klinicznie istotne chemosis czasami komplikuje dolnej powieki blepharoplasty. W niniejszym raporcie omówiono etiologiczne składniki chemozy postblepharoplastycznej. Przebieg czasu i czas trwania chemozy różnią się w zależności od przyczyny. Wczesne, późne i długotrwałe chemozy są zarządzane za pomocą różnych strategii. Przedstawiono algorytmy diagnostyczne i terapeutyczne do oceny i postępowania z chemiozą.
chemoza spojówek, zwiotczenie lub blister podobny obrzęk spojówek, jest stanem obserwowanym po plastyce powiek, szczególnie dolnej powieki. Istnieją czynniki predysponujące do chemozy, w tym zapalenie, przekrwienie żylne i zakłócony drenaż limfatyczny. Prezentacja poblepharoplastyka chemoza może różnić się między pacjentami. Często najcięższe przypadki obserwuje się bezpośrednio po zabiegu chirurgicznym; jednak u niektórych pacjentów nasilenie może wzrosnąć w trakcie pooperacyjnego leczenia. 1):
-
łagodna chemoza: obecność tylko lekkiego, „falującego” połysku w spojówce, z lekkim występem spojówki
-
umiarkowana chemoza: obecność bardziej wyraźnego wypadania spojówek, ale łagodna chemoza: obecność tylko lekkiego, „falującego” połysku w spojówce, z lekkim występem spojówki
-
powieki nadal mogą być zamknięte nad wystającą spojówką
-
ciężka chemoza: wypadanie spojówek do tego stopnia, że upośledza zamknięcie powiek lub zdolność powiek do zakrywania rogówki, nawet podczas ręcznych prób zamknięcia
(a) 70-letnia kobieta wykazuje łagodną, ostrą chemozę 1 tydzień po dolnej plastyce powiek z kantoplastyką. Nie występuje wypadanie spojówek nad krawędzią pokrywy. B) ta 48-letnia kobieta wykazuje umiarkowaną, ostrą chemozę 1 tydzień po dolnej plastyce powiek. Obrzęk spojówek zasłania otwory gruczołu meibomian ogniskowo na bocznym boku dolnej pokrywy. Zamknięcie powiek nie jest zaburzone. C) ta 70-letnia kobieta wykazuje umiarkowaną, ostrą chemozę 1 tydzień po dolnej plastyce powiek z kantoplastyką. Powieki nie mogą się całkowicie zamknąć z powodu wyraźnego obrzęku spojówek.
(a) ta 70-letnia kobieta wykazuje łagodną, ostrą chemozę 1 tydzień po dolnej plastyce powiek z kantoplastyką. Nie występuje wypadanie spojówek nad krawędzią pokrywy. B) ta 48-letnia kobieta wykazuje umiarkowaną, ostrą chemozę 1 tydzień po dolnej plastyce powiek. Obrzęk spojówek zasłania otwory gruczołu meibomian ogniskowo na bocznym boku dolnej pokrywy. Zamknięcie powiek nie jest zaburzone. C) ta 70-letnia kobieta wykazuje umiarkowaną, ostrą chemozę 1 tydzień po dolnej plastyce powiek z kantoplastyką. Powieki nie mogą się całkowicie zamknąć z powodu wyraźnego obrzęku spojówek.
Chemozie, w każdej kategorii, zwykle towarzyszy stan zapalny na początku. Późna chemoza może, ale nie musi obejmować uporczywego procesu zapalnego, ponieważ często wtórne czynniki mechaniczne w rogówce i powiekach mogą przyczynić się do jej trwałości.
przyczyny i predyspozycje
chemoza występuje w wyniku reakcji spojówek na różne stany zapalne oka lub powieki, w tym alergię, zakażenie i uraz (chirurgiczny lub inny). Chemoza może również wystąpić w wyniku zapalenia oczodołu z powodu urazu, infekcji lub zapalenia, w tym idiopatycznego zapalenia oczodołu i choroby Gravesa-Basedowa. Nie jest ograniczony do ludzi i występuje u różnych zwierząt w podobnych warunkach. Ponieważ chemoza występuje w niezliczonej ilości niechirurgicznych sytuacjach, rozsądne jest utrzymanie, że zapalenie (w odpowiedzi na uraz chirurgii) jest prawdopodobnie początkową przyczyną chemozy postblepharoplastycznej. Inne czynniki były związane, jak również, takie jak upośledzenie powiek i oczodołu drenaż limfatyczny. Drenaż limfatyczny został udokumentowany w orbicie i powiekach, ale ścieżki pozostają niespójne w obecnych badaniach.1-6 sugerowano również, że chemoza może być stymulowana w wyniku operacji kantalowej (kantopeksja lub kantoplastyka). Niektóre serie wykazały, że chemoza może wystąpić tak często, jak 11,5% lub 12,1% czasu, w którym wykonano kantoplastykę lub kantopeksję, i tak rzadko, jak 1% czasu w serii, w której nie było kotwiczenia kantalowego.7-9 występowanie to nie zostało udokumentowane w badaniach kontrolowanych, ale istnieje możliwość przyczynowo-skutkowa. Zdecydowana predyspozycja do chemozy poblepharoplastycznej występuje u niektórych pacjentów, u których występuje wcześniej wiotkość i fałdowanie spojówki (conjunctivochalasis; ryc. 2), słaba mechanika zamykania powiek, wiotkość dolnej powieki lub istniejąca wcześniej choroba powierzchni oka.10
ta 68-letnia kobieta wykazuje Zaburzenia spojówek. Zwróć uwagę na płaski grzbiet spojówki, nadający gorszy region limbal rogówki. Nie widać obrzęku.
ta 68-letnia kobieta wykazuje współistniejącą kamicę spojówkową. Zwróć uwagę na płaski grzbiet spojówki, nadający gorszy region limbal rogówki. Nie widać obrzęku.
patogeneza
wydłużenie chemozy
po wystąpieniu chemozy spojówek spowodowanej urazowym zapaleniem spowodowanym plastyką powiek, anatomiczne zniekształcenie interfejsu pokrywka-rogówka może ustanowić cykl mechaniczny, który wydłuża stan. Obrzęk spojówek staje się dessicated i bardziej stan zapalny, powodując powieki się dalej oddzielone od rogówki, zwłaszcza w limbus oka. To dodatkowo zakłóca normalną dynamikę filmu łzowego powierzchni oka. Rogówka, aby utrzymać swoją przezroczystość, ma mechanizm odwadniający, który działa w oparciu o przepływ łez na obszarze limbal. Jeśli rogówka zostanie odrzucona normalny przepływ łzowy w tym obszarze z powodu oddzielenia pokrywy od kuli ziemskiej i prawdopodobnie z powodu przyciągania kapilarnego wzdłuż spuchniętego interfejsu spojówkowego, mechanizm odwadniający będzie nadmiernie kompensowany i spowoduje rozrzedzenie rogówki i utratę nabłonka powierzchniowego. Proces ten znany jest jako formacja dellena.11-13 formacja Dellena dodatkowo stymuluje miejscową reakcję zapalną, która z kolei zasila proces i pogarsza chemozę. Ważne jest, aby przerwać ten cykl sprzężenia zwrotnego za pomocą smarowania lub łatania, aby uzyskać rozwiązanie chemozy (ryc. 3-5).14-16
elementy anatomiczne powstawania dellena. Chemioza spojówek powoduje centralny obszar suchości w sąsiedniej rogówce limbalowej z powodu wielu czynników, w tym osmotycznego przeciągnięcia filmu łzowego z dala od tego regionu ogniskowo.
elementy anatomiczne powstawania dellena. Chemioza spojówek powoduje centralny obszar suchości w sąsiedniej rogówce limbalowej z powodu wielu czynników, w tym osmotycznego przeciągnięcia filmu łzowego z dala od tego regionu ogniskowo.
fotomikrograf z lampą szczelinową demonstruje u tej 40-letniej kobiety tworzenie się rogówki w sąsiedztwie chemozy spojówek. Cienka wiązka światła oświetla nierówności ogniskowe w powierzchni rogówki.
fotomikrograf z lampą szczelinową demonstruje u tej 40-letniej kobiety tworzenie się rogówki w sąsiedztwie chemozy spojówek. Cienka wiązka światła oświetla nierówności ogniskowe w powierzchni rogówki.
sekwencja zdarzeń wywołujących pozytywny cykl „sprzężenia zwrotnego” chemozy i powstawania dellena.
sekwencja zdarzeń wywołujących pozytywny cykl „sprzężenia zwrotnego” chemozy i powstawania dellena.
leczenie
na fig.6 przedstawiono kompleksowy algorytm postępowania z chemiozą.
kompleksowy algorytm zarządzania chemiozą.
kompleksowy algorytm zarządzania chemozą.
przedoperacyjne
rozpoznawanie i korekcja istniejących wcześniej zaburzeń powierzchni oka, spojówek, słabej mechaniki zamykania powiek i wiotkości dolnej powieki należy wziąć pod uwagę jako część planu operacyjnego, aby uniknąć lub zminimalizować chemozę pooperacyjną. Profilaktyczne leczenie lekami przeciwzapalnymi, takimi jak miejscowe steroidowe krople do oczu, steroidy ogólnoustrojowe lub inhibitory zapalne COX-2 (Celebrex; Pfizer, New York, New York) może zmniejszyć stan zapalny i ewentualnie zmniejszyć chemozę lub uniknąć jej u pacjentów pooperacyjnych.
śródoperacyjna
czasami można zaobserwować chemozę tworzącą się śródoperacyjnie, szczególnie u pacjentów z istniejącą wcześniej łuszczycą spojówek i należy ją wtedy zająć. Śródoperacyjne ułożenie szwu międzyarginowego może być użyteczne w niektórych przypadkach łagodnego obrzęku; może wystarczyć szew tarsorrhaphy (ryc. 7). W innych, cięższych przypadkach, proste zabiegi chirurgiczne w celu zatrzymania chemozy mogą być wykonywane śródoperacyjnie. Ściąganie zbędnej spojówki można wykonać za pomocą 6-0 prostych szwów, umieszczonych w fornix, aby zwiększyć napięcie luźnej spojówki (ryc. 8), zapobiegając w ten sposób balonowaniu spojówek. Zabieg 1-CIP może uwalniać gromadzący się płyn w balonie spojówkowym(ryc. 9 i 10). Snip powinien być wykonany przez spojówkę bulbar i przeniknąć leżącą poniżej torebkę czopu (fascia bulbi), która jest lekko przylegająca do dolnej powierzchni spojówki, aby umożliwić uwolnienie nagromadzenia płynu.17 bardziej rozległe otwarcie spojówki w celu złagodzenia chemozy odnotowano,18, 19 ale w doświadczeniu autorów, procedura 1-snip odpowiednio pozwala na potrzebne uwolnienie płynu. Film przedstawiający śródoperacyjną technikę leczenia jednym ciosem dostępny jest na stronie www.aestheticsurgeryjournal.com. Możesz również użyć dowolnego smartfona do zeskanowania kodu na pierwszej stronie tego artykułu, aby przejść bezpośrednio do tego filmu na www.YouTube.com.
śródoperacyjne umieszczenie szwu międzygarbowego lub tarsorrhaphy zapobiega pooperacyjnej chemiozie. Ten manewr jest zwykle wykonywany z nylonu 6-0. Szwy wchodzą i wychodzą z powiek w połowie grubości i są umieszczane w celu uniknięcia potencjalnego kontaktu z powierzchnią oka.
śródoperacyjne umieszczenie szwów międzyarginalnych lub tarsorrhaphy zapobiega chemiozie pooperacyjnej. Ten manewr jest zwykle wykonywany z nylonu 6-0. Szwy wchodzą i wychodzą z powiek w połowie grubości i są umieszczane w celu uniknięcia potencjalnego kontaktu z powierzchnią oka.
śródoperacyjne zgrubienie spojówki w okolicy dolnego fornixa zapobiega chemozie pooperacyjnej. Stosuje się szybko wchłaniający się szew i umieszcza się go z dala od rogówki.
śródoperacyjne zgrubienie spojówki w okolicy dolnego fornixa zapobiega chemozie pooperacyjnej. Stosuje się szybko wchłaniający się szew i umieszcza się go z dala od rogówki.
jedno nacięcia spojówki w celu uwolnienia płynu chemotycznego. A) leżącą pod spodem kapsułkę czopu rozprowadza się nożyczkami, aby umożliwić wypływ płynu. (B) związek między spojówki, kapsuła czopu i płynu chemotycznego jest pokazany. Penetracja przez kapsułę Tenona jest potrzebna do maksymalnego uwolnienia płynu.
jedno nacięcia spojówki w celu uwolnienia płynu chemotycznego. A) leżącą pod spodem kapsułkę czopu rozprowadza się nożyczkami, aby umożliwić wypływ płynu. (B) związek między spojówki, kapsuła czopu i płynu chemotycznego jest pokazany. Penetracja przez kapsułę Tenona jest potrzebna do maksymalnego uwolnienia płynu.
(a) ta 63-letnia kobieta cierpiała na chemozę 10 dni po plastyce powiek dolnej powieki. (B) ten sam pacjent bezpośrednio po 1-snip spojówki, wykonywane w biurze, z prawie całkowitym rozwiązaniem wybrzuszenia spojówki.
(a) ta 63-letnia kobieta cierpiała na chemozę 10 dni po plastyce powiek dolnej powieki. (B) ten sam pacjent bezpośrednio po 1-snip spojówki, wykonywane w biurze, z prawie całkowitym rozwiązaniem wybrzuszenia spojówki.
zakroplenie przeciwzapalnych i zwężających naczynia kropli do oczu, fenylefryny 2,5% i miejscowych kropli kortyzonu (1% Pred Forte; Allergan, Irvine, Kalifornia) jest również korzystne w zmniejszaniu odpowiedzi zapalnej w spojówkach (ryc. Leczenie tymi lekami można łączyć z innymi śródoperacyjnymi manewrami opisanymi w tej sekcji.
Preparaty okulistyczne 2.5% fenylefryny i 1% deksametazonu.
Preparaty okulistyczne zawierające 2,5% fenylefryny i 1% deksametazonu.
pooperacyjna
wczesna chemoza (pierwszy tydzień)
łagodna chemoza
łagodna chemoza, która występuje we wczesnym okresie pooperacyjnym, może być skutecznie leczona 2 kroplami 2,5% fenylefryny oftalmicznej i deksametazonu krople do oczu oraz standardowe smary do oczu. Należy je podawać wyłącznie w gabinecie lekarskim. Mają bardzo korzystny wpływ na chemozę, podobno dlatego, że restabilizują unaczynienie spojówek i zmniejszają stan zapalny (komunikacja e-mail z dr Zane Pollardem, okulistą dziecięcym). W niektórych łagodnych przypadkach chemoza może rozwiązać się podczas następnej wizyty w biurze. Pacjenci są również poinstruowani, aby używać smarów w domu. Ponadto inicjowanie tymczasowej diety niskowęglowodanowej, która ogranicza węglowodany do mniej niż 20% spożycia kalorii, często może ułatwić zmniejszenie obrzęku.
umiarkowana chemoza
Gdy chemoza jest cięższa, zamknięcie powiek z mocnym łataniem przez 24 godziny powinno uzupełniać podawanie biurowe kropli fenylefryny i deksametazonu oraz stosowanie smarów, maści i kropli do oczu w łagodnych przypadkach. W zależności od ciężkości chemozy, plaster może być pozostawiony na miejscu przez 1 do 2 dni, w tym czasie oko może być ponownie sprawdzone. Konieczne jest, aby łatanie oczu było wykonywane prawidłowo (ryc. 12), aby osiągnąć całkowite zamknięcie powiek z pokryciem rogówki i wytworzyć silny nacisk na oko, co zmniejszy chemozę. W przypadku wystąpienia silnego bólu, pacjenci są poinstruowani, aby usunąć plaster wcześnie i rozpocząć miejscowe krople antybiotyków w celu leczenia domniemanego otarcia rogówki z powodu niekompletnego zamknięcia pod plastrem. Dodatkowe ogólnoustrojowe środki przeciwzapalne (Medrol dose pack; Pfizer) mogą być łączone z łataniem oczu pod ciśnieniem.
na tej 28-letniej kobiecie przedstawiono autorską metodę wykonywania plastrowania oczu w przypadku chemozy. Zastosowano trzy owalne okulary i wiele pasków 1-calowej taśmy papierowej. A) pierwszy eyepad jest złożony, zwilżony solą fizjologiczną i umieszczony nad zamkniętymi powiekami. (B) 2 drugie okulary są umieszczone na górze pierwszego i zakotwiczone paskami taśmy papierowej. (C) wiele pasków taśmy zakotwiczonych na czole i policzku służy do dalszego kompresji okularu.
na tej 28-letniej kobiecie przedstawiono autorską metodę łatania oka w celu chemioterapii. Zastosowano trzy owalne okulary i wiele pasków 1-calowej taśmy papierowej. A) pierwszy eyepad jest złożony, zwilżony solą fizjologiczną i umieszczony nad zamkniętymi powiekami. (B) 2 drugie okulary są umieszczone na górze pierwszego i zakotwiczone paskami taśmy papierowej. (C) wiele pasków taśmy zakotwiczonych na czole i policzku służy do dalszego kompresji okularu.
ciężka chemoza
W przypadku upośledzonego zamykania powiek lub braku wyrównania ciśnienia w oku, należy wykonać zabieg spojówkowy z uwolnieniem płynu. Można to łatwo wykonać tylko z miejscowym środkiem znieczulającym (tetrakainą) i 2,5% fenylefryną w celu zwężenia naczyń. Następnie należy przez co najmniej 2 dni stosować uciskowe łatanie chorego oka i stosować ogólnoustrojowe środki przeciwzapalne. Po zastosowaniu tego schematu można zastosować dodatkowe leczenie w zależności od tego, jak dobrze pacjent reaguje na leczenie.
późniejsza chemoza (2-3 tygodnie)
czasami, pomimo stosowania kropli steroidowych i smarów, powtarzająca się chemoza może się utrzymywać. Jeśli chemoza może stać się bardziej przewlekłe i stan zapalny ustąpił, dodatkowe zmiany w rogówce może przedłużyć stan. Jak opisano powyżej, rogówka może ulec odwodnieniu w sąsiedztwie chemotycznej spojówki. Utrata integralności nabłonka rogówki powoduje dalsze podrażnienie i zapalenie spojówek, utrwalając w ten sposób chemozę. Ten cykl „sprzężenia zwrotnego” musi zostać przerwany przez mocne łatanie chorego oka.
w tym momencie spojówki mogą wydawać się mieć niewielki stan zapalny, wydają się bardziej białe i przyjmują wygląd niepalnego blistra. Środki przeciwzapalne nie będą już skuteczne na tym etapie. Najskuteczniejszym przebiegiem resekcji jest uwolnienie płynu w obrębie blistra chemotycznego z otworem spojówkowym 1-ciosowym, jak opisano powyżej. Wskazane jest, aby zastosować łagodny ucisk powieki bandaż następnie do kompresji spojówki.
przedłużająca się chemoza (1 lub więcej miesięcy)
Niezbyt często, chemoza utrzymuje się nawet po podjęciu wszystkich powyższych środków. Jeden z autorów (C. D. M.) konsultował przypadki chemozy, które utrzymywały się przez kilka miesięcy do roku pomimo wszystkich konwencjonalnych wysiłków w celu rozwiązania. W tych przypadkach, to jest powszechne, aby zobaczyć dysfunkcję w mechanice zamknięcia powiek jako podstawowej etiologii. W niektórych przypadkach w górnej pokrywie może nie występować nieprawidłowe ułożenie lub sztywność dolnej pokrywy, a jedynie” rybitwa ” rodzaj słabego zamknięcia pokrywy ze względu na wiotkość kantalową. Film demonstrujący to zjawisko dostępny jest pod adresem www.aestheticsurgeryjournal.com. Możesz również użyć dowolnego smartfona do zeskanowania kodu na pierwszej stronie tego artykułu, aby przejść bezpośrednio do tego filmu na www.YouTube.com. z tych długotrwałych przypadkach, ważne jest, aby zdiagnozować i skorygować wszelkie lagophthalmos, problemy zamknięcia, lub dolnej powieki wiotkość, które mogą istnieć. W każdym dotychczas zaobserwowanym przez autorów przypadku korekcja dysfunkcyjnych problemów z powiekami pozwoliła na remisję długotrwałej chemozy (ryc. 13).
(A, C) ta 43-letnia kobieta cierpiała na przewlekłą chemozę, która trwała rok po plastyce powiek. Pacjent wykazuje słabe zamknięcie powiek z ruchem „rybim” w kantosie bocznym. Inny pacjent widziany przez autora (C. D. M.) z tym stanem jest pokazany w filmie dostępnym na www.aestheticsurgeryjournal.com. Możesz również użyć dowolnego smartfona do zeskanowania kodu na pierwszej stronie tego artykułu, aby przejść bezpośrednio do filmu na www.YouTube.com. (B, D) pacjent jest pokazany 4 tygodnie po wierceniu Cantal kotwiczenia z repozycjonowaniem powiek. Chemoza ustąpiła i przywrócono prawidłową mechanikę zamykania powiek.
(A, C) ta 43-letnia kobieta cierpiała na przewlekłą chemozę, która trwała rok po plastyce powiek. Pacjent wykazuje słabe zamknięcie powiek z ruchem „rybim” w kantosie bocznym. Inny pacjent widziany przez autora (C. D. M.) z tym stanem jest pokazany w filmie dostępnym na www.aestheticsurgeryjournal.com. Możesz również użyć dowolnego smartfona do zeskanowania kodu na pierwszej stronie tego artykułu, aby przejść bezpośrednio do filmu na www.YouTube.com. (B, D) pacjent jest pokazywany 4 tygodnie po wierceniu kantalowym z repozycjonowaniem powiek. Chemoza ustąpiła i przywrócono prawidłową mechanikę zamykania powiek.
wnioski
chemozę Postblepharoplastyczną można ogólnie uznać za odpowiedź zapalną pooperacyjną (lub śródoperacyjną) w spojówkach, która może lub nie może się utrzymywać niezależnie od proponowanego przez nas algorytmu postępowania. Śródoperacyjne wykrywanie i wykorzystanie szwów międzyarginalnych lub fornicealnych procedur 1-snip może pomóc w zapobieganiu ciężkiej chemiozie pooperacyjnej. Początkowe postępowanie pooperacyjne ma na celu kontrolowanie elementu zapalnego patofizjologii. Jednak, jak chemoza staje się bardziej przewlekłe, ważne jest, aby diagnozować i leczyć wszelkie związane problemy mechaniczne, w tym spojówek, stałe i niepalne pęcherze i zaburzenia mechaniczne powiek.
ujawnienia
autorzy nie zadeklarowali żadnych potencjalnych konfliktów interesów w odniesieniu do badań, autorstwa i publikacji tego artykułu.
finansowanie
autorzy nie otrzymali wsparcia finansowego na badania, autorstwo i publikację tego artykułu.
itp .
.
;
:
–
.
itp. .
.
;
(
):
–
.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
itp .
.
;
:
–
.
.
.
;
;
.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
itp .
.
.
;
(
):
–
.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
(
):
–
.
.
.
.
;
(
):
–
.
.
.
;
(
):
–
.
.
.
;
(
):
–
.
.
.
.
;
(
):
–
.
.
. 5 wyd.
:
;
.
.
.
;
(
):
–
.
.
.
;
(
):
–
.