kliinisesti merkittävä kemoosi vaikeuttaa joskus alaluomen blepharoplasty. Tässä raportissa, etiologic komponentit postblepharoplasty chemosis keskustellaan. Kemoosin ajankulku ja kesto vaihtelevat perimmäisen syyn mukaan. Varhainen, myöhäinen ja pitkittynyt kemoosi hoidetaan eri strategioilla. Kemoosin arviointiin ja hallintaan on esitetty diagnostisia ja terapeuttisia algoritmeja.
sidekalvon kemoosi eli sidekalvon kohouma tai läpipainopakkauksen kaltainen turvotus on blefaroplastian, erityisesti alaluomen, jälkeen havaittu tila. On altistavia tekijöitä kemoosi, kuten tulehdus, laskimoiden ruuhkia, ja häiriintynyt imunestejärjestelmän salaojitus. Esittely postblepharoplasty kemoosi voi vaihdella potilaiden välillä. Usein vaikeimmat tapaukset nähdään heti leikkauksen jälkeen; vaikeusaste voi kuitenkin lisääntyä leikkauksen jälkeen joillakin potilailla. Kemoosi voidaan luokitella sidekalvon tulehduksen vakavuuden mukaan, mutta yleensä tila on hyödyllisintä luokitella silmäluomen reunojen välisen sidekalvon esiinluiskahduksen asteen mukaan seuraavasti (Kuva 1):
-
lievä kemoosi: sidekalvon sisällä on vain lievä, ”aaltoileva” kiilto, johon liittyy lievä sidekalvon uloke
-
vaikea kemoosi: sidekalvon esiinluiskahdus siinä määrin, että se heikentää silmäluomen sulkeutumista tai silmäluomien kykyä peittää sarveiskalvoa, jopa manuaalisten sulkemisyritysten aikana
kohtalainen kemoosi: voimakkaampi sidekalvon esiinluiskahdus, mutta silmäluomet voivat silti olla kiinni ulkonevan sidekalvon yllä
(a) tällä 70-vuotiaalla naisella ilmenee lievä, akuutti kemoosi 1 viikko canthoplastyn jälkeen. Luomen reunassa ei ole sidekalvon esiinluiskahduksia. (B) Tämä 48-vuotias nainen osoittaa kohtalainen, akuutti chemosis 1 viikko alemman blepharoplasty. Sidekalvon turvotus peittää meibomian rauhasen aukot keskittyen alaluomen sivusuuntaan. Silmäluomen sulkeminen ei ole heikentynyt. (C) Tämä 70-vuotias nainen osoittaa kohtalainen, akuutti chemosis 1 viikon kuluttua alempi blepharoplasty canthoplasty. Silmäluomet eivät voi sulkeutua kokonaan näkyvän sidekalvon turvotuksen vuoksi.
(a) tällä 70-vuotiaalla naisella ilmenee lievä, akuutti kemoosi 1 viikko canthoplastyn jälkeen. Luomen reunassa ei ole sidekalvon esiinluiskahduksia. (B) Tämä 48-vuotias nainen osoittaa kohtalainen, akuutti chemosis 1 viikko alemman blepharoplasty. Sidekalvon turvotus peittää meibomian rauhasen aukot keskittyen alaluomen sivusuuntaan. Silmäluomen sulkeminen ei ole heikentynyt. (C) Tämä 70-vuotias nainen osoittaa kohtalainen, akuutti chemosis 1 viikon kuluttua alempi blepharoplasty canthoplasty. Silmäluomet eivät voi sulkeutua kokonaan näkyvän sidekalvon turvotuksen vuoksi.
Kemoosiin liittyy yleensä alkuvaiheessa tulehdus. Myöhäinen kemoosi voi tai ei voi liittyä jatkuva tulehduksellinen prosessi, koska, yleisesti, toissijainen mekaaniset tekijät sarveiskalvon ja silmäluomien voi edistää sen persistance.
syyt ja alttiudet
Kemoosi johtuu sidekalvon vasteesta erilaisiin silmän tai silmäluomen tulehdustiloihin, mukaan lukien allergia, infektio ja trauma (kirurginen tai muu). Chemosis voi esiintyä myös seurauksena orbital tulehdus johtuu trauma, infektio, tai tulehdus, mukaan lukien idiopaattinen orbital tulehdus ja Graves tauti. Se ei rajoitu ihmisiin, ja sitä esiintyy erilaisissa eläimissä samanlaisissa olosuhteissa. Koska kemoosi esiintyy lukemattomia nonsurgical tilanteissa, on järkevää väittää, että tulehdus (vastauksena trauma leikkaus) on todennäköisesti alkuperäinen syy postblepharoplasty kemoosi. Myös muut tekijät ovat vaikuttaneet, kuten silmäluomien heikkeneminen ja silmäkuopan imunestejärjestelmän tyhjennys. Lymfahierontaa on todettu kiertoradalla ja silmäluomissa, mutta reitit ovat nykyisissä tutkimuksissa epäjohdonmukaisia.1-6 on myös ehdotettu, että kemoosia voidaan stimuloida canthal-leikkauksen (canthopexy tai canthoplasty) seurauksena. Jotkut sarjat ovat osoittaneet, että kemoosia voi esiintyä niinkin usein kuin 11,5% tai 12,1% ajasta, jolloin canthoplasty tai canthopexy on suoritettu, ja niinkin harvoin kuin 1% ajasta sarjassa, jossa ei ollut canthal ankkurointi.7-9 tätä esiintymistä ei ole dokumentoitu kontrolloiduissa tutkimuksissa, mutta syy-yhteys on edelleen olemassa. Selvä alttius postblepharoplasty kemoosi esiintyy tietyillä potilailla, joilla on ennestään leväperäisyys ja taitto sidekalvon (sidekalvotauti; kuva 2), huono silmäluomen sulkeminen mekaniikka, alempi luomen leväperäisyys, tai ennestään silmän pintasairaus.10
tällä 68-vuotiaalla naisella esiintyy sidekalvotulehdusta. Huomaa litteä sidekalvon harjanne, joka ohittaa sarveiskalvon alemman limbaalialueen. Turvotusta ei näy.
tällä 68-vuotiaalla naisella esiintyy sidekalvotulehdusta. Huomaa litteä sidekalvon harjanne, joka ohittaa sarveiskalvon alemman limbaalialueen. Turvotusta ei näy.
patogeneesi
Kemoosin piteneminen
blefaroplastiasta aiheutuneen traumaattisen tulehduksen aiheuttaman sidekalvon kemoosin alkamisen jälkeen luomen ja sarveiskalvon rajapinnan anatominen vääristymä voi muodostaa mekaanisen syklin, joka pidentää tilaa. Turvonneet sidekalvon tulee dessicated ja tulehtunut, aiheuttaa silmäluomen tulee edelleen erotettu sarveiskalvon, varsinkin limbus silmän. Tämä häiritsee edelleen silmän pinnan normaalia repimiskalvodynamiikkaa. Sarveiskalvo, säilyttää avoimuutensa, on dehydratoiva mekanismi, joka toimii perustuu kyynel virtaus limbal alueella. Jos sarveiskalvo evätään normaali kyynelvirtaus tällä alueella, koska erottaminen kannen maapallosta, ja mahdollisesti johtuen kapillaari vetovoima pitkin turvoksissa sidekalvon rajapinnan, kuivatusmekanismi ylikompensate ja aiheuttaa ohenemista sarveiskalvon ja menetys pintaepiteelin. Tätä prosessia kutsutaan dellenin muodostumiseksi.11-13 Dellen muodostuminen stimuloi edelleen paikallista tulehdusreaktiota, joka puolestaan ruokkii takaisin prosessiin ja pahentaa kemoosia. On tärkeää katkaista tämä takaisinkytkentä voitelun tai paikkauksen avulla kemoosin erottelukyvyn saavuttamiseksi (kuvat 3-5).14-16
dellenin muodostumisen anatomiset elementit. Sidekalvon kemoosi aiheuttaa läheisessä limbaalisessa sarveiskalvossa kuivuuden polttoalueen, joka johtuu useista tekijöistä, mukaan lukien kyynelkalvon osmoottinen vetäminen pois kyseiseltä alueelta fokaalisesti.
dellenin muodostumisen anatomiset elementit. Sidekalvon kemoosi aiheuttaa läheisessä limbaalisessa sarveiskalvossa kuivuuden polttoalueen, joka johtuu useista tekijöistä, mukaan lukien kyynelkalvon osmoottinen vetäminen pois kyseiseltä alueelta fokaalisesti.
rakolampun fotomikrografi osoittaa Dellen-muodostumista sarveiskalvossa sidekalvon kemoosin vieressä tällä 40-vuotiaalla naisella. Ohut valonsäde valaisee sarveiskalvon pinnan fokaalisia epäsäännöllisyyksiä.
rakolampun fotomikrografi osoittaa Dellen-muodostumista sarveiskalvossa sidekalvon kemoosin vieressä tällä 40-vuotiaalla naisella. Ohut valonsäde valaisee sarveiskalvon pinnan fokaalisia epäsäännöllisyyksiä.
tapahtumasarja, joka aiheuttaa positiivisen ”takaisinkytkennän” kemoosin ja dellen-muodostumisen.
tapahtumasarja, joka aiheuttaa positiivisen ”takaisinkytkennän” kemoosin ja dellen-muodostumisen.
hoito
kattava algoritmi kemoosin hallintaan on esitetty kuvassa 6.
kattava algoritmi kemoosin hallintaan.
kattava algoritmi kemoosin hallintaan.
ennen leikkausta
ennestään olemassa olevien silmän pintahäiriöiden, sidekalvotulehduksen, heikon silmäluomen sulkemismekaniikan ja alaluomen löystymisen tunnistaminen ja korjaaminen on otettava huomioon osana kirurgista suunnitelmaa postoperatiivisen kemoosin välttämiseksi tai minimoimiseksi. Profylaktinen hoito tulehduskipulääkkeillä, kuten ajankohtaisilla steroidisilmätipoilla, systeemisillä steroideilla tai COX-2: n estäjillä (Celebrex; Pfizer, New York, New York), voi vähentää tulehdusta ja mahdollisesti vähentää tai välttää kemoosia postoperatiivisessa potilaassa.
Intraoperative
joskus kemoosia voidaan havaita muodostuvan intraoperatiivisesti, erityisesti potilailla, joilla on ennestään sidekalvotauti, ja se on hoidettava tuolloin. Intraoperatiivinen intermarginaalinen ommel voi olla hyödyllinen joissakin lievissä turvotustapauksissa; tarsorrafinen ommel voi riittää (Kuva 7). Muissa, vakavammissa tapauksissa, yksinkertainen kirurgisia toimenpiteitä pysäyttää kemoosi voidaan suorittaa intraoperatiivisesti. Tarpeettomien sidekalvojen plikointi voidaan suorittaa 6-0 tavallisella ompeleella, jotka asetetaan fornixiin lisäämään jännitystä löysään sidekalvoon (Kuva 8), mikä estää sidekalvon palloutumisen. 1-snip-menettely voi vapauttaa kertyvää nestettä sidekalvopalloon (kuvat 9 ja 10). Snip tulisi tehdä bulbar sidekalvon ja tunkeutua taustalla Tenon kapselin (faskia bulbi), joka on lievästi kiinnittynyt alapinta sidekalvon, jotta vapautuminen nesteen kertyminen.17 laajempi avaaminen sidekalvon lievittää chemosis on raportoitu, 18, 19 mutta tekijöiden kokemus, 1-snip menettely riittävästi mahdollistaa tarvittavan vapautumisen nestettä. Video tekijöiden intraoperatiivisesta yhden Nipsun hoitotekniikasta on nähtävissä osoitteessa www.aestheticsurgeryjournal.com. Voit myös käyttää mitä tahansa älypuhelin skannata koodin ensimmäisellä sivulla tämän artikkelin otetaan suoraan tämän videon www.YouTube.com
intraoperative intermarginal suture placement tai tarsorraphy ehkäisee postoperatiivista kemoosia. Tämä manööveri suoritetaan yleensä 6-0 nailonilla. Ompeleet tulevat ja lähtevät silmäluomet puolivälissä paksuus ja sijoitetaan välttää mahdollista kosketusta silmän pinnan.
intraoperative intermarginal suture placement tai tarsorraphy ehkäisee postoperatiivista kemoosia. Tämä manööveri suoritetaan yleensä 6-0 nailonilla. Ompeleet tulevat ja lähtevät silmäluomet puolivälissä paksuus ja sijoitetaan välttää mahdollista kosketusta silmän pinnan.
bulbaarisen sidekalvon intraoperatiivinen plikaatio lähellä fornixin alaosaa estää postoperatiivisen kemoosin. Käytetään nopeasti imeytyvää ompeletta, joka asetetaan pois sarveiskalvosta.
bulbaarisen sidekalvon intraoperatiivinen plikaatio lähellä fornixin alaosaa estää postoperatiivisen kemoosin. Käytetään nopeasti imeytyvää ompeletta, joka asetetaan pois sarveiskalvosta.
yhden napsun sidekalvotomia kemoottisen nesteen vapauttamiseksi. (A) taustalla Tenon n kapseli levitetään saksilla, jotta nesteen ulos. (B) suhde sidekalvon, Tenon kapseli, ja kemoottinen neste on esitetty. Penetration läpi Tenon kapselin tarvitaan mahdollisimman nesteen vapautumista.
yhden napsun sidekalvotomia kemoottisen nesteen vapauttamiseksi. (A) taustalla Tenon n kapseli levitetään saksilla, jotta nesteen ulos. (B) suhde sidekalvon, Tenon kapseli, ja kemoottinen neste on esitetty. Penetration läpi Tenon kapselin tarvitaan mahdollisimman nesteen vapautumista.
(A) Tämä 63-vuotias nainen sai kemoosin 10 päivää alaluomen blefaroplastian jälkeen. (B) sama potilas välittömästi 1-snip sidekalvotomia, suoritetaan toimistossa, lähes täydellinen resoluutio pullistunut sidekalvon.
(A) Tämä 63-vuotias nainen sai kemoosin 10 päivää alaluomen blefaroplastian jälkeen. (B) sama potilas välittömästi 1-snip sidekalvotomia, suoritetaan toimistossa, lähes täydellinen resoluutio pullistunut sidekalvon.
tulehdusta ehkäisevien ja vasokonstriktiivisten silmätippojen, fenylefriinin 2, 5% ja paikallisesti annosteltavien kortisonitippojen (1% Pred Forte; Allergan, Irvine, Kalifornia) tiputtaminen on hyödyllistä myös sidekalvon tulehdusvasteen vähentämisessä (Kuva 11). Hoito näillä voidaan yhdistää muihin tässä kohdassa kuvattuihin leikkaustoimenpiteisiin.
oftalmiset valmisteet 2.5% fenyyliefriiniä ja 1% deksametasonia.
oftalmiset valmisteet, joissa on 2, 5% fenyyliefriiniä ja 1% deksametasonia.
postoperatiivinen
varhainen Kemoosi (ensimmäinen viikko)
lievä kemoosi
lievä kemoosi, joka näkyy varhaisessa postoperatiivisessa vaiheessa, voidaan hoitaa onnistuneesti 2 pisaralla 2, 5% oftalmista fenyylefriiniä ja deksametasonia silmätippoja ja tavallisia silmän voiteluaineita. Näitä saa antaa vain lääkärin vastaanotolla. Niillä on erittäin suotuisa vaikutus kemoosi, väitetään, koska ne restabilize sidekalvon verisuonitus ja vähentää tulehdusta (sähköposti viestintä tohtori Zane Pollard, lasten silmälääkäri). Joissakin lievissä tapauksissa kemoosi voi ratketa seuraavaan toimistokäyntiin mennessä. Potilaita ohjeistetaan käyttämään voiteluaineita myös kotona. Lisäksi väliaikaisen vähähiilihydraattisen ruokavalion aloittaminen, joka rajoittaa hiilihydraattien saannin alle 20 prosenttiin kalorimäärästä, voi usein helpottaa turvotuksen vähentämistä.
keskivaikea kemoosi
kun kemoosi on vakavampi, silmäluomien tukkeutumisen 24 tunnin ajan pitäisi täydentää fenylefriini-ja deksametasonitippojen antamista toimistossa ja lievissä tapauksissa voiteluaineiden, voiteiden ja silmätippojen käyttöä. Kemoosin vakavuudesta riippuen laastari voidaan jättää paikalleen 1-2 päiväksi, jolloin silmä voidaan tarkistaa uudelleen. On välttämätöntä, että silmien paikkaus suoritetaan oikein (Kuva 12) niin, että se saavuttaa silmäluomien täydellisen sulkemisen sarveiskalvon peitteellä ja luo lujan paineen silmään, jotka molemmat vähentävät kemoosia. Jos potilas kokee voimakasta kipua, häntä neuvotaan poistamaan laastari ajoissa ja aloittamaan paikallisesti annettavat antibioottitipat laastarin alta puutteellisen sulkemisen aiheuttaman oletetun sarveiskalvon hankauksen hoitoon. Muita systeemisiä tulehduskipulääkkeitä (Medrol annospakkaus; Pfizer) voidaan yhdistää painepilkkaukseen.
tällä 28-vuotiaalla naisella on osoitettu tekijöiden menetelmä silmien paikkaamiseen kemoosin varalta. Käytössä on kolme soikeaa silmäparia ja useita liuskoja 1 tuuman paperiteippiä. (A) ensimmäinen silmälappu taitetaan, kostutetaan suolaliuoksella ja asetetaan suljettujen silmäluomien päälle. B)toiset 2 silmälappua asetetaan ensimmäisen päälle ja kiinnitetään paperiteipillä. (C) Useita nauhat teippiä ankkuroitu otsaan ja poskeen käytetään edelleen pakata eyepad.
tällä 28-vuotiaalla naisella on osoitettu tekijöiden menetelmä silmien paikkaamiseen kemoosin varalta. Käytössä on kolme soikeaa silmäparia ja useita liuskoja 1 tuuman paperiteippiä. (A) ensimmäinen silmälappu taitetaan, kostutetaan suolaliuoksella ja asetetaan suljettujen silmäluomien päälle. B)toiset 2 silmälappua asetetaan ensimmäisen päälle ja kiinnitetään paperiteipillä. (C) Useita nauhat teippiä ankkuroitu otsaan ja poskeen käytetään edelleen pakata eyepad.
vaikea kemoosi
jos silmäluomen sulkeminen on heikentynyt tai silmänpaineen paikkaus ei onnistu, on annettava sidekalvotomia, johon liittyy nesteen vapautumista. Tämä voidaan suorittaa helposti vain paikallispuudutuksella (tetrakaiini) ja 2,5% fenyyliefriinillä vasokonstriktioon. Sen jälkeen, paine paikkaus kärsivän silmän olisi sovellettava vähintään 2 päivää ja systeeminen tulehduskipulääkkeitä olisi käytettävä. Tämän hoidon jälkeen voidaan käyttää lisähoitoa riippuen siitä, kuinka hyvin potilas vastaa.
myöhempi Kemoosi (2-3 viikkoa)
toisinaan toistuva kemoosi voi jatkua steroidipisaroiden ja voiteluaineiden käytöstä huolimatta. Jos kemoosin annetaan kroonistua ja tulehdus on laantunut, sarveiskalvon lisämuutokset voivat pidentää tilaa. Kuten edellä on kuvattu, sarveiskalvo voi tulla kuivattu vieressä kemoottinen sidekalvon. Sarveiskalvon epiteelin eheyden menetys aiheuttaa edelleen ärsytystä ja tulehdusta sidekalvossa, mikä ylläpitää kemoosia. Tämä ”takaisinkytkentä” sykli on katkaistava vahingoittuneen silmän kiinteällä paikkauksella.
tässä vaiheessa sidekalvo voi näyttää vähän tulehtuneelta, näyttää enemmän valkoiselta ja näyttää tulehtumattomalta läpipainopakkaukselta. Tulehduskipulääkkeet eivät enää tässä vaiheessa tehoa. Tehokkain resoluutio on vapauttaa nestettä sisällä kemoottinen läpipainopakkaus 1-snip sidekalvon aukko, kuten edellä on kuvattu. On suositeltavaa soveltaa lievä-paine silmäluomen Side jälkeenpäin puristaa sidekalvon.
pitkittynyt Kemoosi (1 tai useampi kuukausi)
melko harvoin kemoosi jatkuu senkin jälkeen, kun kaikki edellä mainitut toimenpiteet on tehty. Eräs kirjoittaja (C. D. M.) on konsultoinut kemoositapauksia, jotka ovat jatkuneet useita kuukausia vuoteen huolimatta kaikista tavanomaisista ratkaisuyrityksistä. Näissä tapauksissa, on tavallista nähdä toimintahäiriö silmäluomen sulkeminen mekaniikka taustalla etiologia. Joissakin tapauksissa yläluomessa ei välttämättä ole alaluomen malpositiota tai jäykkyyttä, vaan ainoastaan ”kalansuu”-tyyppinen huono kannen sulkeminen canthalin leväperäisyyden vuoksi. Ilmiöstä on nähtävissä video osoitteessa www.aestheticsurgeryjournal.com. Voit myös käyttää mitä tahansa älypuhelin skannata koodin ensimmäisellä sivulla tämän artikkelin otetaan suoraan tämän videon www.YouTube.com. näiden pitkittyneiden tapausten kanssa on tärkeää diagnosoida ja korjata mahdolliset lagophthalmos, sulkemisongelmat tai alempi luomen löystyminen. Kaikissa tapauksissa nähnyt kirjoittajat tähän mennessä, korjaus toimimaton silmäluomen ongelmia on mahdollistanut remission pitkäaikainen kemoosi (kuva 13).
(A, C) tällä 43-vuotiaalla naisella todettiin krooninen kemoosi, joka oli kestänyt vuoden blefaroplastianjälkeen. Potilaalla on heikko silmäluomen sulkeminen” kala-suuliike ” sivusuunnassa canthus. Eri potilaan nähnyt tekijä (C. D. M.) tämä ehto on osoitettu video saatavilla www.aestheticsurgeryjournal.com. voit myös käyttää mitä tahansa älypuhelin skannata koodin ensimmäisellä sivulla tämän artikkelin otetaan suoraan video www.YouTube.com. (B, D) potilas on esitetty 4 viikon kuluttua drillhole canthal ankkurointi uudelleen silmäluomien. Kemoosi ratkesi ja normaali silmäluomien sulkemismekaniikka palautettiin.
(A, C) tällä 43-vuotiaalla naisella todettiin krooninen kemoosi, joka oli kestänyt vuoden blefaroplastianjälkeen. Potilaalla on heikko silmäluomen sulkeminen” kala-suuliike ” sivusuunnassa canthus. Eri potilaan nähnyt tekijä (C. D. M.) tämä ehto on osoitettu video saatavilla www.aestheticsurgeryjournal.com. voit myös käyttää mitä tahansa älypuhelin skannata koodin ensimmäisellä sivulla tämän artikkelin otetaan suoraan video www.YouTube.com. (B, D) potilas on esitetty 4 viikon kuluttua drillhole canthal ankkurointi uudelleen silmäluomien. Kemoosi ratkesi ja normaali silmäluomien sulkemismekaniikka palautettiin.
johtopäätökset
postblefaroplasty-kemoosia voidaan yleensä pitää postoperatiivisena (tai intraoperatiivisena) sidekalvon tulehdusreaktiona, joka saattaa tai ei säilyä riippumatta siitä, mitä hoitoalgoritmiamme on ehdottanut. Intraoperative detection and utilization of intermarginal sutures or forniceal 1-snip procedures can help prevent Inter postoperative chemosis. Alkuvaiheen postoperatiivisella hoidolla pyritään patofysiologian tulehduksellisen komponentin hallintaan. Kemoosin kroonistuessa on kuitenkin tärkeää diagnosoida ja hoitaa kaikki siihen liittyvät mekaaniset ongelmat, mukaan lukien sidekalvotulehdus, Kiinteät ja tulehtumattomat rakkulat ja silmäluomen mekaaniset poikkeavuudet.
tiedot
kirjoittajat ilmoittivat, ettei tämän artikkelin tutkimukseen, tekijyyteen ja julkaisemiseen liity mahdollisia eturistiriitoja.
Rahoitus
tekijät eivät saaneet taloudellista tukea tämän artikkelin tutkimiseen, kirjoittamiseen ja julkaisemiseen.
et al. .
.
;
:
–
.
et al. .
.
;
(
):
–
.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
et al. .
.
;
:
–
.
.
.
;
;
.
.
jälkeen.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
et al. .
.
.
;
(
):
–
.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
(
):
–
.
.
.
.
;
(
):
–
.
.
.
;
(
):
–
.
.
.
;
(
):
–
.
.
komplikaatiot.
.
;
(
):
–
.
.
. 5.toim.
:
;
.
.
.
;
(
):
–
.
.
.
;
(
):
–
.