hantering av Postblepharoplasty Chemosis

kliniskt signifikant kemos komplicerar ibland blepharoplasty i nedre ögonlocket. I denna rapport diskuteras de etiologiska komponenterna i postblepharoplasty-kemos. Tidskursen och varaktigheten av kemos varierar beroende på den bakomliggande orsaken. Tidig, sen och långvarig kemos hanteras med olika strategier. Diagnostiska och terapeutiska algoritmer för kemosbedömning och hantering presenteras.

Konjunktivalkemos, en böljande eller blåsliknande svullnad i konjunktiva, är ett tillstånd som ses efter blepharoplasty, särskilt i det nedre locket. Det finns predisponeringsfaktorer för kemos, inklusive inflammation, venös trängsel och störd lymfatisk dränering. Presentation av postblepharoplasty kemos kan variera mellan patienter. Ofta ses de allvarligaste fallen omedelbart efter operationen; svårighetsgraden kan dock öka under den postoperativa kursen hos vissa patienter. Kemos kan klassificeras efter svårighetsgraden av konjunktival inflammation, men i allmänhet är det mest användbart att klassificera tillståndet efter grad av konjunktival prolaps mellan ögonlocksmarginalerna, enligt följande (figur 1):

1. Mild kemos: närvaro av endast en liten, ”böljande” glans i konjunktiva, med lätt konjunktival utskjutning

2. måttlig kemos: närvaro av en mer uttalad konjunktival prolaps, men ögonlocken kan fortfarande stängas över den utskjutande konjunktiva

3. svår kemos: förekomst av konjunktival prolaps i den grad att det försämrar ögonlockens stängning eller ögonlockens förmåga att täcka hornhinnan, även under manuella försök till stängning

Kemos, i vilken kategori som helst, åtföljs vanligtvis av inflammation i början. Sen kemos kan eller inte kan innebära en ihållande inflammatorisk process eftersom vanligtvis sekundära mekaniska faktorer i hornhinnan och ögonlocken kan bidra till dess beständighet.

orsaker och predispositioner

Kemos uppstår som ett resultat av konjunktivalrespons på olika inflammatoriska tillstånd i ögat eller ögonlocket, inklusive allergi, infektion och trauma (kirurgiskt eller på annat sätt). Kemos kan också uppstå som ett resultat av orbital inflammation på grund av trauma, infektion eller inflammation, inklusive idiopatisk orbital inflammation och Graves sjukdom. Det är inte begränsat till människor och förekommer i en mängd olika djur under liknande förhållanden. Eftersom kemos förekommer i en myriad av icke-kirurgiska situationer är det rimligt att hävda att inflammation (som ett svar på operationens trauma) sannolikt är den första orsaken till postblepharoplasty-kemos. Andra faktorer har också varit inblandade, såsom försämring av ögonlocket och orbital lymfatisk dränering. Lymfatisk dränering har dokumenterats i bana och ögonlock, men vägarna förblir inkonsekventa i nuvarande studier.1-6 det har också föreslagits att kemos kan stimuleras till följd av kantalkirurgi (canthopexy eller canthoplasty). Vissa serier har visat att kemos kan förekomma så ofta som 11,5% eller 12,1% av tiden då canthoplasty eller canthopexy har utförts och så sällan som 1% av tiden i en serie där det inte fanns någon kantal förankring.7-9 denna förekomst har inte dokumenterats i kontrollerade studier, men det finns fortfarande en kausal möjlighet. En bestämd predisposition för postblepharoplasty-kemos finns hos vissa patienter som har redan existerande slapphet och vikning av konjunktiva (konjunktivochalasis; Figur 2), dålig ögonlockstängningsmekanik, slapphet i nedre locket eller redan existerande okulär ytsjukdom.10

patogenes

förlängning av kemos

efter uppkomsten av konjunktivalkemos orsakad av traumatisk inflammation från blepharoplasty, kan den anatomiska förvrängningen av locket-kornealgränssnittet skapa en mekanisk cykel som förlänger tillståndet. Den svullna konjunktiva blir uttorkad och mer inflammerad, vilket gör att ögonlocket blir ytterligare separerat från hornhinnan, särskilt vid ögats limbus. Detta avbryter ytterligare den normala tårfilmdynamiken hos den okulära ytan. Hornhinnan, för att bibehålla sin transparens, har en dehydratiseringsmekanism som verkar baserat på tårflöde över limbalområdet. Om hornhinnan nekas normalt tårflöde i detta område på grund av separation av locket från jordklotet och eventuellt på grund av kapillärattraktion längs det svullna konjunktivalgränssnittet, kommer dehydratiseringsmekanismen att överkompensera och orsaka gallring av hornhinnan och förlust av ytepitel. Denna process är känd som dellenbildning.11-13 dellenbildning stimulerar ytterligare ett lokalt inflammatoriskt svar som i sin tur matar tillbaka in i processen och förvärrar kemosen. Det är viktigt att bryta denna återkopplingscykel med smörjning eller lapp för att uppnå upplösning av kemos (figurerna 3-5).14-16

behandling

en omfattande algoritm för kemoshantering presenteras i Figur 6.

preoperativ

igenkänning och korrigering av redan existerande okulära ytstörningar, konjunktivalkalas, dålig ögonlockstängningsmekanik och slapphet i nedre locket måste beaktas som en del av den kirurgiska planen för att undvika eller minimera postoperativ kemos. Profylaktisk behandling med antiinflammatoriska medel såsom topiska steroid ögondroppar, systemiska steroider eller COX-2 inflammatoriska hämmare (Celebrex; Pfizer, New York, New York) kan minska inflammation och eventuellt minska eller undvika kemos hos den postoperativa patienten.

intraoperativ

Ibland kan kemos observeras bilda intraoperativt, särskilt hos patienter med redan existerande konjunktivalkalas, och bör behandlas vid den tiden. Intraoperativ intermarginal suturplacering kan vara användbar i vissa fall av mild svullnad; en tarsorrhaphy sutur kan räcka (Figur 7). I andra, mer allvarliga fall kan enkla kirurgiska ingrepp för att stoppa kemosen utföras intraoperativt. Plicering av överflödig konjunktiva kan utföras med 6-0 vanliga suturer, placerade i fornix för att lägga till spänning i den lösa konjunktiva (figur 8), vilket förhindrar konjunktivalballongering. Ett 1-snip-förfarande kan frigöra ackumulerande vätska i konjunktivalballongen (figurerna 9 och 10). Snip bör göras genom bulbar konjunktiva och penetrera den underliggande Tenonens kapsel (fascia bulbi), som är mildt vidhäftande mot konjunktivans underyta, för att möjliggöra frisättning av vätskeuppbyggnad.17 mer omfattande öppning av konjunktiva för att lindra kemos har rapporterats, 18, 19 men i författarnas erfarenhet tillåter ett 1-snip-förfarande adekvat den nödvändiga frisättningen av vätska. En video av författarnas intraoperativa single-snip – behandlingsteknik finns på www.aestheticsurgeryjournal.com. Du kan också använda vilken smartphone som helst för att skanna koden på första sidan i den här artikeln för att tas direkt till den här videon på www.YouTube.com.

Instillation av antiinflammatoriska och vasokonstriktiva ögondroppar, fenylefrin 2, 5% och aktuella kortisondroppar (1% Pred Forte; Allergan, Irvine, Kalifornien) är också fördelaktigt för att minska inflammatoriskt svar i konjunktiva (Figur 11). Behandling med dessa kan kombineras med de andra intraoperativa manövrer som beskrivs i detta avsnitt.

postoperativ

tidig Kemos (första veckan)

Mild kemos

Mild kemos, som ses i den tidiga postoperativa perioden, kan behandlas framgångsrikt med 2 droppar 2,5% oftalmisk fenylefrin och dexametason ögondroppar och vanliga okulära smörjmedel. Dessa ska endast administreras på läkarmottagningen. De har en mycket fördelaktig effekt på kemos, påstås för att de restabiliserar konjunktivalkärlen och minskar inflammation (e-postkommunikation med Dr.Zane Pollard, pediatrisk ögonläkare). I vissa milda fall kan kemos lösa vid nästa kontorsbesök. Patienterna instrueras också att använda smörjmedel hemma. Dessutom kan initiering av en tillfällig lågkolhydratdiet som begränsar kolhydrater till mindre än 20% av kaloriintaget ofta underlätta minskning av svullnad.

måttlig kemos

När kemos är svårare bör ocklusion av ögonlocken med fast lapp i 24 timmar komplettera kontorsadministrationen av fenylefrin-och dexametasondroppar och användning av smörjmedel, salva och ögondroppar i milda fall. Beroende på svårighetsgraden av kemos kan plåstret lämnas på plats i 1 till 2 dagar, då ögat kan kontrolleras igen. Det är absolut nödvändigt att ögonlappningen utförs korrekt (Figur 12) så att den uppnår fullständig stängning av ögonlocken med hornhinnetäckning och skapar ett fast tryck på ögat, som båda kommer att minska kemosen. Om de upplever svår smärta, instrueras patienterna att ta bort plåstret tidigt och börja aktuella antibiotikadroppar för behandling av presumptiv hornhinneslipning på grund av ofullständig stängning under plåstret. Ytterligare systemiska antiinflammatoriska medel (Medrol dospaket; Pfizer) kan kombineras med tryckögonlapp.

svår kemos

i fall av nedsatt ögonlocksförslutning eller misslyckande av ögontrycksplåster bör konjunktivotomi med frisättning av vätska administreras. Detta kan enkelt utföras med endast lokalbedövning (tetrakain) och 2,5% fenylefrin för vasokonstriktion. Därefter bör tryckplåster av det drabbade ögat appliceras i minst 2 dagar och systemiska antiinflammatoriska medel bör användas. Efter denna behandling kan ytterligare behandling användas beroende på hur väl patienten svarar.

senare Kemos (2-3 veckor)

ibland, trots användning av steroiddroppar och smörjmedel, kan återkommande kemos kvarstå. Om kemos får bli mer kronisk och inflammation har avtagit kan ytterligare förändringar i hornhinnan förlänga tillståndet. Som beskrivits ovan kan hornhinnan bli uttorkad intill den kemotiska konjunktiva. Förlust av hornhinnans epitelintegritet orsakar ytterligare irritation och inflammation i konjunktiva och därigenom fortsätter kemos. Denna” feedback ” – cykel måste brytas med fast lappning av det drabbade ögat.

vid denna tidpunkt kan konjunktiva tyckas ha liten inflammation, verkar mer vit i färg och ser ut som en icke-flammad blåsor. Antiinflammatoriska medel kommer inte längre att vara effektiva i detta skede. Den mest effektiva upplösningskursen är att frigöra vätska i den kemotiska blåsan med en 1-snip konjunktivalöppning, såsom beskrivits ovan. Det är tillrådligt att applicera ett lindrigt ögonlockbandage efteråt för att komprimera konjunktiva.

förlängd Kemos (1 eller flera månader)

mindre vanligt kvarstår kemos även efter att alla ovanstående åtgärder har vidtagits. En författare (C. D. M.) har konsulterat fall av kemos som har kvarstått i flera månader till ett år trots alla konventionella ansträngningar vid upplösning. I dessa fall är det vanligt att se dysfunktion i ögonlockslåsningsmekanik som den underliggande etiologin. I vissa fall kan det inte finnas någon felaktig placering eller styvhet i det övre locket, utan bara en” fiskmunnning ” typ av dålig lockstängning på grund av canthal slapphet. En video som visar detta fenomen finns på www.aestheticsurgeryjournal.com. Du kan också använda vilken smartphone som helst för att skanna koden på första sidan i den här artikeln för att tas direkt till den här videon på www.YouTube.com. med dessa långvariga fall är det viktigt att diagnostisera och korrigera eventuella lagoftalmos, stängningsproblem eller slapphet i nedre locket som kan finnas. I varje fall sett av författarna hittills har korrigering av dysfunktionella ögonlocksproblem möjliggjort remission av långvarig kemos (figur 13).

slutsatser

postblepharoplasty-kemos kan i allmänhet betraktas som ett postoperativt (eller intraoperativt) inflammatoriskt svar i konjunktiva som kan eller inte kan kvarstå oavsett vår föreslagna algoritm för hantering. Intraoperativ detektion och användning av intermarginala suturer eller forniceal 1-snip-procedurer kan hjälpa till att förhindra allvarlig postoperativ kemos. Initial postoperativ hantering syftar till att kontrollera den inflammatoriska komponenten i patofysiologin. Men eftersom kemosen blir mer kronisk är det viktigt att diagnostisera och behandla eventuella tillhörande mekaniska problem, inklusive konjunktivalkalas, fast och icke-flammad blåsning och mekaniska avvikelser i ögonlocket.

upplysningar

författarna förklarade inga potentiella intressekonflikter med avseende på forskning, författarskap och publicering av denna artikel.

finansiering

författarna fick inget ekonomiskt stöd för forskning, författarskap och publicering av denna artikel.