Clinicamente significativo chemosis ocasionalmente complica pálpebra inferior blefaroplastia. Neste relatório são discutidos os componentes etiológicos da quimiose pós-blefaroplastia. O curso de tempo e duração da quimiose variam de acordo com a causa subjacente. A quimiose precoce, tardia e prolongada são gerenciadas com diferentes estratégias. São apresentados algoritmos diagnósticos e terapêuticos para avaliação e gestão da quimiose.a quimiose conjuntival, um inchaço ondulante ou tipo blister da conjuntiva, é uma condição observada após a blefaroplastia, particularmente da tampa inferior. Existem factores predisponentes para a quimiose, incluindo inflamação, congestão venosa e drenagem linfática interrompida. A apresentação da quimiose pós-blefaroplástica pode variar entre os pacientes. Frequentemente, os casos mais graves são observados imediatamente após a cirurgia; no entanto, a gravidade pode aumentar durante o curso pós-operatório em alguns pacientes. Chemosis podem ser classificadas de acordo com a gravidade da inflamação da conjuntiva, mas, em geral, é mais útil para classificar a condição de grau de prolapso da conjuntiva entre a pálpebra margens, como segue (Figura 1):
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Leve chemosis: presença de apenas um ligeiro “ondulante” sheen na conjuntiva, com ligeira conjuntivite protrusão
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Moderada chemosis: a presença de uma mais pronunciada da conjuntiva, prolapso, mas as pálpebras ainda pode ser fechado mais saliente da conjuntiva
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Grave chemosis: presença de conjuntivite prolapso na medida em que prejudica o fechamento da pálpebra ou a capacidade de as pálpebras para cobrir a córnea, mesmo durante manual tentativas de fechamento
(A) Este 70-year-old mulher demonstra suave, aguda chemosis 1 semana após a baixa blefaroplastia com canthoplasty. Não está presente nenhum Prolapso conjuntival sobre a margem da tampa. B) esta mulher de 48 anos demonstra quimiose aguda moderada uma semana após a blefaroplastia mais baixa. O inchaço conjuntival obscurece os orifícios da glândula meibomiana focalmente no aspecto lateral da tampa inferior. A pálpebra não está comprometida. (C) esta mulher de 70 anos demonstra quimiose aguda moderada uma semana após uma blefaroplastia mais baixa com cantoplastia. As pálpebras não podem fechar completamente devido a edema conjuntival proeminente.
(a) esta mulher de 70 anos demonstra quimiose ligeira e aguda 1 semana após uma blefaroplastia mais baixa com cantoplastia. Não está presente nenhum Prolapso conjuntival sobre a margem da tampa. B) esta mulher de 48 anos demonstra quimiose aguda moderada uma semana após a blefaroplastia mais baixa. O inchaço conjuntival obscurece os orifícios da glândula meibomiana focalmente no aspecto lateral da tampa inferior. A pálpebra não está comprometida. (C) esta mulher de 70 anos demonstra quimiose aguda moderada uma semana após uma blefaroplastia mais baixa com cantoplastia. As pálpebras não podem fechar completamente devido a edema conjuntival proeminente.
Quimiose, em qualquer categoria, é geralmente acompanhada de inflamação no início. A quimiose tardia pode ou não envolver um processo inflamatório persistente, uma vez que, comumente, fatores mecânicos secundários na córnea e pálpebras podem contribuir para a sua persistência.a Quimiose ocorre como resultado da resposta conjuntival a uma variedade de condições inflamatórias do olho ou da pálpebra, incluindo alergia, infecção e trauma (cirúrgico ou não). A quimiose também pode ocorrer como resultado de inflamação orbital devido a trauma, infecção ou inflamação, incluindo inflamação orbital idiopática e doença de Graves. Não se restringe aos seres humanos e ocorre em uma variedade de animais em condições semelhantes. Uma vez que a quimiose ocorre em uma miríade de situações não cirúrgicas, é razoável manter que a inflamação (como uma resposta ao trauma da cirurgia) é provavelmente a causa inicial da quimiose pós-blefaroplastia. Outros fatores também foram implicados, como a diminuição da pálpebra e drenagem linfática orbital. A drenagem linfática tem sido documentada na órbita e pálpebras, mas as vias permanecem inconsistentes nos estudos atuais.1-6 também tem sido sugerido que a quimiose pode ser estimulada como resultado de cirurgia Cantal (cantopexia ou cantoplastia). Algumas séries têm mostrado que a quimiose pode ocorrer tão frequentemente como 11,5% ou 12,1% do Tempo em que a cantoplastia ou cantopexia foi realizada e tão raramente como 1% do Tempo em uma série em que não havia ancoragem Cantal.7-9 esta ocorrência não foi documentada em estudos controlados, mas continua a existir uma possibilidade causal. Existe uma predisposição definida para a quimiose pós-blefaroplastia em certos pacientes que têm laxidade pré-existente e dobragem da conjuntiva (conjuntivocalasia; Figura 2), mecânica deficiente do fecho das pálpebras, laxidade da tampa inferior, ou doença pré-existente da superfície ocular.10
Esta mulher de 68 anos exibe conjuntivocalase. Notem a crista plana da conjuntiva sobrepondo-se à região limbal inferior da córnea. Nenhum edema é evidente.
Esta mulher de 68 anos exibe conjuntivocalase. Notem a crista plana da conjuntiva sobrepondo-se à região limbal inferior da córnea. Nenhum edema é evidente.
Patogênese
o Prolongamento da Chemosis
após o início da conjuntivite chemosis causada pela inflamação traumática de blefaroplastia, a distorção anatômica do olho-córnea interface pode estabelecer um ciclo mecânico que prolonga a condição. A conjuntiva inchada torna-se dessecada e mais inflamada, fazendo com que a pálpebra se torne ainda mais separada da córnea, mais notavelmente no limbo do olho. Isto interrompe ainda mais a dinâmica normal do filme lacrimogéneo da superfície ocular. A córnea, para manter a sua transparência, tem um mecanismo de desidratação que atua com base no fluxo de lágrimas sobre a área limbal. Se a córnea é negado normal lágrima de fluxo nesta área devido à separação da tampa do mundo, e possivelmente devido à atração capilar ao longo do inchaço da conjuntiva, interface, a desidratação mecanismo de compensar e causar o afinamento da córnea e perda da superfície do epitélio. Este processo é conhecido como formação dellen.11-13 a formação Dellen estimula ainda mais uma resposta inflamatória local que, por sua vez, se alimenta de volta ao processo e piora a quimiose. É importante quebrar este ciclo de feedback usando lubrificação ou patching para alcançar a resolução da quimiose (figuras 3-5).14-16
os elementos anatómicos da formação de dellen. A quimiose conjuntival causa uma área focal de secura na córnea limbal adjacente devido a vários fatores, incluindo o arrasto osmótico da película lacrimogénea para longe daquela região focalmente.
os elementos anatómicos da formação de dellen. A quimiose conjuntival causa uma área focal de secura na córnea limbal adjacente devido a vários fatores, incluindo o arrasto osmótico da película lacrimogénea para longe daquela região focalmente.
uma lâmpada de fenda fotomicrográfica demonstra a formação dellen da córnea adjacente à quimiose conjuntival nesta mulher de 40 anos. Um feixe fino de luz ilumina irregularidades focais na superfície da córnea.
uma lâmpada de fenda fotomicrográfica demonstra a formação dellen da córnea adjacente à quimiose conjuntival nesta mulher de 40 anos. Um feixe fino de luz ilumina irregularidades focais na superfície da córnea.
a sequência de acontecimentos que produzem um ciclo positivo de “feedback” da quimiose e da formação de sedimentos.
a sequência de acontecimentos que produzem um ciclo positivo de “feedback” da quimiose e da formação de sedimentos.um algoritmo abrangente para a gestão da quimiose é apresentado na Figura 6.
um algoritmo abrangente para a gestão da quimiose.
um algoritmo abrangente para a gestão da quimiose.
Pré-operatório
o Reconhecimento e a correção de pré-existente superfície ocular transtornos, conjunctivochalasis, pobres pálpebra encerramento mecânica, e na pálpebra inferior flacidez deve ser levado em consideração, como parte do plano cirúrgico para evitar ou minimizar o pós-operatório chemosis. O tratamento profiláctico com anti-inflamatórios tais como colírio de esteróides tópicos, esteróides sistémicos ou inibidores inflamatórios da COX-2 (Celebrex; Pfizer, New York, New York) pode reduzir a inflamação e possivelmente reduzir ou evitar a quimiose no doente pós-operatório.
intra-operatória
por vezes, a quimiose pode ser observada formando intra-operatório, particularmente em doentes com conjuntivocalase pré-existente, e deve ser tratada nessa altura. A colocação da sutura intermarginal intraoperativa pode ser útil em alguns casos de tumefacção ligeira; uma sutura tarsorráfica pode ser suficiente (Figura 7). Em outros casos, mais graves, procedimentos cirúrgicos simples para parar a quimiose podem ser realizados intraoperativamente. A ligação da conjuntiva redundante pode ser realizada com suturas planas de 6-0, colocadas no fornix para adicionar tensão à conjuntiva solta (Figura 8), impedindo assim o balonismo conjuntival. Um procedimento de 1-snip pode liberar fluido acumulador no balão conjuntival (figuras 9 e 10). O snip deve ser feito através da conjuntiva da barra e penetrar na cápsula de Tenon subjacente (fáscia bulbi), que é ligeiramente aderente à face inferior da conjuntiva, para permitir a libertação de acumulação de fluidos.17 foi relatada uma abertura mais extensa da conjuntiva para aliviar a quimiose,18,19 mas na experiência dos autores, um procedimento 1-snip permite adequadamente a libertação necessária de fluido. Está disponível um vídeo da técnica intraoperativa de tratamento com um Único Trinco dos autores em: www.aestheticsurgeryjournal.com. Você também pode usar qualquer smartphone para ler o código na primeira página deste artigo para ser levado diretamente para esse vídeo www.YouTube.com.
Intra-intermarginal a colocação de sutura ou tarsorrhaphy impede de pós-operatório chemosis. Esta manobra é geralmente realizada com 6-0 nylon. As suturas entram e saem das pálpebras a meio da espessura e são colocadas para evitar o contacto potencial com a superfície ocular.
colocação intraoperativa da sutura intermarginal ou tarsorrefia previne quimiose pós-operatória. Esta manobra é geralmente realizada com 6-0 nylon. As suturas entram e saem das pálpebras a meio da espessura e são colocadas para evitar o contacto potencial com a superfície ocular.
plação intra-operatória da conjuntiva bulbar perto da fornix inferior previne quimiose pós-operatória. Uma sutura de absorção rápida é usada e é colocada longe da córnea.
plação intra-operatória da conjuntiva bulbar perto da fornix inferior previne quimiose pós-operatória. Uma sutura de absorção rápida é usada e é colocada longe da córnea.
conjunctivotomia de um snip para libertar fluido quimótico. A) a cápsula de Tenon subjacente é espalhada com tesouras para permitir a saída de fluido. B) a relação entre a conjuntiva, a cápsula de Tenon e o fluido quimiótico é demonstrada. A penetração através da cápsula de Tenon é necessária para a libertação máxima de fluido.
conjunctivotomia de um snip para libertar fluido quimótico. A) a cápsula de Tenon subjacente é espalhada com tesouras para permitir a saída de fluido. B) a relação entre a conjuntiva, a cápsula de Tenon e o fluido quimiótico é demonstrada. A penetração através da cápsula de Tenon é necessária para a libertação máxima de fluido.
(a) esta mulher de 63 anos apresentou quimiose 10 dias após uma blefaroplastia da tampa inferior. B) o mesmo doente imediatamente após a conjuntivotomia de 1-snip, realizada no escritório, com resolução quase completa da conjuntiva saliente.
(a) esta mulher de 63 anos apresentou quimiose 10 dias após uma blefaroplastia da tampa inferior. B) o mesmo doente imediatamente após a conjuntivotomia de 1-snip, realizada no escritório, com resolução quase completa da conjuntiva saliente.
Instilação de anti-inflamatórias e vasoconstrictive colírio fenilefrina de 2,5%, e cortisona tópica gotas (1% Pred Forte; Allergan, Irvine, Califórnia), também é benéfica na redução da resposta inflamatória na conjuntiva (Figura 11). O tratamento com estes pode ser combinado com as outras manobras intra-operatórias descritas nesta seção.preparações oftálmicas de 2.5% de fenilefrina e 1% de dexametasona.preparações oftálmicas de 2, 5% de fenilefrina e 1% de dexametasona.
pós-operatório
os Primeiros Chemosis (Primeira Semana)
Leve chemosis
Leve chemosis, que é visto no período pós-operatório precoce, podem ser tratados com êxito com 2 gotas de 2,5% oftálmica fenilefrina e dexametasona colírio e padrão de lubrificantes oculares. Estes são apenas para ser administrado no escritório do médico. Eles têm um efeito muito benéfico na quimose, supostamente porque eles restabelecem a vasculatura conjuntival e reduzem a inflamação (comunicação por e-mail com o Dr. Zane Pollard, oftalmologista pediátrico). Em alguns casos leves, a quimiose pode ser resolvida pela próxima visita ao escritório. Os doentes também são instruídos a utilizar lubrificantes em casa. Além disso, o início de uma dieta temporária de baixo teor de hidratos de carbono que restringe os hidratos de carbono a menos de 20% da ingestão calórica pode, muitas vezes, facilitar a redução do inchaço.a quimiose moderada quando a quimiose é mais grave, a oclusão das pálpebras com uma palmada firme durante 24 horas deve complementar a administração de fenilefrina e dexametasona no escritório e a utilização de lubrificantes, pomada e colírio em casos ligeiros. Dependendo da gravidade da quimiose, o adesivo pode ser deixado no lugar por 1 a 2 dias, altura em que o olho pode ser novamente verificado. É imperativo que o remendo dos olhos seja realizado corretamente (Figura 12) para que ele realize o fechamento completo das pálpebras com cobertura da córnea e crie pressão firme sobre o olho, ambos os quais irão reduzir a quimiose. Se sentirem dor intensa, os doentes são instruídos a remover o sistema mais cedo e a iniciar gotas de antibiótico tópico para o tratamento da abrasão da córnea presumível devido ao encerramento incompleto sob o sistema. Os anti-inflamatórios sistémicos adicionais (pacote de dose Medrol; Pfizer) podem ser combinados com o remendo ocular sob pressão.
o método dos autores de realizar remendos oculares para a quimiose é demonstrado nesta mulher de 28 anos de idade. São utilizados três olhos ovais e múltiplas tiras de fita de papel de 1 polegada. A) o primeiro eyepad é dobrado, humedecido com solução salina e colocado sobre pálpebras fechadas. (B) OS 2 segundo eyepads são colocados em cima do primeiro e ancorados com tiras de fita de papel. C) várias tiras de fita fixadas na testa e na bochecha são utilizadas para comprimir ainda mais o eyepad.
o método dos autores de realizar remendos oculares para a quimiose é demonstrado nesta mulher de 28 anos de idade. São utilizados três olhos ovais e múltiplas tiras de fita de papel de 1 polegada. A) o primeiro eyepad é dobrado, humedecido com solução salina e colocado sobre pálpebras fechadas. (B) OS 2 segundo eyepads são colocados em cima do primeiro e ancorados com tiras de fita de papel. C) várias tiras de fita fixadas na testa e na bochecha são utilizadas para comprimir ainda mais o eyepad.em casos de obstrução da pálpebra ou de falha do remendo da pressão ocular, deve ser administrada conjuntivotomia com libertação de líquido. Isto pode ser realizado facilmente com apenas anestésico tópico (tetracaína) e 2, 5% fenilefrina para vasoconstrição. Depois disso, o remendo de pressão do olho afetado deve ser aplicado por pelo menos 2 dias e anti-inflamatórios sistêmicos devem ser usados. Após este regime, pode ser utilizado tratamento adicional dependendo da resposta do doente.por vezes, apesar do uso de gotas de esteróides e lubrificantes, a quimiose recorrente pode persistir. Se a quimiose é permitido tornar-se mais crônica e inflamação diminuiu, alterações adicionais na córnea pode prolongar a condição. Como descrito acima, a córnea pode ficar desidratada adjacente à conjuntiva quimótica. A perda de integridade epitelial da córnea causa irritação e inflamação na conjuntiva, perpetuando assim a quimiose. Este ciclo de “feedback” deve ser quebrado com firme patching do olho afetado.
neste ponto, a conjuntiva pode parecer ter pouca inflamação, parecer mais branca de cor, e tomar o aspecto de um blister não inflamado. Os anti-inflamatórios deixarão de ser eficazes nesta fase. O curso mais eficiente de resolução é liberar fluido dentro do blister quimótico com uma abertura conjuntival de 1-snip, como descrito acima. É aconselhável aplicar uma ligadura ligeira da pálpebra depois para comprimir a conjuntiva.a Quimiose prolongada (1 ou mais meses) pouco frequentemente persiste, mesmo depois de todas as medidas acima tomadas. Um autor (C. D. M.) tem consultado sobre casos de quimiose que persistiram por vários meses a um ano, apesar de todos os esforços convencionais de resolução. Nestes casos, é comum ver a disfunção na mecânica de fechamento das pálpebras como etiologia subjacente. Em alguns casos, pode não haver malposição ou rigidez na tampa superior, mas apenas um tipo de “boca-de-peixe” de fechamento pobre da tampa devido à laxidade Cantal. Um vídeo que demonstra este fenómeno está disponível em: www.aestheticsurgeryjournal.com. Você também pode usar qualquer smartphone para ler o código na primeira página deste artigo para ser levado diretamente para esse vídeo www.YouTube.com. Com estes casos prolongados, é importante diagnosticar e corrigir qualquer lagophthalmos, fechamento de problemas, ou na pálpebra inferior flacidez que pode existir. Em todos os casos observados pelos autores até agora, a correção de problemas disfuncionais da pálpebra permitiu a remissão de quimiose de longa data (Figura 13).
(A, C) Esta mulher de 43 anos apresentou quimiose crónica que tinha durado um ano após a blefaroplastia. O paciente apresenta um fraco fecho das pálpebras com movimento de “boca de peixe” no canto lateral. Um paciente diferente visto por um autor (C. D. M.) com esta condição é demonstrado em um vídeo disponível no www.aestheticsurgeryjournal.com. Você também pode usar qualquer smartphone para ler o código na primeira página deste artigo para ser levado diretamente para o vídeo www.YouTube.com. (B, D) O paciente é mostrada 4 semanas após drillhole canthal ancoragem com reposicionamento das pálpebras. A quimiose foi resolvida e a mecânica normal de fechamento das pálpebras foi restaurada.
(A, C) Esta mulher de 43 anos apresentou quimiose crónica que tinha durado um ano após blefaroplastia. O paciente apresenta um fraco fecho das pálpebras com movimento de “boca de peixe” no canto lateral. Um paciente diferente visto por um autor (C. D. M.) com esta condição é demonstrado em um vídeo disponível no www.aestheticsurgeryjournal.com. Você também pode usar qualquer smartphone para ler o código na primeira página deste artigo para ser levado diretamente para o vídeo www.YouTube.com. B, D) o doente é mostrado 4 semanas após a ancoragem do Cantal com reposicionamento das pálpebras. A quimiose foi resolvida e a mecânica normal de fechamento das pálpebras foi restaurada.
Conclusões
Postblepharoplasty chemosis podem, geralmente, ser considerado um pós-operatório (ou intra-operatória) resposta inflamatória da conjuntiva, que pode ou não persistir independentemente do nosso algoritmo proposto para a gestão. A detecção intra-operatória e a utilização de suturas intermarginais ou procedimentos de 1-snip forniceal podem ajudar a prevenir quimiose pós-operatória grave. A gestão pós-operatória inicial destina-se a controlar o componente inflamatório da fisiopatologia. No entanto, como a quimiose se torna mais crônica, é importante diagnosticar e tratar quaisquer problemas mecânicos associados, incluindo conjuntivocalase, bolhas fixas e não inflamadas, e anormalidades mecânicas nas pálpebras.
divulgações
os autores declararam não haver potenciais conflitos de interesses em relação à pesquisa, autoria e publicação deste artigo.
financiamento
os autores não receberam apoio financeiro para a investigação, autoria e publicação deste artigo.
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