La chemosi clinicamente significativa complica occasionalmente la blefaroplastica delle palpebre inferiori. In questo rapporto vengono discussi i componenti eziologici della chemosi postblefaroplastica. Il corso temporale e la durata della chemosi variano a seconda della causa sottostante. La chemosi precoce, tardiva e prolungata è gestita con diverse strategie. Vengono presentati algoritmi diagnostici e terapeutici per la valutazione e la gestione della chemosi.
La chemosi congiuntivale, un gonfiore fluttuante o simile a una bolla della congiuntiva, è una condizione osservata dopo la blefaroplastica, in particolare del coperchio inferiore. Ci sono fattori predisponenti per la chemosi, tra cui l’infiammazione, la congestione venosa e il drenaggio linfatico interrotto. La presentazione della chemosi postblefaroplastica può variare tra i pazienti. Frequentemente, i casi più gravi sono osservati immediatamente dopo l’intervento chirurgico; tuttavia, la gravità può aumentare durante il decorso postoperatorio in alcuni pazienti. Chemosi possono essere classificati in base alla severità dell’infiammazione congiuntivale, ma in generale, è più utile per classificare la condizione in base al grado di congiuntivale prolasso tra margini della palpebra, come segue (Figura 1):
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Lieve chemosi: presenza di una lieve, “fluttuanti” sheen nella congiuntiva, con lieve congiuntivale protrusione
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Moderato chemosi: la presenza di una più marcata congiuntivale prolasso, ma le palpebre possono ancora essere chiuso sopra la parte sporgente della congiuntiva
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Grave chemosi: presenza di prolasso congiuntivale nella misura in cui compromette la chiusura delle palpebre o la capacità delle palpebre di coprire la cornea, anche durante i tentativi manuali di chiusura
(A) Questa donna di 70 anni dimostra una chemosi lieve e acuta 1 settimana dopo la blefaroplastica inferiore con cantoplastica. Non è presente prolasso congiuntivale sul margine del coperchio. (B) Questa donna di 48 anni dimostra una chemosi moderata e acuta 1 settimana dopo la blefaroplastica inferiore. Il gonfiore congiuntivale oscura gli orifizi della ghiandola di meibomio focalmente sull’aspetto laterale del coperchio inferiore. La chiusura delle palpebre non è compromessa. (C) Questa donna di 70 anni dimostra una chemosi moderata e acuta 1 settimana dopo la blefaroplastica inferiore con cantoplastica. Le palpebre non possono chiudersi completamente a causa di edema congiuntivale prominente.
(A) Questa donna di 70 anni dimostra una chemosi lieve e acuta 1 settimana dopo la blefaroplastica inferiore con cantoplastica. Non è presente prolasso congiuntivale sul margine del coperchio. (B) Questa donna di 48 anni dimostra una chemosi moderata e acuta 1 settimana dopo la blefaroplastica inferiore. Il gonfiore congiuntivale oscura gli orifizi della ghiandola di meibomio focalmente sull’aspetto laterale del coperchio inferiore. La chiusura delle palpebre non è compromessa. (C) Questa donna di 70 anni dimostra una chemosi moderata e acuta 1 settimana dopo la blefaroplastica inferiore con cantoplastica. Le palpebre non possono chiudersi completamente a causa di edema congiuntivale prominente.
La chemosi, in qualsiasi categoria, è generalmente accompagnata da infiammazione all’inizio. La chemosi tardiva può o non può comportare un processo infiammatorio persistente poiché, comunemente, fattori meccanici secondari nella cornea e nelle palpebre possono contribuire alla sua persistenza.
Cause e predisposizioni
La chemosi si verifica come risultato della risposta congiuntivale a una varietà di condizioni infiammatorie dell’occhio o della palpebra, tra cui allergia, infezione e trauma (chirurgico o altro). La chemosi può anche verificarsi come risultato di infiammazione orbitale a causa di traumi, infezioni o infiammazioni, tra cui infiammazione orbitale idiopatica e malattia di Graves. Non è limitato agli esseri umani e si verifica in una varietà di animali in condizioni simili. Poiché la chemosi si verifica in una miriade di situazioni non chirurgiche, è ragionevole sostenere che l’infiammazione (come risposta al trauma della chirurgia) è probabilmente la causa iniziale della chemosi postblefaroplastica. Sono stati implicati anche altri fattori, come la compromissione del drenaggio linfatico palpebrale e orbitale. Il drenaggio linfatico è stato documentato nell’orbita e nelle palpebre, ma i percorsi rimangono incoerenti negli studi attuali.1-6 È stato anche suggerito che la chemosi può essere stimolata come risultato della chirurgia cantalica (cantopessi o cantoplastica). Alcune serie hanno dimostrato che la chemosi può verificarsi frequentemente fino all ‘11,5% o al 12,1% del tempo in cui è stata eseguita la cantoplastica o la cantopessia e raramente fino all’ 1% del tempo in una serie in cui non vi era alcun ancoraggio cantalico.7-9 Questo evento non è stato documentato in studi controllati, ma rimane una possibilità causale. Una predisposizione definita per la chemosi postblefaroplastica esiste in alcuni pazienti che hanno lassità preesistente e piegatura della congiuntiva (congiuntivocalasi; Figura 2), scarsa meccanica di chiusura delle palpebre, lassità del coperchio inferiore o preesistente malattia della superficie oculare.10
Questa donna di 68 anni presenta congiuntivocalasi. Si noti la cresta piatta della congiuntiva che sovrasta la regione limbale inferiore della cornea. Nessun edema è evidente.
Questa donna di 68 anni presenta congiuntivocalasi. Si noti la cresta piatta della congiuntiva che sovrasta la regione limbale inferiore della cornea. Nessun edema è evidente.
Patogenesi
Prolungamento della Chemosi
In seguito all’insorgenza della chemosi congiuntivale causata dall’infiammazione traumatica da blefaroplastica, la distorsione anatomica dell’interfaccia coperchio-corneale può stabilire un ciclo meccanico che prolunga la condizione. La congiuntiva gonfia diventa essiccata e più infiammata, causando la palpebra a diventare ulteriormente separata dalla cornea, in particolare al limbus dell’occhio. Ciò interrompe ulteriormente la normale dinamica del film lacrimale della superficie oculare. La cornea, per mantenere la sua trasparenza, ha un meccanismo disidratante che agisce in base al flusso lacrimale sull’area limbale. Se alla cornea viene negato il normale flusso lacrimale in quest’area a causa della separazione del coperchio dal globo e, possibilmente, a causa dell’attrazione capillare lungo l’interfaccia congiuntivale gonfia, il meccanismo di disidratazione compenserà eccessivamente e causerà l’assottigliamento della cornea e la perdita dell’epitelio superficiale. Questo processo è noto come formazione dellen.11-13 La formazione di Dellen stimola ulteriormente una risposta infiammatoria locale che, a sua volta, si alimenta di nuovo nel processo e peggiora la chemosi. È importante interrompere questo ciclo di feedback utilizzando lubrificazione o patch per ottenere la risoluzione della chemosi (Figure 3-5).14-16
Gli elementi anatomici della formazione di dellen. La chemosi congiuntivale causa un’area focale di secchezza nella cornea limbale adiacente a causa di molteplici fattori, tra cui la resistenza osmotica del film lacrimale lontano da quella regione focalmente.
Gli elementi anatomici della formazione di dellen. La chemosi congiuntivale causa un’area focale di secchezza nella cornea limbale adiacente a causa di molteplici fattori, tra cui la resistenza osmotica del film lacrimale lontano da quella regione focalmente.
Un fotomicrografo a lampada a fessura dimostra la formazione di dellen della cornea adiacente alla chemosi congiuntivale in questa donna di 40 anni. Un sottile fascio di luce illumina le irregolarità focali nella superficie corneale.
Un fotomicrografo a lampada a fessura dimostra la formazione di dellen della cornea adiacente alla chemosi congiuntivale in questa donna di 40 anni. Un sottile fascio di luce illumina le irregolarità focali nella superficie corneale.
La sequenza di eventi che producono un ciclo di “feedback” positivo di chemosi e formazione di dellen.
La sequenza di eventi che producono un ciclo di “feedback” positivo di chemosi e formazione di dellen.
Trattamento
Un algoritmo completo per la gestione della chemosi è presentato nella Figura 6.
Un algoritmo completo per la gestione della chemosi.
Un algoritmo completo per la gestione della chemosi.
Preoperatoria
Il riconoscimento e la correzione di preesistenti disturbi della superficie oculare, congiuntivocalasi, scarsa meccanica di chiusura delle palpebre e lassità del coperchio inferiore devono essere presi in considerazione come parte del piano chirurgico per evitare o ridurre al minimo la chemosi postoperatoria. Il trattamento profilattico con antinfiammatori come colliri steroidei topici, steroidi sistemici o inibitori infiammatori COX-2 (Celebrex; Pfizer, New York, New York) può ridurre l’infiammazione e possibilmente ridurre o evitare la chemosi nel paziente postoperatorio.
Intraoperatoria
A volte, la chemosi può essere osservata in fase intraoperatoria, in particolare nei pazienti con congiuntivocalasi preesistente, e deve essere affrontata in quel momento. Il posizionamento della sutura intermarginale intraoperatoria può essere utile in alcuni casi di lieve gonfiore; una sutura tarsorrafica può essere sufficiente (Figura 7). In altri casi più gravi, semplici procedure chirurgiche per fermare la chemosi possono essere eseguite intraoperativamente. La plicazione della congiuntiva ridondante può essere eseguita con 6-0 suture semplici, poste nel fornice per aggiungere tensione alla congiuntiva sciolta (Figura 8), impedendo così il ballooning congiuntivale. Una procedura 1-snip può rilasciare il liquido accumulato nel palloncino congiuntivale (Figure 9 e 10). Lo snip dovrebbe essere fatto attraverso la congiuntiva bulbare e penetrare la capsula del Tenone sottostante (fascia bulbi), che è leggermente aderente alla superficie inferiore della congiuntiva, per consentire il rilascio di accumulo di liquido.17 È stata riportata un’apertura più ampia della congiuntiva per alleviare la chemosi, 18, 19 ma nell’esperienza degli autori, una procedura 1-snip consente adeguatamente il rilascio necessario di fluido. Un video della tecnica di trattamento intraoperatoria single-snip degli autori è disponibile all’indirizzo www.aestheticsurgeryjournal.com. È inoltre possibile utilizzare qualsiasi smartphone per eseguire la scansione del codice sulla prima pagina di questo articolo da prendere direttamente a questo video su www.YouTube.com.
Il posizionamento della sutura intermarginale intraoperatoria o la tarsorrafia previene la chemosi postoperatoria. Questa manovra viene solitamente eseguita con 6-0 nylon. Le suture entrano ed escono dalle palpebre a metà spessore e sono posizionate per evitare il potenziale contatto con la superficie oculare.
Il posizionamento della sutura intermarginale intraoperatoria o la tarsorrafia previene la chemosi postoperatoria. Questa manovra viene solitamente eseguita con 6-0 nylon. Le suture entrano ed escono dalle palpebre a metà spessore e sono posizionate per evitare il potenziale contatto con la superficie oculare.
La plicazione intraoperatoria della congiuntiva bulbare vicino al fornice inferiore previene la chemosi postoperatoria. Viene utilizzata una sutura ad assorbimento rapido e viene posizionata lontano dalla cornea.
La plicazione intraoperatoria della congiuntiva bulbare vicino al fornice inferiore previene la chemosi postoperatoria. Viene utilizzata una sutura ad assorbimento rapido e viene posizionata lontano dalla cornea.
Congiuntivotomia one-snip per rilasciare il liquido chemiotico. (A) La capsula del Tenone sottostante viene stesa con le forbici per consentire l’uscita del fluido. (B) Viene mostrata la relazione tra congiuntiva, capsula di Tenone e liquido chemiotico. La penetrazione attraverso la capsula di Tenone è necessaria per il massimo rilascio di fluido.
Congiuntivotomia one-snip per rilasciare il liquido chemiotico. (A) La capsula del Tenone sottostante viene stesa con le forbici per consentire l’uscita del fluido. (B) Viene mostrata la relazione tra congiuntiva, capsula di Tenone e liquido chemiotico. La penetrazione attraverso la capsula di Tenone è necessaria per il massimo rilascio di fluido.
(A) Questa donna di 63 anni ha presentato una chemosi 10 giorni dopo una blefaroplastica del coperchio inferiore. (B) Stesso paziente immediatamente dopo 1-snip congiuntivotomia, eseguita in ufficio, con risoluzione quasi completa della congiuntiva sporgente.
(A) Questa donna di 63 anni ha presentato una chemosi 10 giorni dopo una blefaroplastica del coperchio inferiore. (B) Stesso paziente immediatamente dopo 1-snip congiuntivotomia, eseguita in ufficio, con risoluzione quasi completa della congiuntiva sporgente.
L’instillazione di colliri antinfiammatori e vasocostrittori, fenilefrina 2,5% e gocce di cortisone topico (1% Pred Forte; Allergan, Irvine, California) è anche utile nel ridurre la risposta infiammatoria nella congiuntiva (Figura 11). Il trattamento con questi può essere combinato con le altre manovre intraoperatorie descritte in questa sezione.
Preparazioni oftalmiche di 2.5% fenilefrina e 1% desametasone.
Preparazioni oftalmiche del 2,5% di fenilefrina e dell ‘ 1% di desametasone.
Postoperatorio
Chemosi precoce (prima settimana)
Chemosi lieve
La chemosi lieve, osservata nel primo periodo postoperatorio, può essere trattata con successo con 2 gocce di 2,5% di gocce oftalmiche di fenilefrina e desametasone e lubrificanti oculari standard. Questi devono essere somministrati solo nello studio del medico. Hanno un effetto molto benefico sulla chemosi, presumibilmente perché ripristinano la vascolarizzazione congiuntivale e riducono l’infiammazione (comunicazione via e-mail con il Dr. Zane Pollard, oculista pediatrico). In alcuni casi lievi, la chemosi può risolversi entro la prossima visita in ufficio. I pazienti sono anche istruiti a usare lubrificanti a casa. Inoltre, l’avvio di una dieta temporanea a basso contenuto di carboidrati che limita i carboidrati a meno del 20% dell’apporto calorico può spesso facilitare la riduzione del gonfiore.
Chemosi moderata
Quando la chemosi è più grave, l’occlusione delle palpebre con rattoppatura ferma per 24 ore dovrebbe integrare la somministrazione in ufficio di gocce di fenilefrina e desametasone e l’uso di lubrificanti, unguenti e colliri nei casi lievi. A seconda della gravità della chemosi, il cerotto può essere lasciato in posizione per 1 o 2 giorni, momento in cui l’occhio può essere ricontrollato. È imperativo che la patch dell’occhio sia eseguita correttamente (Figura 12) in modo che compia la chiusura completa delle palpebre con copertura corneale e crei una pressione ferma sull’occhio, entrambe le quali ridurranno la chemosi. Se avvertono il dolore severo, i pazienti sono istruiti per rimuovere presto il cerotto e cominciare le gocce topiche dell’antibiotico per il trattamento di abrasione corneale presuntiva dovuto la chiusura incompleta sotto il cerotto. Ulteriori antinfiammatori sistemici (Medrol dose pack; Pfizer) possono essere combinati con patch occhio pressione.
Il metodo degli autori di eseguire la patch oculare per la chemosi è dimostrato su questa donna di 28 anni. Vengono utilizzati tre eyepads ovali e strisce multiple di nastro di carta da 1 pollice. (A) Il primo eyepad è piegato, inumidito con soluzione salina e posto sopra le palpebre chiuse. (B) I secondi 2 cuscinetti oculari sono posti sopra il primo e ancorati con strisce di nastro di carta. (C) Più strisce di nastro ancorate sulla fronte e sulla guancia sono utilizzate per comprimere ulteriormente l’eyepad.
Il metodo degli autori di eseguire la patch oculare per la chemosi è dimostrato su questa donna di 28 anni. Vengono utilizzati tre eyepads ovali e strisce multiple di nastro di carta da 1 pollice. (A) Il primo eyepad è piegato, inumidito con soluzione salina e posto sopra le palpebre chiuse. (B) I secondi 2 cuscinetti oculari sono posti sopra il primo e ancorati con strisce di nastro di carta. (C) Più strisce di nastro ancorate sulla fronte e sulla guancia sono utilizzate per comprimere ulteriormente l’eyepad.
Chemosi grave
In caso di compromissione della chiusura delle palpebre o fallimento della patch della pressione oculare, deve essere somministrata la congiuntivotomia con rilascio di liquido. Questo può essere eseguito facilmente con solo anestetico topico (tetracaina) e 2,5% fenilefrina per vasocostrizione. Successivamente, applicare la patch di pressione dell’occhio interessato per almeno 2 giorni e utilizzare antinfiammatori sistemici. A seguito di questo regime, il trattamento supplementare può essere impiegato secondo quanto bene il paziente risponde.
Chemosi successiva (2-3 settimane)
A volte, nonostante l’uso di gocce di steroidi e lubrificanti, la chemosi ricorrente può persistere. Se la chemosi può diventare più cronica e l’infiammazione si è attenuata, ulteriori cambiamenti nella cornea possono prolungare la condizione. Come descritto sopra, la cornea può disidratarsi adiacente alla congiuntiva chemiotica. La perdita dell’integrità epiteliale corneale provoca ulteriore irritazione e infiammazione nella congiuntiva, perpetuando così la chemosi. Questo ciclo di “feedback” deve essere interrotto con una solida rattoppatura dell’occhio interessato.
A questo punto, la congiuntiva può sembrare avere poca infiammazione, apparire di colore più bianco e assumere l’aspetto di un blister non infiammato. Gli antinfiammatori non saranno più efficaci in questa fase. Il corso più efficiente di risoluzione è quello di rilasciare fluido all’interno del blister chemiotico con un’apertura congiuntivale 1-snip, come descritto sopra. Si consiglia di applicare una benda palpebrale a pressione lieve in seguito per comprimere la congiuntiva.
Chemosi prolungata (1 o più mesi)
Non comunemente, la chemosi persiste anche dopo che tutte le misure di cui sopra sono state prese. Un autore (C. D. M.) ha consultato su casi di chemosi che sono persistiti per diversi mesi a un anno, nonostante tutti gli sforzi convenzionali di risoluzione. In questi casi, è comune vedere la disfunzione nella meccanica della chiusura delle palpebre come eziologia sottostante. In alcuni casi, non ci può essere malposizione coperchio inferiore o rigidità nel coperchio superiore, ma solo un tipo di “pesce-bocca” di chiusura coperchio poveri a causa di lassità canthal. Un video che dimostra questo fenomeno è disponibile all’indirizzo www.aestheticsurgeryjournal.com. È inoltre possibile utilizzare qualsiasi smartphone per eseguire la scansione del codice sulla prima pagina di questo articolo da prendere direttamente a questo video su www.YouTube.com. Con questi casi prolungati, è importante diagnosticare e correggere eventuali lagoftalmo, problemi di chiusura o lassità del coperchio inferiore che possono esistere. In ogni caso visto dagli autori finora, la correzione dei problemi disfunzionali delle palpebre ha permesso la remissione della chemosi di lunga data (Figura 13).
(A, C) Questa donna di 43 anni presentava una chemosi cronica che era durata un anno dopo la blefaroplastica. Il paziente presenta una scarsa chiusura delle palpebre con movimento “fish-mouthing” sul canto laterale. Un paziente diverso visto da un autore (C. D. M.) con questa condizione è dimostrato in un video disponibile www.aestheticsurgeryjournal.com. Si può anche usare uno smartphone per la scansione del codice sulla prima pagina di questo articolo per visualizzare direttamente il video su www.YouTube.com. (B, D) Il paziente è dimostrato, dopo 4 settimane di foro canthal di ancoraggio con il riposizionamento delle palpebre. La chemosi è stata risolta e sono state ripristinate le normali meccaniche di chiusura delle palpebre.
(A, C) Questa donna di 43 anni presentava una chemosi cronica che era durata un anno dopo la blefaroplastica. Il paziente presenta una scarsa chiusura delle palpebre con movimento “fish-mouthing” sul canto laterale. Un paziente diverso visto da un autore (C. D. M.) con questa condizione è dimostrato in un video disponibile all’indirizzo www.aestheticsurgeryjournal.com. È inoltre possibile utilizzare qualsiasi smartphone per eseguire la scansione del codice sulla prima pagina di questo articolo da prendere direttamente al video su www.YouTube.com. (B, D) Il paziente viene mostrato 4 settimane dopo l’ancoraggio del canthal con riposizionamento delle palpebre. La chemosi è stata risolta e sono state ripristinate le normali meccaniche di chiusura delle palpebre.
Conclusioni
La chemosi postblefaroplastica può generalmente essere considerata una risposta infiammatoria postoperatoria (o intraoperatoria) nella congiuntiva che può o non può persistere indipendentemente dal nostro algoritmo proposto per la gestione. Il rilevamento intraoperatorio e l’utilizzo di suture intermarginali o procedure forniceal 1-snip possono aiutare a prevenire la chemosi postoperatoria grave. La gestione postoperatoria iniziale è finalizzata al controllo della componente infiammatoria della fisiopatologia. Tuttavia, poiché la chemosi diventa più cronica, è importante diagnosticare e trattare eventuali problemi meccanici associati, tra cui congiuntivocalasi, vesciche fisse e non infiammate e anomalie meccaniche delle palpebre.
Divulgazioni
Gli autori non hanno dichiarato potenziali conflitti di interesse rispetto alla ricerca, alla paternità e alla pubblicazione di questo articolo.
Finanziamento
Gli autori non hanno ricevuto alcun sostegno finanziario per la ricerca, la paternità e la pubblicazione di questo articolo.
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