de revisiones recientes de la evidencia que sugieren una falta de eficacia clínica de la diálisis en intoxicaciones con barbitúricos de acción corta, como el pentobarbital .
Las concentraciones séricas de pentobarbital se muestran en la Fig. 1. Estos muestran una concentración máxima de 116 mg/L a las 29 horas posteriores a la ingestión (terapéutica 1,8–4).7 mg / L), lo que sugiere una posible absorción continua a pesar de una dosis única de carbón activado. Estas concentraciones confirman la ingestión de una cantidad suficiente para causar la muerte sin intervención médica. La concentración disminuyó lentamente durante los siguientes 10 días. La semivida de eliminación fue variable: inicialmente 63 horas (42-90 horas), luego 29 horas (90-140 horas) y finalmente 15 horas (140-190 horas). Esto puede reflejar la autoinducción del metabolismo hepático, que se ha notificado durante el uso terapéutico .
La concentración de pentobarbital que causa coma profundo con compromiso cardiorrespiratorio está en la región de 30 mg / L . En el momento de la presentación, nuestro paciente tenía una concentración mayor de cuatro veces esta, con ausencia de reflejos del tronco encefálico durante 5 días, lo que provocó discusiones en torno al diagnóstico de muerte encefálica. Hay informes de pacientes a los que se consideró un diagnóstico de muerte encefálica después de una sobredosis de otros medicamentos, como el baclofeno, solo para que se recuperaran posteriormente . Una declaración de posición reciente del Colegio Americano de Toxicología Médica advierte contra la determinación de muerte encefálica hasta que se excluya la intoxicación continua .
Es de destacar que, en este caso, la concentración tardó 5 días en caer por debajo de 30 mg / L, lo que también correspondió con un retorno de los reflejos del tronco encefálico. Sin embargo, durante este período inicial de inactividad del tronco encefálico, la angiografía demostró perfusión cerebral normal y las muestras de orina dieron positivo para pentobarbital. Por lo tanto, es importante que los médicos reconozcan que el coma profundo puede prolongarse tras una sobredosis de pentobarbital. En particular, deben tomarse medidas para garantizar que se haya eliminado una cantidad suficiente de la droga antes de iniciar la evaluación clínica de la muerte encefálica.
Una limitación de este caso es que las técnicas mejoradas de eliminación, como la hemodiálisis, pueden haber sido efectivas para reducir el tiempo de retorno de los reflejos del tronco encefálico y la duración de la intubación, especialmente en el contexto de una ingestión masiva. Sin embargo, las concentraciones séricas de pentobarbital en serie y la correlación con el estado clínico son notables, especialmente el curso del tiempo hasta la recuperación clínica.
En conclusión, este paciente ingirió una dosis potencialmente letal de pentobarbital confirmada por concentraciones séricas. Se proporcionaron oportunamente medidas de soporte vital básico y avanzado en el lugar de los hechos, con apoyo continuo en la UCI que condujo a la recuperación neurológica. Los reflejos del tronco encefálico estuvieron ausentes hasta que las concentraciones de pentobarbital disminuyeron significativamente, lo que recuerda a los médicos que deben ser cautelosos al considerar el diagnóstico de muerte encefálica después de una sobredosis de drogas.