PMC

Discusión

En este estudio retrospectivo de cohortes, mostramos asociaciones significativas entre las dosis estimadas de radiación proporcionadas por las tomografías computarizadas a la médula ósea roja y el cerebro y la incidencia posterior de leucemia y tumores cerebrales. Suponiendo que las dosis típicas de las exploraciones realizadas después de 2001 en niños menores de 15 años, las dosis acumulativas de radiación ionizante de 2 a 3 TC de cabeza (es decir, 60 mGy) podrían casi triplicar el riesgo de tumores cerebrales y de 5 a 10 TC de cabeza (50 mGy) podrían triplicar el riesgo de leucemia.

Aunque en ningún estudio de cohortes previo se evaluó el riesgo de cáncer después de la TC, en varios estudios se notificó un aumento significativo del riesgo de cáncer después de la exposición a la radiación en el rango recibido de múltiples tomografías computarizadas (100 mGy).19 De esos estudios incluyen los de sobrevivientes de las bombas atómicas en el Japón,20 trabajadores nucleares,21 y pacientes que recibieron decenas de radiografías de diagnóstico.22 Algunos estudios de casos y controles también evaluaron los riesgos de cáncer de las tomografías computarizadas sobre la base de antecedentes de exposiciones radiográficas diagnósticas autoinformados.23,24 Estos estudios podrían estar sujetos a un sesgo de recuerdo por el cual los pacientes tienen más probabilidades de recordar exposiciones médicas previas a la radiación que los controles no afectados, y también altos niveles de error de notificación. Evitamos este sesgo adoptando un enfoque de cohorte y evaluando historiales de exposición más precisos a partir de registros médicos (panel).

En términos de estimaciones cuantitativas del riesgo, nuestra comparación principal de leucemias y tumores cerebrales es con el Estudio de la duración de Vida20 de sobrevivientes de bombas atómicas japonesas, que es el estudio más completo de cáncer después de la exposición a la radiación disponible actualmente.10,16 La respuesta a la dosis para la leucemia tras la exposición infantil y un tiempo de seguimiento similar (<15 años después de la exposición) en el estudio de vida útil fue de 0 * 045 por mSv (IC del 95% 0·016-0·188; apéndice), que fue muy similar a nuestra estimación (ERR de 0·036 por mGy ; 1 mSv=1 mGy). Para los tumores cerebrales, nuestro resultado (ERR 0·023 por mGy ) fue aproximadamente cuatro veces mayor que el estimado del Estudio de duración de vida (0·0061 por mSv <20 años después de la exposición; apéndice), pero los IC son amplios y superpuestos. El poder para examinar los riesgos por subtipo de neoplasia, edad o tiempo transcurrido desde la exposición fue reducido en comparación con el Estudio de la duración de la vida, en parte debido a los rangos más restringidos de duración del seguimiento y la edad en el momento de la exposición. El aumento de riesgos observado en nuestro estudio en comparación con el Estudio de vida útil podría deberse a que no se detectaron tumores existentes en algunos pacientes en el momento de la primera TC. La radiación X de relativamente baja energía de las tomografías computarizadas también podría ser aproximadamente el doble de eficaz biológicamente por dosis unitaria que los rayos γ, principalmente de alta energía, que fueron la fuente de exposición predominante de los bombardeos atómicos de Hiroshima y Nagasaki.16

Nuestra amplia muestra de estudio se recogió de una amplia gama de hospitales de Gran Bretaña. Debido a que la mayoría de las atenciones médicas en los hospitales de Gran Bretaña, particularmente para el grupo de edad en este estudio, se realizan en hospitales públicos de acceso gratuito del NHS, la muestra es probablemente representativa de la población infantil y de adultos jóvenes del país en su conjunto que se someten a TC. Se estima que la determinación de los diagnósticos de cáncer por el NHSCR es del 97% 25 y, por lo tanto, hay una baja probabilidad de pérdidas en el seguimiento. Los pacientes que fueron excluidos porque no era posible la vinculación a sus registros tenían características similares a los que estaban vinculados y, por lo tanto, no deberían tener conclusiones sesgadas. Debido a que evaluamos a niños y adultos jóvenes, nuestros resultados son directamente aplicables a un sector altamente radiosensible de la población10,aunque no se ha establecido si los resultados pueden generalizarse a las tomografías computarizadas de la edad adulta. Además, debido a que la mayoría (>80%) de la población evaluada era blanca, se desconoce si los resultados son generalizables a otros grupos étnicos.

La TC se usa a menudo como técnica diagnóstica cuando se sospecha de un cáncer sólido. Sin embargo, no se dispuso de información sobre los motivos de la TC y otras variables clínicas para este estudio. En su lugar, excluimos todas las exploraciones realizadas en los 2 años anteriores al diagnóstico de leucemia y los 5 años anteriores al diagnóstico de tumor cerebral. Es poco probable que los pacientes jóvenes con leucemia se sometan a una TC debido a su enfermedad26,pero seguimos aplicando un enfoque cauteloso de aplicar un período de exclusión. Por el contrario, es probable que los pacientes con tumores cerebrales se sometan a una serie de exámenes por TAC durante el período de diagnóstico, por lo que el período de exclusión es más largo. Sin embargo, observamos los mismos resultados en los análisis de sensibilidad en los que se excluyeron todas las exploraciones en los 10 años anteriores al diagnóstico de un tumor cerebral. Es poco probable que la ausencia de datos para otras exposiciones, como las radiografías, haya introducido un sesgo importante porque las dosis de estas exploraciones suelen ser diez veces más pequeñas que las de las exploraciones por TC. Sin embargo, no podemos descartar este sesgo y el aumento de la respuesta a la dosis observado para los tumores cerebrales en comparación con los sobrevivientes de las bombas atómicas en Japón también es un posible indicio de algún sesgo residual a pesar del largo período de exclusión.

Las estimaciones de dosis previas para TC generalmente proporcionaban dosis efectivas en lugar de dosis en órganos y estaban restringidas en términos de las edades cubiertas. En este estudio, se utilizó una serie de fantasmas con mayor resolución de edad de recién nacido a adulto, tanto para hombres como para mujeres. También utilizamos modelos de dosimetría de médula ósea y anatomía más realistas en comparación con los fantasmas computacionales anteriores. Estas características avanzadas permiten estimaciones más precisas y válidas de dosis específicas para órganos. A pesar de estos métodos avanzados, existen incertidumbres para nuestras estimaciones de dosis. Sin embargo, es probable que estas incertidumbres sean principalmente berksonianas (resultantes de la aplicación de estimaciones promediadas por grupos) y, por lo tanto, no se esperaría que sesgaran la respuesta a la dosis.No fue posible recopilar datos detallados de parámetros de exploración para pacientes individuales. En su lugar, utilizamos la configuración media de la máquina de TC de dos encuestas nacionales y asumimos que no se realizó ningún ajuste técnico para los pacientes pediátricos antes de 20015.

Las estimaciones absolutas de exceso de riesgo son necesarias para poner los riesgos en perspectiva con los beneficios de las exploraciones. La buena evidencia del estudio a largo plazo de los sobrevivientes de la bomba atómica en Japón sugiere que el riesgo de cáncer persiste indefinidamente después de la exposición a la radiación y que la mayoría de los tipos de cáncer son inducibles por la radiación.10,16 En la actualidad, solo disponemos de números de casos suficientes para evaluar tumores cerebrales y leucemia, y la edad máxima de los pacientes al final del seguimiento es de 45 años, con una edad mínima de 6 años y un tiempo máximo de seguimiento de 23 años. Las estimaciones provisionales del exceso de riesgo absoluto para el final del seguimiento aproximadamente 10 años después de la exposición sugieren que, de 10 000 personas de entre 0 y 20 años que reciben 10 mGy de una tomografía computarizada, habría aproximadamente 0 * 83 (IC del 95% 0·12-2·77) exceso de casos de leucemia y 0·32 (0·14-0·69) exceso de tumores cerebrales (apéndice). Aplicando las estimaciones de dosis para una tomografía computarizada de la cabeza antes de los 10 años de edad (tabla 1), esta estimación se traduciría en aproximadamente un exceso de caso de leucemia y un exceso de tumor cerebral por cada 10 000 pacientes. Se necesita un mayor seguimiento y análisis de otros tipos de cáncer para identificar el exceso de riesgo de cáncer de por vida relacionado con las tomografías computarizadas. Algunas evidencias 28 sugieren que dosis en el rango de dosis administradas por varias tomografías computarizadas podrían aumentar el riesgo de enfermedad cardiovascular. La investigación de esta característica requeriría no solo el mismo seguimiento a largo plazo requerido para los desenlaces de cáncer en la edad adulta, sino también un nuevo enfoque para obtener datos de incidencia cardiovascular, que actualmente no se registran en un registro en lugar de depender de los datos de mortalidad.

Varios estudios han estimado el posible exceso de riesgo de cáncer a lo largo de la vida de las tomografías computarizadas a partir de modelos de proyección de riesgo, que se basan en gran medida en modelos de riesgo de estudios de sobrevivientes de las bombas atómicas en el Japón. Debido a que nuestras estimaciones de riesgo relativo son en general coherentes con los resultados del Estudio de Duración de vida, este estudio proporciona apoyo directo adicional para las proyecciones de riesgo absoluto de cáncer de por vida existentes para pacientes pediátricos.3,7,8,29 Las proyecciones de riesgo más recientes8 sugieren que, en el caso de los niños con esperanza de vida normal, el exceso de riesgo a lo largo de la vida de cualquier incidente de cáncer para una tomografía computarizada de la cabeza (con niveles de dosis típicos utilizados en los Estados Unidos) es de aproximadamente un cáncer por cada 1.000 exploraciones por tomografía computarizada de la cabeza para niños pequeños (<5 años), disminuyendo a aproximadamente un cáncer por cada 2.000 exploraciones por exposición a los 15 años de edad. Para una tomografía computarizada abdominal o pélvica, los riesgos de por vida para los niños son de un cáncer por cada 500 exploraciones, independientemente de la edad en el momento de la exposición. Estos riesgos absolutos de cáncer en exceso a lo largo de la vida (hasta los 100 años de edad) son muy pequeños en comparación con el riesgo a lo largo de la vida de desarrollar cáncer en la población general, que es de aproximadamente uno de cada tres, y también es probable que sean pequeños en comparación con los beneficios de la exploración, siempre que esté clínicamente justificado.1

Calculamos las dosis para cada exploración que recibió cada paciente, obtuvimos datos de resultados para los pacientes y proporcionamos pruebas directas de que las dosis al nivel que los niños y adultos jóvenes pueden recibir de la TC se asocian con un mayor riesgo de leucemia y tumores cerebrales. La relación dosis-respuesta que observamos y los riesgos relativos de más de 2 para una exposición que es un carcinógeno establecido a niveles de dosis más elevados10, 16 es evidencia de que es poco probable que esta relación se deba en su totalidad a factores de confusión. Con el creciente uso de la TC en todo el mundo,en particular entre esta población joven, 8 el conocimiento de los riesgos basado en datos empíricos será crucial para evaluar la seguridad en relación con los beneficios que proporciona la TC. Se han hecho llamadas frecuentes para disminuir las dosis, siguiendo el principio tan bajo como sea razonablemente posible (ALARA), y solo escanear cuando esté justificado, como en la campaña actual image gently.30 En el Reino Unido, las Regulaciones de Radiación ionizante (Exposición Médica) significan que una tomografía computarizada solo debe realizarse cuando esté clínicamente justificado, lo que podría explicar los bajos niveles de uso de TC en el Reino Unido en comparación con otros países que no tienen tales regulaciones. Los beneficios inmediatos de la tomografía computarizada superan a los riesgos a largo plazo en muchos contextos y, debido a la precisión diagnóstica de la tomografía computarizada y a la velocidad de la exploración, en particular la eliminación de la necesidad de anestesia y sedación en pacientes jóvenes, seguirá siendo una práctica generalizada en el futuro previsible. Las mejoras adicionales para permitir la reducción de las dosis de TC deben ser una prioridad, no solo para la comunidad radiológica, sino también para los fabricantes. Los procedimientos de diagnóstico alternativos que no implican exposición a radiaciones ionizantes, como el ultrasonido y la resonancia magnética, podrían ser apropiados en algunos entornos clínicos.