klinikailag jelentős kemózis alkalmanként bonyolítja az alsó szemhéj blepharoplasztikáját. Ebben a jelentésben a posztblepharoplasztika kemózis etiológiai összetevőit tárgyaljuk. A kemózis időtartama és időtartama a kiváltó októl függően változik. A korai, késői és elhúzódó kemózist különböző stratégiákkal kezelik. Bemutatjuk a kemózis értékelésére és kezelésére szolgáló diagnosztikai és terápiás algoritmusokat.
a kötőhártya kemózisa, a kötőhártya hullámzó vagy hólyagszerű duzzanata, a blepharoplasztika után tapasztalható állapot, különösen az alsó fedélnél. A kemózisra hajlamosító tényezők vannak, beleértve a gyulladást, a vénás torlódást és a nyirokelvezetést. A posztblepharoplasztika kemózisának bemutatása betegenként változhat. Gyakran a legsúlyosabb eseteket közvetlenül a műtét után észlelik; egyes betegeknél azonban a súlyosság fokozódhat a posztoperatív folyamat során. A kemózist a kötőhártya-gyulladás súlyossága szerint lehet besorolni, de általában a leghasznosabb az állapotot a szemhéj margói közötti kötőhártya-prolapsus mértéke szerint osztályozni az alábbiak szerint (1. ábra):
-
enyhe kemózis: a kötőhártyában csak enyhe, “gomolygó” fény van jelen, enyhe kötőhártya-kiemelkedéssel
-
mérsékelt kemózis: kifejezettebb kötőhártya-prolapsus jelenléte, de a szemhéjak még mindig lezárhatók a kiálló kötőhártya felett
-
súlyos kemózis: a kötőhártya prolapsus jelenléte olyan mértékben, hogy rontja a szemhéj bezáródását vagy a szemhéjak képességét a szaruhártya lefedésére, még a kézi lezárási kísérletek során is
(A) Ez a 70 éves nő enyhe, akut kemózist mutat 1 héttel az alsó blepharoplasztika után kantoplasztikával. A fedél margóján nincs kötőhártya prolapsus. (B) Ez a 48 éves nő mérsékelt, akut kemózist mutat 1 héttel az alsó blepharoplasztika után. A Conjunctival duzzanat eltakarja a meibomian mirigy nyílásait az alsó fedél oldalirányú oldalán. A szemhéj bezárása nem romlik. (C) Ez a 70 éves nő mérsékelt, akut kemózist mutat 1 héttel az alsó blepharoplasztika után kantoplasztikával. A szemhéjak a kiemelkedő kötőhártya ödéma miatt nem záródhatnak be teljesen.
(A) Ez a 70 éves nő enyhe, akut kemózist mutat 1 héttel az alsó blepharoplasztika után kantoplasztikával. A fedél margóján nincs kötőhártya prolapsus. (B) Ez a 48 éves nő mérsékelt, akut kemózist mutat 1 héttel az alsó blepharoplasztika után. A Conjunctival duzzanat eltakarja a meibomian mirigy nyílásait az alsó fedél oldalirányú oldalán. A szemhéj bezárása nem romlik. (C) Ez a 70 éves nő mérsékelt, akut kemózist mutat 1 héttel az alsó blepharoplasztika után kantoplasztikával. A szemhéjak a kiemelkedő kötőhártya ödéma miatt nem záródhatnak be teljesen.
a Kemózist bármely kategóriában általában gyulladás kíséri. A késői kemózis tartós gyulladásos folyamatot jelenthet vagy nem, mivel általában a szaruhártya és a szemhéjak másodlagos mechanikai tényezői hozzájárulhatnak annak tartósságához.
okok és hajlamok
a Kemózis a szem vagy a szemhéj különböző gyulladásos állapotaira adott kötőhártya-válasz eredményeként jelentkezik, beleértve az allergiát, fertőzést és traumát (sebészeti vagy egyéb). Kemózis is előfordulhat eredményeként orbitális gyulladás miatt trauma, fertőzés, vagy gyulladás, beleértve az idiopátiás orbitális gyulladás és Graves-betegség. Nem korlátozódik az emberekre, és hasonló körülmények között különböző állatokban fordul elő. Mivel a kemózis számtalan nem sebészeti helyzetben fordul elő, ésszerű fenntartani, hogy a gyulladás (a műtét traumájára adott válaszként) valószínűleg a posztblepharoplasztika kemózisának kezdeti oka. Más tényezők is érintettek, mint például a szemhéj károsodása és az orbitális nyirokelvezetés. A nyirokelvezetést dokumentálták az orbit és a szemhéjak, de az utak továbbra is következetlenek a jelenlegi vizsgálatokban.1-6 azt is felvetették, hogy a kemózis stimulálható a canthal műtét (canthopexy vagy canthoplasty) eredményeként. Néhány sorozat kimutatta, hogy a kemózis olyan gyakran fordulhat elő, mint a canthoplasztika vagy a canthopexia elvégzésének 11,5% – a vagy 12,1% – A, és olyan ritkán, mint az idő 1% – A egy olyan sorozatban, amelyben nem volt canthal Horgonyzás.7-9 ezt az eseményt nem dokumentálták kontrollált vizsgálatokban, de továbbra is fennáll az ok-okozati lehetőség. A posztblepharoplasztika kemózisának határozott hajlama létezik bizonyos betegeknél, akiknél a kötőhártya már meglévő lazasága és hajtogatása van (conjunctivochalasis; 2.ábra), gyenge szemhéjzáró mechanika, alsó fedél lazasága vagy már létező szemfelszíni betegség.10
Ez a 68 éves nő kötőhártya-gyulladást mutat. Figyelje meg a kötőhártya lapos gerincét, amely felülírja a szaruhártya alsó végtagi régióját. Az ödéma nem nyilvánvaló.
Ez a 68 éves nő kötőhártya-gyulladást mutat. Figyelje meg a kötőhártya lapos gerincét, amely felülírja a szaruhártya alsó végtagi régióját. Az ödéma nem nyilvánvaló.
patogenezis
A Kemózis megnyúlása
a szemhéjplasztika traumás gyulladása által okozott kötőhártya-kemózis kialakulását követően a fedél-szaruhártya interfész anatómiai torzulása mechanikus ciklust hozhat létre, amely meghosszabbítja az állapotot. A duzzadt kötőhártya dessicáltá és gyulladtabbá válik, ami a szemhéjat tovább választja el a szaruhártyától, leginkább a szem limbusánál. Ez tovább megszakítja a szemfelület normál könnyfilm-dinamikáját. A szaruhártya átlátszóságának fenntartása érdekében dehidratáló mechanizmussal rendelkezik, amely a végtagi területen átfolyó könnyáram alapján működik. Ha a szaruhártya megtagadja a normál könnyáramlást ezen a területen a fedélnek a földgömbtől való elválasztása miatt, és valószínűleg a duzzadt kötőhártya-felület mentén lévő kapilláris vonzás miatt, a dehidratáló mechanizmus túlkompenzálódik, és a szaruhártya elvékonyodását és a felszíni epithelium elvesztését okozza. Ezt a folyamatot dellen képződésnek nevezik.A 11-13 Dellen képződése tovább stimulálja a helyi gyulladásos reakciót, amely viszont visszavezet a folyamatba és rontja a kemózist. Fontos, hogy ezt a visszacsatolási ciklust kenéssel vagy javítással megszakítsuk a kemózis felbontásának elérése érdekében(3-5.14-16
a dellenképződés anatómiai elemei. A kötőhártya-kemózis a szárazság fókuszterületét okozza a szomszédos limbális szaruhártyában több tényező miatt, beleértve a könnyfilm ozmotikus húzását az adott régiótól focálisan.
a dellen-képződés anatómiai elemei. A kötőhártya-kemózis a szárazság fókuszterületét okozza a szomszédos limbális szaruhártyában több tényező miatt, beleértve a könnyfilm ozmotikus húzását az adott régiótól focálisan.
a réslámpa fotomikrográf bemutatja a szaruhártya Dellen képződését a kötőhártya kemózis mellett ebben a 40 éves nőben. Egy vékony fénysugár megvilágítja a szaruhártya felületének fokális szabálytalanságait.
a réslámpa fotomikrográf bemutatja a szaruhártya Dellen képződését a kötőhártya kemózis mellett ebben a 40 éves nőben. Egy vékony fénysugár megvilágítja a szaruhártya felületének fokális szabálytalanságait.
a kemózis és a dellenképződés pozitív “visszacsatolási” ciklusát előidéző események sorozata.
a kemózis és a dellenképződés pozitív “visszacsatolási” ciklusát előidéző események sorozata.
kezelés
a kemózis kezelésének átfogó algoritmusát a 6.ábra mutatja be.
átfogó algoritmus a kemózis kezelésére.
átfogó algoritmus a kemózis kezelésére.
preoperatív
a műtéti terv részeként figyelembe kell venni a már létező szemfelszín-rendellenességek felismerését és korrekcióját, a conjuncthochalasist, a gyenge szemhéjzáró mechanikát és az alsó fedél lazaságát a posztoperatív kemózis elkerülése vagy minimalizálása érdekében. Gyulladáscsökkentőkkel, például helyi szteroid szemcseppekkel, szisztémás szteroidokkal vagy COX-2 gyulladásos inhibitorokkal (Celebrex; Pfizer, New York, New York) végzett profilaktikus kezelés csökkentheti a gyulladást, és esetleg csökkentheti vagy elkerülheti a kemózist a posztoperatív betegben.
intraoperatív
néha megfigyelhető a kemózis intraoperatív formában, különösen a már meglévő conjunctivochalasisban szenvedő betegeknél, és ezt akkor kell kezelni. Az intraoperatív intermarginális varrat elhelyezése hasznos lehet enyhe duzzanat esetén; tarsorrhaphy varrat elegendő lehet (7.ábra). Más, súlyosabb esetekben a kemózis megállítására egyszerű műtéti eljárások végezhetők intraoperatív módon. A redundáns kötőhártya plikációja 6-0 sima varrattal hajtható végre, a fornixbe helyezve, hogy feszültséget adjon a laza kötőhártyának (8.ábra), ezáltal megakadályozva a kötőhártya ballonozását. Az 1-snip eljárás felszabadíthatja a felhalmozódó folyadékot a kötőhártya ballonban (9.és 10. ábra). Az snip-et a bulbar conjunctiván keresztül kell elkészíteni, és behatolni az alatta lévő Tenon kapszulába (fascia bulbi), amely enyhén tapad a kötőhártya felszínéhez, hogy lehetővé tegye a folyadék felhalmozódását.17 a kötőhártya szélesebb körű megnyitásáról számoltak be a kemózis enyhítésére,18,19 de a szerzők tapasztalatai szerint az 1-snip eljárás megfelelően lehetővé teszi a folyadék szükséges felszabadulását. Videó a szerzők intraoperatív single-snip kezelési technikájáról a következő címen érhető el www.aestheticsurgeryjournal.com. Bármely okostelefon segítségével beolvashatja a cikk első oldalán található kódot, amelyet közvetlenül erre a videóra kell vinni www.YouTube.com.
az intraoperatív intermarginalis varrat elhelyezése vagy a tarsorrhaphy megakadályozza a posztoperatív kemózist. Ezt a manővert általában 6-0 nejlonnal hajtják végre. A varratok közepes vastagságban lépnek be és távoznak a szemhéjakból, és úgy vannak elhelyezve, hogy elkerüljék a szem felületével való esetleges érintkezést.
az intraoperatív intermarginális varrat elhelyezése vagy a tarsorrhaphy megakadályozza a posztoperatív kemózist. Ezt a manővert általában 6-0 nejlonnal hajtják végre. A varratok közepes vastagságban lépnek be és távoznak a szemhéjakból, és úgy vannak elhelyezve, hogy elkerüljék a szem felületével való esetleges érintkezést.
a bulbar kötőhártya intraoperatív plikációja az alsó fornix közelében megakadályozza a posztoperatív kemózist. Gyorsan felszívódó varratot használnak, amelyet a szaruhártyától távol helyeznek el.
a bulbar kötőhártya intraoperatív plikációja az alsó fornix közelében megakadályozza a posztoperatív kemózist. Gyorsan felszívódó varratot használnak, amelyet a szaruhártyától távol helyeznek el.
egy snip conjunctivotomia a kemotikus folyadék felszabadítására. (A) az alapul szolgáló csap kapszuláját ollóval szétterítik, hogy lehetővé tegyék a folyadék kilépését. B) a kötőhártya, a Tenon kapszula és a kemotikus folyadék közötti kapcsolat látható. A Tenon kapszuláján keresztül történő behatolás szükséges a maximális folyadékkibocsátáshoz.
egy snip conjunctivotomia a kemotikus folyadék felszabadítására. (A) az alapul szolgáló csap kapszuláját ollóval szétterítik, hogy lehetővé tegyék a folyadék kilépését. B) a kötőhártya, a Tenon kapszula és a kemotikus folyadék közötti kapcsolat látható. A Tenon kapszuláján keresztül történő behatolás szükséges a maximális folyadékkibocsátáshoz.
(A) Ez a 63 éves nő kemózist mutatott be 10 nappal az alsó fedél blepharoplasztika után. (B) ugyanaz a beteg közvetlenül az 1-snip conjunctivotomia után, az irodában, a duzzadó kötőhártya szinte teljes felbontásával.
(A) Ez a 63 éves nő kemózist mutatott be 10 nappal az alsó fedél blepharoplasztika után. (B) ugyanaz a beteg közvetlenül az 1-snip conjunctivotomia után, az irodában, a duzzadó kötőhártya szinte teljes felbontásával.
gyulladáscsökkentő és vasoconstrictív szemcseppek, 2,5% fenilefrin és helyi kortizoncseppek (1% Pred Forte; Allergan, Irvine, Kalifornia) csepegtetése szintén előnyös a kötőhártya gyulladásos válaszának csökkentésében (11.ábra). Az ezekkel történő kezelés kombinálható az ebben a szakaszban leírt egyéb intraoperatív manőverekkel.
szemészeti készítmények 2.5% fenilefrin és 1% dexametazon.
2,5% fenilefrint és 1% dexametazont tartalmazó szemészeti készítmények.
posztoperatív
korai Kemózis (első hét)
enyhe kemózis
az enyhe kemózist, amely a korai posztoperatív időszakban tapasztalható, sikeresen lehet kezelni 2 csepp 2,5% szemészeti fenilefrin és dexametazon szemcseppekkel és standard szemészeti kenőanyagokkal. Ezeket csak az orvosi rendelőben szabad beadni. Nagyon jótékony hatással vannak a kemózisra, állítólag azért, mert helyreállítják a kötőhártya érrendszerét és csökkentik a gyulladást (e-mail kommunikáció Dr. Zane Pollard gyermekorvossal). Néhány enyhe esetben a kemózis a következő irodai látogatással megoldódhat. A betegeket arra is utasítják, hogy otthon használják a kenőanyagokat. Ezenkívül az ideiglenes alacsony szénhidráttartalmú étrend kezdeményezése, amely a szénhidrátokat a kalóriabevitel kevesebb mint 20% – ára korlátozza, gyakran megkönnyítheti a duzzanat csökkentését.
mérsékelt kemózis
Ha a kemózis súlyosabb, a szemhéjak 24 órán át tartó kemény foltokkal történő elzáródása kiegészíti a fenilefrin és dexametazon cseppek irodai adminisztrációját, valamint enyhe esetekben kenőanyagok, kenőcsök és szemcseppek használatát. A kemózis súlyosságától függően a tapaszt 1-2 napig a helyén lehet hagyni, ekkor a szem újra ellenőrizhető. Elengedhetetlen, hogy a szemfolt megfelelően történjen (12.Ábra), hogy a szemhéjak teljes lezárását a szaruhártya lefedésével végezzék, és szilárd nyomást gyakoroljanak a szemre, mindkettő csökkenti a kemózist. Ha súlyos fájdalmat tapasztalnak, a betegeket arra utasítják, hogy korán távolítsák el a tapaszt, és kezdjék el a helyi antibiotikum cseppeket a feltételezett szaruhártya-kopás kezelésére, amely a tapasz alatti hiányos lezárás miatt következett be. További szisztémás gyulladáscsökkentők (Medrol adagcsomag; Pfizer)kombinálhatók a szemnyomással.
a szerzők módszerét a kemózis szemfoltjának elvégzésére mutatják be ezen a 28 éves nőn. Három ovális szemhéjpúdert és több 1 hüvelykes papírszalagot használnak. (A) az első szemhéjpúdert összehajtjuk, sóoldattal megnedvesítjük, és zárt szemhéjakra helyezzük. (B)a második 2 szemhéjfestéket az első tetejére helyezzük, és papírszalaggal rögzítjük. (C) a homlokán és az arcán rögzített több szalagcsíkot használnak a szemhéj további összenyomására.
a szerzők módszerét a kemózis szemfoltjának elvégzésére mutatják be ezen a 28 éves nőn. Három ovális szemhéjpúdert és több 1 hüvelykes papírszalagot használnak. (A) az első szemhéjpúdert összehajtjuk, sóoldattal megnedvesítjük, és zárt szemhéjakra helyezzük. (B)a második 2 szemhéjfestéket az első tetejére helyezzük, és papírszalaggal rögzítjük. (C) a homlokán és az arcán rögzített több szalagcsíkot használnak a szemhéj további összenyomására.
súlyos kemózis
károsodott szemhéjzáródás vagy a szemnyomás foltozásának kudarca esetén folyadék felszabadulásával járó conjunctotomiát kell alkalmazni. Ez könnyen elvégezhető csak helyi érzéstelenítővel (tetrakain) és 2,5% fenilefrinnel az érszűkülethez. Ezt követően az érintett szem nyomását legalább 2 napig kell alkalmazni, és szisztémás gyulladáscsökkentőket kell alkalmazni. Ezt a kezelési rendet követve további kezelést lehet alkalmazni attól függően, hogy a beteg milyen jól reagál.
későbbi Kemózis (2-3 hét)
alkalmanként a szteroid cseppek és kenőanyagok használata ellenére a visszatérő kemózis fennmaradhat. Ha a kemózis krónikusabbá válik, és a gyulladás alábbhagyott, a szaruhártya további változásai meghosszabbíthatják az állapotot. Mint fentebb leírtuk, a szaruhártya kiszáradhat a kemotikus kötőhártya mellett. A szaruhártya epitheliális integritásának elvesztése további irritációt és gyulladást okoz a kötőhártyában, ezáltal állandósítva a kemózist. Ezt a” visszacsatolási ” ciklust meg kell szakítani az érintett szem határozott javításával.
Ezen a ponton, a kötőhártya tűnhet, hogy kevés gyulladás, úgy tűnik, több fehér színű, és hogy a megjelenése nem gyulladt buborékfólia. A gyulladáscsökkentők ebben a szakaszban már nem lesznek hatékonyak. A leghatékonyabb megoldás a folyadék felszabadítása a kemotikus buborékfóliában, 1-snip kötőhártya nyílással, a fent leírtak szerint. Javasoljuk, hogy utána enyhe nyomású szemhéjkötést alkalmazzon a kötőhártya összenyomására.
elhúzódó Kemózis (1 vagy több hónap)
nem gyakran a kemózis a fenti intézkedések elvégzése után is fennáll. Az egyik szerző (C. D. M.) konzultált a kemózis eseteiről, amelyek több hónaptól egy évig fennmaradtak a hagyományos megoldási erőfeszítések ellenére. Ezekben az esetekben gyakori, hogy a szemhéjzáró mechanika diszfunkcióját tekintik a mögöttes etiológiának. Bizonyos esetekben előfordulhat, hogy a felső fedélben nincs alsó fedél rosszindulat vagy merevség, hanem csak a canthal lazasága miatt a rossz fedélzárás “halszagú” típusa. A jelenséget bemutató videó elérhető a következő címen: www.aestheticsurgeryjournal.com. Bármely okostelefon segítségével beolvashatja a cikk első oldalán található kódot, amelyet közvetlenül erre a videóra kell vinni www.YouTube.com. ezekkel a hosszan tartó esetekkel fontos diagnosztizálni és kijavítani a lagophthalmos-t, a bezárási problémákat vagy az alsó fedél lazaságát. A szerzők által eddig látott minden esetben a diszfunkcionális szemhéjproblémák korrekciója lehetővé tette a régóta fennálló kemózis remisszióját (13.ábra).
(A, C) Ez a 43 éves nő krónikus kemózissal jelentkezett, amely egy évig tartott a blepharoplasztika után. A beteg gyenge szemhéjzárást mutat,” hal-száj ” mozgással az oldalsó kantusznál. Egy másik beteg, akit egy szerző (CDM) látott ezzel a feltétellel, egy videón látható www.aestheticsurgeryjournal.com. bármely okostelefon segítségével beolvashatja a cikk első oldalán található kódot, amelyet közvetlenül a videóra kell vinni www.YouTube.com. (B, D) a beteget 4 héttel a drillhole canthal rögzítése után mutatják be a szemhéjak áthelyezésével. A kemózis megszűnt, és a normál szemhéjzáró mechanika helyreállt.
(A, C) Ez a 43 éves nő krónikus kemózissal jelentkezett, amely egy évig tartott a blepharoplasztika után. A beteg gyenge szemhéjzárást mutat,” hal-száj ” mozgással az oldalsó kantusznál. Egy másik beteg, akit egy szerző (CDM) látott ezzel a feltétellel, egy videón látható www.aestheticsurgeryjournal.com. bármely okostelefon segítségével beolvashatja a cikk első oldalán található kódot, amelyet közvetlenül a videóra kell vinni www.YouTube.com. (B, D) a beteget 4 héttel a drillhole canthal rögzítése után mutatják be a szemhéjak áthelyezésével. A kemózis megszűnt, és a normál szemhéjzáró mechanika helyreállt.
következtetések
a Posztblepharoplasztika kemózisa általában posztoperatív (vagy intraoperatív) gyulladásos válasznak tekinthető a kötőhártyában, amely fennállhat vagy nem, függetlenül a javasolt algoritmusunktól. Az intermarginális varratok vagy a fornicealis 1-snip eljárások intraoperatív kimutatása és felhasználása segíthet megelőzni a súlyos posztoperatív kemózist. A kezdeti posztoperatív kezelés célja a patofiziológia gyulladásos komponensének ellenőrzése. Mivel azonban a kemózis krónikusabbá válik, fontos diagnosztizálni és kezelni a kapcsolódó mechanikai problémákat, beleértve a conjuncthochalasist, a rögzített és nem gyulladásos hólyagosodást és a szemhéj mechanikai rendellenességeit.
közzétételek
a szerzők nem nyilatkoztak potenciális összeférhetetlenségről a cikk kutatásával, szerzőségével és publikációjával kapcsolatban.
finanszírozás
a szerzők nem kaptak pénzügyi támogatást a cikk kutatásához, szerzőségéhez és közzétételéhez.
et al. .
.
;
:
–
.
et al. .
.
;
(
):
–
.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
et al. .
.
;
:
–
.
.
.
;
;
.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
et al. .
.
.
;
(
):
–
.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
(
):
–
.
.
.
.
;
(
):
–
.
.
.
;
(
):
–
.
.
.
;
(
):
–
.
.
.
.
;
(
):
–
.
.
. 5. kiadás.
:
;
.
.
.
;
(
):
–
.
.
.
;
(
):
–
.