klinisch significante chemosis compliceert af en toe de ooglidcorrectie. In dit rapport worden de etiologische componenten van postblepharoplastiek chemose besproken. Het tijdsverloop en de duur van chemose variëren afhankelijk van de onderliggende oorzaak. Vroege, late en langdurige chemose worden beheerd met verschillende strategieën. Diagnostische en therapeutische algoritmen voor chemosevaluatie en-beheer worden gepresenteerd.
conjunctivale chemose, een golvende of blaarachtige zwelling van het bindvlies, is een aandoening die wordt waargenomen na blefaroplastiek, met name van het onderste ooglid. Er zijn predisponerende factoren voor chemose, waaronder ontsteking, veneuze congestie en verstoorde lymfedrainage. Presentatie van postblepharoplastiek chemose kan variëren tussen patiënten. Vaak, de meest ernstige gevallen worden gezien onmiddellijk na de operatie; echter, ernst kan toenemen tijdens de postoperatieve kuur bij sommige patiënten. Chemosis kunnen worden ingedeeld naar de ernst van het bindvlies ontsteking, maar in het algemeen is het meeste nuttige voor de indeling van de voorwaarde door de mate van bindvlies verzakking tussen het ooglid marges, als volgt (Figuur 1):
-
Milde chemosis: de aanwezigheid van slechts een lichte, “golvende” sheen in de conjunctiva, met een lichte, conjunctivale uitsteeksel
-
Matige chemosis: de aanwezigheid van een meer uitgesproken conjunctivale prolaps, maar de oogleden nog altijd gesloten zijn over de uitstekende bindvlies
-
Ernstige chemosis: aanwezigheid van conjunctivale Prolaps in die mate dat het ooglidsluiting of het vermogen van de oogleden om het hoornvlies te bedekken, zelfs bij handmatige pogingen tot sluiting
(a) Deze 70-jarige vrouw vertoont milde, acute chemose 1 week na lagere ooglidcorrectie met canthoplastie. Er is geen conjunctivale verzakking over de dekselrand aanwezig. (B) Deze 48-jarige vrouw vertoont matige, acute chemose 1 week na lagere blepharoplasty. Conjunctivale zwelling verduistert de meibomiaanse klieropeningen focaal op het laterale aspect van het onderste ooglid. Ooglidsluiting is niet aangetast. (C) Deze 70-jarige vrouw vertoont matige, acute chemose 1 week na lagere blepharoplasty met canthoplasty. De oogleden kunnen niet volledig sluiten als gevolg van prominente conjunctivale oedeem.
(A) Deze 70-jarige vrouw vertoont lichte, acute chemose 1 week na lagere blefaroplastiek met canthoplastiek. Er is geen conjunctivale verzakking over de dekselrand aanwezig. (B) Deze 48-jarige vrouw vertoont matige, acute chemose 1 week na lagere blepharoplasty. Conjunctivale zwelling verduistert de meibomiaanse klieropeningen focaal op het laterale aspect van het onderste ooglid. Ooglidsluiting is niet aangetast. (C) Deze 70-jarige vrouw vertoont matige, acute chemose 1 week na lagere blepharoplasty met canthoplasty. De oogleden kunnen niet volledig sluiten als gevolg van prominente conjunctivale oedeem.
chemose, in elke categorie, gaat in het algemeen gepaard met een ontsteking bij het begin. Late chemose kan al dan niet gepaard gaan met een persistent ontstekingsproces, omdat vaak secundaire mechanische factoren in het hoornvlies en de oogleden kunnen bijdragen aan de persistentie ervan.
oorzaken en predisposities
chemose treedt op als gevolg van conjunctivale respons op een verscheidenheid aan inflammatoire aandoeningen van het oog of het ooglid, waaronder allergie, infectie en trauma (chirurgisch of anderszins). Chemose kan ook optreden als gevolg van orbitale ontsteking als gevolg van trauma, infectie, of ontsteking, met inbegrip van idiopathische orbitale ontsteking en Graves ziekte. Het is niet beperkt tot mensen en komt in een verscheidenheid van dieren onder vergelijkbare omstandigheden voor. Aangezien chemose optreedt in een groot aantal niet-chirurgische situaties, is het redelijk om te handhaven dat ontsteking (als reactie op het trauma van de operatie) is waarschijnlijk de eerste oorzaak van postblepharoplasty chemose. Andere factoren zijn ook betrokken, zoals stoornis van het ooglid en orbitale lymfedrainage. Lymfedrainage is gedocumenteerd in de baan en de oogleden, maar de routes blijven inconsistent in de huidige studies.1-6 er is ook gesuggereerd dat chemose kan worden gestimuleerd als gevolg van cantale chirurgie (canthopexy of canthoplastie). Sommige series hebben aangetoond dat chemose kan voorkomen zo vaak als 11,5% of 12,1% van de tijd wanneer canthopexy of canthopexy is uitgevoerd en zo zelden als 1% van de tijd in een reeks waarin er geen canthal verankering.7-9 dit optreden is niet gedocumenteerd in gecontroleerde studies, maar er blijft een causale mogelijkheid. Een duidelijke predispositie voor postblepharoplastiek chemose bestaat bij bepaalde patiënten die reeds bestaande laxiteit en vouwen van de conjunctiva (conjunctivochalasis; Figuur 2), slechte ooglid sluiting mechanica, onderste ooglid laxiteit, of reeds bestaande oculair oppervlak ziekte.10
Deze 68-jarige vrouw vertoont conjunctivochalasis. Let op de vlakke rand van het bindvlies die de inferieure limbale regio van het hoornvlies overstijgt. Geen oedeem is duidelijk.
Deze 68-jarige vrouw vertoont conjunctivochalasis. Let op de vlakke rand van het bindvlies die de inferieure limbale regio van het hoornvlies overstijgt. Geen oedeem is duidelijk.
pathogenese
verlenging van chemose
na het ontstaan van conjunctivale chemose veroorzaakt door de traumatische ontsteking van blefaroplastiek, kan de anatomische vervorming van het deksel-cornea-raakvlak een mechanische cyclus tot stand brengen die de aandoening verlengt. De gezwollen conjunctiva wordt uitgedroogd en meer ontstoken, waardoor het ooglid verder van het hoornvlies wordt gescheiden, met name bij de limbus van het oog. Dit onderbreekt verder de normale traanfilmdynamiek van het oculaire oppervlak. Het hoornvlies, om zijn transparantie te behouden, heeft een dehydraterend mechanisme dat werkt op basis van traanstroom over het limbale gebied. Als het hoornvlies wordt geweigerd normale traanstroom in dit gebied als gevolg van scheiding van het deksel van de bol, en mogelijk als gevolg van capillaire aantrekking langs de gezwollen conjunctivale interface, zal het dehydraterende mechanisme overcompenseren en leiden tot dunner worden van het hoornvlies en verlies van oppervlakte-epitheel. Dit proces staat bekend als Dellen formatie.11-13 Dellen vorming stimuleert verder een lokale ontstekingsreactie die op zijn beurt weer terug in het proces en verergert de chemose. Het is belangrijk om deze feedback cyclus te breken met behulp van smering of patchen om resolutie van chemose te bereiken (figuren 3-5).14-16
De anatomische elementen van dellenvorming. Conjunctivale chemose veroorzaakt een focaal gebied van droogheid in het aangrenzende limbale hoornvlies toe te schrijven aan veelvoudige factoren, met inbegrip van osmotische sleep van de traanfilm vanaf dat gebied focally.
De anatomische elementen van dellenvorming. Conjunctivale chemose veroorzaakt een focaal gebied van droogheid in het aangrenzende limbale hoornvlies toe te schrijven aan veelvoudige factoren, met inbegrip van osmotische sleep van de traanfilm vanaf dat gebied focally.
een spleetlamp fotomicrografie toont dellenvorming van het hoornvlies naast conjunctivale chemose bij deze 40-jarige vrouw. Een dunne lichtbundel verlicht focale onregelmatigheden in het hoornvlies oppervlak.
een spleetlamp fotomicrografie toont dellenvorming van het hoornvlies naast conjunctivale chemose bij deze 40-jarige vrouw. Een dunne lichtbundel verlicht focale onregelmatigheden in het hoornvlies oppervlak.
De volgorde van gebeurtenissen die een positieve “feedback” cyclus van chemose en dellen vorming veroorzaken.
De volgorde van gebeurtenissen die een positieve “feedback” cyclus van chemose en dellen vorming veroorzaken.
behandeling
een uitgebreid algoritme voor chemosemanagement is weergegeven in Figuur 6.
een uitgebreid algoritme voor chemosemanagement.
een uitgebreid algoritme voor chemosemanagement.
preoperatieve
herkenning en correctie van reeds bestaande aandoeningen van het oogoppervlak, conjunctivochalasis, slechte ooglidsluiting en laxiteit van het onderste ooglid moeten in aanmerking worden genomen als onderdeel van het chirurgische plan om postoperatieve chemose te voorkomen of te minimaliseren. Profylactische behandeling met ontstekingsremmers zoals topische steroïde oogdruppels, systemische steroïden of COX-2 ontstekingsremmers (Celebrex; Pfizer, New York, New York) kan ontstekingen verminderen en mogelijk chemose bij de postoperatieve patiënt verminderen of voorkomen.
intraoperatief
soms kan chemose worden waargenomen die zich intraoperatief vormt, met name bij patiënten met reeds bestaande conjunctivochalase, en moet op dat moment worden aangepakt. Intraoperatieve intermarginale hechting kan nuttig zijn in sommige gevallen van lichte zwelling; een tarsorrhafy hechting kan volstaan (Figuur 7). In andere, ernstigere gevallen, kunnen eenvoudige chirurgische procedures om de chemose te stoppen intraoperatively worden uitgevoerd. Plicatie van overtollige conjunctiva kan worden uitgevoerd met 6-0 gewone hechtingen, geplaatst in de fornix om spanning toe te voegen aan de losse conjunctiva (Figuur 8), waardoor conjunctivale ballonvaren voorkomen. Een 1-Knip procedure kan accumulerende vloeistof vrijgeven in de conjunctivale ballon (figuren 9 en 10). De snip moet worden gemaakt door de bulbar conjunctiva en penetreren de onderliggende Pen capsule (fascia bulbi), die licht aan de onderzijde van de conjunctiva, om afgifte van vochtophoping mogelijk te maken.17 meer uitgebreide opening van de conjunctiva om chemose te verlichten is gemeld, 18, 19 maar in de ervaring van de auteurs, een 1-snip procedure voldoende maakt de benodigde afgifte van vloeistof. Een video van de intraoperatieve single-snip behandeling techniek van de auteurs is beschikbaar op www.aestheticsurgeryjournal.com. U kunt ook gebruik maken van een smartphone om de code te scannen op de eerste pagina van dit artikel rechtstreeks worden genomen om deze video op www.YouTube.com.
intraoperatieve intermarginale hechtingen of tarsorrafie voorkomen postoperatieve chemose. Deze manoeuvre wordt meestal uitgevoerd met 6-0 nylon. Hechtingen komen en verlaten de oogleden op middendikte en worden geplaatst om mogelijk contact met het oculaire oppervlak te vermijden.
intraoperatieve intermarginale hechtingen of tarsorrafie voorkomen postoperatieve chemose. Deze manoeuvre wordt meestal uitgevoerd met 6-0 nylon. Hechtingen komen en verlaten de oogleden op middendikte en worden geplaatst om mogelijk contact met het oculaire oppervlak te vermijden.
intraoperatieve plicatie van bulbaire conjunctiva nabij de lagere fornix voorkomt postoperatieve chemose. Er wordt een snel absorberende hechting gebruikt en verwijderd van het hoornvlies geplaatst.
intraoperatieve plicatie van bulbaire conjunctiva nabij de lagere fornix voorkomt postoperatieve chemose. Er wordt een snel absorberende hechting gebruikt en verwijderd van het hoornvlies geplaatst.
Eén snip conjunctivotomie om chemotische vloeistof af te geven. (A) de onderliggende Pen capsule wordt verspreid met een schaar om vloeistof uitgang. (B) de relatie tussen conjunctiva, Pen capsule, en chemotische vloeistof wordt getoond. Penetratie door tenons capsule is nodig voor maximale vloeistofafgifte.
Eén snip conjunctivotomie om chemotische vloeistof af te geven. (A) de onderliggende Pen capsule wordt verspreid met een schaar om vloeistof uitgang. (B) de relatie tussen conjunctiva, Pen capsule, en chemotische vloeistof wordt getoond. Penetratie door tenons capsule is nodig voor maximale vloeistofafgifte.
(A) Deze 63-jarige vrouw had 10 dagen na een blefaroplastie onder het ooglid chemose. (B) dezelfde patiënt onmiddellijk na 1-snip conjunctivotomy, uitgevoerd in het kantoor, met bijna volledige resolutie van de uitpuilende conjunctiva.
(A) Deze 63-jarige vrouw had 10 dagen na een blefaroplastie onder het ooglid chemose. (B) dezelfde patiënt onmiddellijk na 1-snip conjunctivotomy, uitgevoerd in het kantoor, met bijna volledige resolutie van de uitpuilende conjunctiva.
instillatie van anti-inflammatoire en vasoconstrictieve oogdruppels, fenylefrine 2,5% en topische cortisondruppels (1% Pred Forte; Allergan, Irvine, Californië) is ook gunstig voor het verminderen van de ontstekingsreactie in het bindvlies (Figuur 11). Behandeling met deze kan worden gecombineerd met de andere intraoperatieve manoeuvres beschreven in deze sectie.
oftalmische preparaten van 2.5% fenylefrine en 1% dexamethason.
oftalmische preparaten van 2,5% fenylefrine en 1% dexamethason.
postoperatieve
vroege chemose (eerste Week)
milde chemose
milde chemose, die wordt waargenomen in de vroege postoperatieve periode, kan met succes worden behandeld met 2 druppels van 2,5% oogdruppels van fenylefrine en dexamethason en standaard oculaire smeermiddelen. Deze mogen alleen in het kantoor van de arts worden toegediend. Ze hebben een zeer gunstig effect op chemose, zogenaamd omdat ze de conjunctivale vasculatuur herstellen en ontstekingen verminderen (e-mailcommunicatie met Dr.Zane Pollard, pediatrische oogarts). In sommige milde gevallen, chemose kan oplossen door het volgende kantoorbezoek. Patiënten worden ook geïnstrueerd om smeermiddelen thuis te gebruiken. Bovendien kan het initiëren van een tijdelijk koolhydraatarm dieet dat koolhydraten beperkt tot minder dan 20% van de calorie-inname vaak vermindering van zwelling vergemakkelijken.
matige chemose
wanneer de chemose ernstiger is, dient occlusie van de oogleden met stevige patching gedurende 24 uur als aanvulling op de toediening op kantoor van fenylefrine-en dexamethasondruppels en het gebruik van smeermiddelen, zalf en oogdruppels in lichte gevallen. Afhankelijk van de ernst van de chemose kan de pleister 1 tot 2 dagen op zijn plaats worden gelaten, waarna het oog opnieuw kan worden gecontroleerd. Het is noodzakelijk dat het oog het patchen goed worden uitgevoerd (Figuur 12) zodat het volledige sluiting van de oogleden met hoornvliesdekking bereikt en stevige druk op het oog creëert, die beide de chemose zullen verminderen. Als ze ernstige pijn ervaren, worden patiënten geïnstrueerd om de pleister vroeg te verwijderen en te beginnen met topische antibiotische druppels voor de behandeling van vermoedelijke cornea-slijtage als gevolg van onvolledige sluiting onder de pleister. Extra systemische anti-inflammatoire (Medrol dose pack; Pfizer) kan worden gecombineerd met druk oog patching.
de methode van de auteurs voor het uitvoeren van oogpatching voor chemose is aangetoond bij deze 28-jarige vrouw. Er worden drie ovale oogkappen en meerdere stroken 1-inch papiertape gebruikt. (A) het eerste ooglapje wordt gevouwen, bevochtigd met zoutoplossing en over gesloten oogleden geplaatst. (B) de tweede 2 ooglapjes worden bovenop de eerste geplaatst en verankerd met stroken papier tape. (C) meerdere stroken tape verankerd op het voorhoofd en de wang worden gebruikt om het oogpad verder te comprimeren.
de methode van de auteurs voor het uitvoeren van oogpatching voor chemose is aangetoond bij deze 28-jarige vrouw. Er worden drie ovale oogkappen en meerdere stroken 1-inch papiertape gebruikt. (A) het eerste ooglapje wordt gevouwen, bevochtigd met zoutoplossing en over gesloten oogleden geplaatst. (B) de tweede 2 ooglapjes worden bovenop de eerste geplaatst en verankerd met stroken papier tape. (C) meerdere stroken tape verankerd op het voorhoofd en de wang worden gebruikt om het oogpad verder te comprimeren.
ernstige chemose
in geval van verminderde ooglidsluiting of falen van het verbinden van de oogdruk dient conjunctivotomie met afgifte van vocht te worden toegediend. Dit kan gemakkelijk met slechts actueel verdovingsmiddel (tetracaine) en 2.5% phenylephrine voor vasoconstrictie worden uitgevoerd. Daarna, druk patching van het aangedane oog moet worden toegepast gedurende ten minste 2 dagen en systemische anti-inflammatoire moet worden gebruikt. Na dit regime kan aanvullende behandeling worden toegepast, afhankelijk van hoe goed de patiënt reageert.
latere chemose (2-3 weken)
soms kan, ondanks het gebruik van steroïddruppels en smeermiddelen, terugkerende chemose aanhouden. Als chemose is toegestaan om meer chronische en ontsteking is verdwenen, kunnen extra veranderingen in het hoornvlies de aandoening te verlengen. Zoals hierboven beschreven, kan het hoornvlies uitgedroogd raken naast de chemotische conjunctiva. Verlies van cornea epitheliale integriteit veroorzaakt verdere irritatie en ontsteking in de conjunctiva, waardoor de bestendiging van chemose. Deze “feedback” cyclus moet worden gebroken met stevige patching van het aangetaste oog.
Op dit punt kan het bindvlies een kleine ontsteking lijken te hebben, witter van kleur lijken en het uiterlijk aannemen van een niet-ontstoken blaar. Ontstekingsremmers zullen in dit stadium niet langer effectief zijn. De meest efficiënte oplossing is het afgeven van vloeistof in de chemotische blister met een 1-snip conjunctivale opening, zoals hierboven beschreven. Het is aan te raden om daarna een ooglidverband met milde druk aan te brengen om het bindvlies te comprimeren.
langdurige chemose (1 of meer maanden)
soms houdt de chemose aan, zelfs nadat alle bovengenoemde maatregelen zijn genomen. Een auteur (C. D. M.) heeft geraadpleegd over gevallen van chemose die gedurende enkele maanden tot een jaar hebben geduurd, ondanks alle conventionele pogingen tot oplossing. In deze gevallen, is het gemeenschappelijk om dysfunctie in de mechanica van de ooglidsluiting als onderliggende etiologie te zien. In sommige gevallen kan er geen onderste deksel malpositie of stijfheid in het bovenste deksel, maar alleen een “vis-mouthing” type slechte deksel sluiting als gevolg van canthal laxiteit. Een video die dit fenomeen demonstreert is beschikbaar op www.aestheticsurgeryjournal.com. U kunt ook gebruik maken van een smartphone om de code te scannen op de eerste pagina van dit artikel rechtstreeks worden genomen om deze video op www.YouTube.com bij deze langdurige gevallen is het belangrijk om lagoftalmos, sluitingsproblemen of laksheid van het onderste deksel te diagnosticeren en te corrigeren. In alle gevallen die de auteurs tot nu toe hebben gezien, heeft correctie van disfunctionele ooglidproblemen geleid tot remissie van langdurige chemose (Figuur 13).
(A, C) deze 43-jarige vrouw vertoonde chronische chemose die een jaar na de blepharoplastie had geduurd. De patiënt vertoont een slechte ooglidsluiting met “fish-mouthing” – beweging aan de laterale cantus. Een andere patiënt gezien door een auteur (C. D. M.) Met deze aandoening wordt aangetoond in een video beschikbaar op www.aestheticsurgeryjournal.com. u kunt ook gebruik maken van een smartphone om de code te scannen op de eerste pagina van dit artikel rechtstreeks worden genomen om de video op www.YouTube.com. (B, D)de patiënt wordt getoond 4 weken na het boren canthal verankeren met herpositionering van de oogleden. De chemose werd opgelost en de normale ooglidsluiting werd hersteld.
(A, C) deze 43-jarige vrouw vertoonde chronische chemose die een jaar na blefaroplastie had geduurd. De patiënt vertoont een slechte ooglidsluiting met “fish-mouthing” – beweging aan de laterale cantus. Een andere patiënt gezien door een auteur (C. D. M.) Met deze aandoening wordt aangetoond in een video beschikbaar op www.aestheticsurgeryjournal.com. u kunt ook gebruik maken van een smartphone om de code te scannen op de eerste pagina van dit artikel rechtstreeks worden genomen om de video op www.YouTube.com. (B, D)de patiënt wordt getoond 4 weken na het boren canthal verankeren met herpositionering van de oogleden. De chemose werd opgelost en de normale ooglidsluiting werd hersteld.
conclusies
postblepharoplastiek chemose kan in het algemeen worden beschouwd als een postoperatieve (of intraoperatieve) ontstekingsreactie in het bindvlies die al dan niet kan aanhouden ongeacht ons voorgestelde algoritme voor de behandeling. Intraoperatieve detectie en gebruik van intermarginale hechtingen of forniceal 1-snip procedures kan helpen voorkomen dat ernstige postoperatieve chemose. Initiële postoperatieve behandeling is gericht op het beheersen van de inflammatoire component van de pathofysiologie. Nochtans, aangezien de chemosis meer chronisch wordt, is het belangrijk om om het even welke bijbehorende mechanische problemen, met inbegrip van conjunctivochalasis, vaste en niet ontstoken blaarvorming, en ooglid mechanische abnormaliteiten te diagnosticeren en te behandelen.
informatieverschaffing
De auteurs verklaarden geen potentiële belangenconflicten met betrekking tot het onderzoek, het auteurschap en de publicatie van dit artikel.
financiering
De auteurs hebben geen financiële steun ontvangen voor het onderzoek, het auteurschap en de publicatie van dit artikel.
et al. .
.
;
:
–
.
et al. .
.
;
(
):
–
.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
et al. .
.
;
:
–
.
.
. Paper presented at: 5th Annual Oculoplastic Symposium, Southeastern Society of Plastic Surgery
;
;
.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
et al. .
.
.
;
(
):
–
.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
(
):
–
.
.
.
.
;
(
):
–
.
.
.
;
(
):
–
.
.
.
;
(
):
–
.
.
.
.
;
(
):
–
.
. Wolff ‘ s Anatomy of The Eye and Orbit
. 5e ed.
:
;
.
.
.
;
(
):
–
.
. postoperatieve chemose na cosmetische ooglidchirurgie: chirurgische behandeling met conjunctivoplastiek
.
;
(
):
–
.