Page des blessures à la course du Dr Pribut

Genou du Coureur, Le Syndrome de Douleur Fémorale Patellaire

par Stephen M. Pribut, D.P.M.

Le genou du coureur est le terme utilisé depuis longtemps pour désigner la douleur dans la région autour de la rotule ou du genou. C’est un terme général et trop large pour détailler toutes les causes possibles de la douleur antérieure au genou chez les coureurs. D’autres termes généraux qui font référence à cette condition sont le syndrome de douleur fémorale patello et le syndrome de douleur péripatellaire. La douleur dans cette région peut être liée à une lésion du cartilage sous la rotule, à une tendinopathie du quadriceps ou à une tendinopathie du tendon rotulien. La cause réelle de la douleur est toujours controversée. Cette condition est observée moins souvent maintenant qu’il y a 20 ans. Alors que la douleur péripatellaire a diminué, le syndrome de la bande iliotibiale (syndrome ITB) a augmenté. La faiblesse musculaire de base peut jouer un rôle comme facteur de risque auxiliaire. Cliniquement, la faiblesse du fessier moyen est presque toujours observée avec le syndrome ITB et un certain degré de faiblesse du fessier maximal peut être observé avec le syndrome de douleur fémorale patello.

Symptômes et causes:

Les symptômes du genou du coureur comprennent une douleur près de la genouillère, généralement au niveau de la partie médiale (interne) et en dessous. La douleur est généralement également ressentie après une longue période assise avec les genoux pliés. Courir en descente et parfois même descendre les escaliers peut être suivi de douleur. Cela a été appelé le « signe du cinéma ». Les symptômes s’aggravent lorsque le genou est plié car (avec des vecteurs de force accrus) une pression accrue existe entre la surface articulaire de la genouillère et la surface articulaire du fémur (os de la cuisse). Cette augmentation de la force sur-stresse la zone blessée et entraîne des douleurs.

Anatomie

Le genou est une articulation complexe. Il comprend l’articulation entre le tibia et le fémur (jambe et cuisse) et la rotule (genou) et le fémur. Les problèmes de genou les plus courants en cours d’exécution sont liés à ce qu’on appelle le « complexe fémoral patello ». Il s’agit du quadriceps, de la genouillère et du tendon rotulien. Ce qu’on appelle maintenant le syndrome de douleur fémorale patello (PFPS) a également été appelé genou du coureur, douleur antérieure au genou ou chondromalacie de la rotule. Pendant de nombreuses années, le genou du coureur a été considéré comme un résultat direct de la chondromalacie de la rotule. Cela signifie essentiellement un ramollissement du cartilage de la genouillère. Les sources anatomiques de douleur dans cette région sont maintenant considérées comme provenant de l’os sous-chondral richement innervé (os sous le cartilage articulaire), du coussinet adipeux infrapatellaire ou du rétinaculum médial et latéral de l’articulation.

« …certaines conditions mécaniques peuvent vous prédisposer à une genouillère déformante. »

Le cartilage n’a pas le même apport sanguin que l’os. Il repose sur une compression intermittente pour extraire les déchets, puis permettre aux nutriments d’entrer dans le cartilage à partir du liquide synovial de l’articulation. Pendant la course, certaines conditions mécaniques peuvent vous prédisposer à une genouillère qui se trompe. Des parties du cartilage peuvent alors subir une pression trop ou trop faible et la compression intermittente appropriée nécessaire à l’élimination des déchets et à l’apport nutritionnel peut ne pas être présente. Cela peut entraîner une détérioration du cartilage, qui au niveau du genou se produit généralement sur l’aspect médial ou la partie interne de la genouillère. Toutes les douleurs patello-fémorales peuvent cependant ne pas être causées par ce mécanisme, bien que des contraintes inégales sur l’articulation jouent un rôle important dans le développement de la douleur dans cette zone.

Causes contributives

La stabilité ou le manque de stabilité de la genouillère et des structures adjacentes entrent en jeu pour ajouter aux contraintes mécaniques péripatellaires. Le concept d’altération des stabilisants a été affiné pour inclure :

Stabilisants du complexe fémoro-patellaire (Senavongse et Amis, 2005) :

1. Stabilisants actifs: les muscles du quadriceps
2. Stabilisateurs passifs: le rétinaculum et les structures ligamentaires
3. Stabilisateurs statiques: les surfaces articulaires

La stabilité médiale est assurée principalement par le vastus medialis oblique, le ligament patellofémoral médial et, dans une certaine mesure, le rétinaculum rotulien médial. Les études ont montré que la rotule (genouillère) avait la stabilité médiale la moins élevée à environ 20 degrés de flexion. Souvent, le concept de renforcement du vastus medialis est mentionné. Mais, le VMO ne peut être exercé spécifiquement qu’en utilisant le biofeedback. Un autre mécanisme doit entrer en jeu, car le renforcement des quadriceps fonctionne souvent bien. J’ai proposé le mécanisme d’entraînement neurofacilitatif des quadriceps. Les contractions répétées, régulières et rythmées avec le corps dans une position avec la hanche et le genou dans une relation similaire à celle de la course ou de la marche semblent améliorer la fonction globale et la force des quadriceps permettant une meilleure synergie des 4 muscles. La douleur dans le syndrome de douleur péri-patellaire semble être causée par une surcharge de l’os sous-chondral bien innervé, du rétinaculum extenseur et du coussinet adipeux infrapatellaire.

Les facteurs qui augmentent ce que l’on appelle l’angle « Q » (Quadriceps) augmentent les chances d’avoir des coureurs au genou. L’angle Q est une estimation de l’angle effectif auquel le quadriceps fait la moyenne de sa traction. Il est déterminé en traçant une ligne de la colonne iliaque antérieure Supérieure (bosse au-dessus et devant votre articulation de la hanche) au centre de votre genouillère et une deuxième ligne du centre de votre genouillère à l’insertion du tendon rotulien (où le tendon sous votre genouillère s’insère). La normale est inférieure à 12 degrés, l’anormal est généralement considéré comme supérieur à 15 degrés. Plusieurs fois, un vastus medialis faible (VMO) s’ajoute à la forte traction latérale de la masse du quadriceps. C’est la partie du quadriceps qui aide à stabiliser médialement la rotule. Il longe la partie intérieure de l’os de la cuisse pour se joindre au niveau de la genouillère aux trois autres muscles composant les quadriceps. Certaines des conditions mécaniques qui peuvent y contribuer sont énumérées ci-dessous. Et bien sûr attention aux « trop terribles » du surentraînement: trop, trop tôt, trop vite, trop souvent, avec trop peu de repos!

« …attention aux « trop terribles » du surentraînement: trop, trop tôt, trop vite, trop souvent, avec trop peu de repos! »

Facteurs de risque

• Angle Q accru
• Vastus Medialis faible ou inefficace (VMO)
• Dysplasie patellaire (par exemple, petit pôle médial de la rotule)
• Dysplasie trochléaire (aplatissement congénital du condyle fémoral latéral)
• Patella Alta (rotule élevée)
• Hypermobilité de la rotule
• Rotule Subluxante
• Laxité ligamentaire
• Hanches larges (coureuses)
• Knock Knees (Genu Valgum)
• Sexe féminin (éventuellement multifactoral, hanches plus larges, angle Q plus élevé, etc.)
• Malalignement du Mécanisme d’Extenseur
• Autre Malaligment des membres inférieurs
• Moments anormaux de l’articulation du genou
• Pronation anormale du pied
• Vastus Medialis faible
• Muscles Quadriceps faibles
• Ischio-jambiers serrés ou muscles du mollet
• Abducteurs faibles de la hanche
• Surface inclinée
• Surentraînement ( Trop, trop, trop tôt, trop souvent, trop vite, avec trop peu de repos)

Angle Q

Traitement du genou des coureurs

À un stade précoce, la course doit être diminuée pour réduire le stress à cette zone et permettre à la guérison de commencer. Il est important d’éviter les descentes qui sollicitent le complexe patello-fémoral.

Les exercices effectués avec le genou plié doivent être évités. Lorsque le genou est plié, les forces sous la genouillère sont augmentées. Beaucoup de gens pensent que le muscle vastus medialis (VM) ne fonctionne que pendant les trente derniers degrés d’extension du genou, mais la recherche ne le soutient pas pleinement. Ce muscle aide à stabiliser dynamiquement la genouillère médialement et l’empêche de se déplacer latéralement et de mal suivre l’articulation patello-fémorale. Il a été démontré que le Vastus Medialis Oblique (VMO) et le Vastus Medialis Longus (VML) étaient considérablement plus faibles que le Vastus Lateralis (VL) chez les patients atteints du Syndrome de Douleur Fémoro-patellaire par rapport aux normales (Makhsous et. Al. 2004). Une mise à feu retardée du VMO a également été émise (Cowan et. Al. 2001). Les levées de jambes droites renforcent les muscles médiaux du vastus et ne stressent pas de manière significative la surface inférieure de la genouillère. Ils devraient être faits par séries de 10 fois de chaque côté. Commencez avec 5 séries de 10 et travaillez jusqu’à 10 séries de 10. Il est préférable de lever les jambes droites en position couchée sur une surface rembourrée mais ferme, la jambe qui fait de l’exercice étant maintenue droite et la jambe qui ne fait pas d’exercice légèrement pliée pour évacuer la pression du dos. Allongé sur un tapis ou un tapis sur le sol est un endroit idéal pour effectuer cet exercice. La nature répétitive de cet exercice, en plus de renforcer les muscles du quadriceps, peut également améliorer le « tir » précoce du VMO et entraîner les quadriceps à travailler ensemble avec une synergie améliorée. Les levées répétées des jambes droites agissent comme un exercice neurofacilitatif et peuvent aider à entraîner les quadriceps à agir en synergie. En résumé, les avantages des levées de jambes droites sont que cet exercice renforce les quadriceps, améliore la synergie et le timing des quadriceps et du vastus medialis et ne stresse pas de manière significative la surface inférieure de la genouillère.

Les muscles postérieurs serrés doivent être étirés. Dans de nombreux cas, les muscles tendus du mollet ou les ischio-jambiers conduisent à un « équin fonctionnel » et font proner le pied pendant la course ou la marche. Cette pronation s’accompagne d’une rotation interne de la jambe qui augmente l’angle Q et contribue à la subluxation latérale de la genouillère. À l’occasion, une bande iliotibiale serrée peut contribuer aux PFPS.

« …Les levées de jambes droites renforcent les quadriceps, améliorent la synergie et le timing des quadriceps et du vastus medialis et ne stressent pas de manière significative la surface inférieure de la genouillère.”

Si vous vous pronez trop, assurez-vous d’utiliser des chaussures offrant plus de fonctionnalités anti-pronation. Montez d’un rang dans la quantité de stabilité et de contrôle de pronation que vos chaussures offrent. Si un contrôle supplémentaire de la pronation est nécessaire, des orthèses doivent être envisagées. Feu George Sheehan, MD, médecin et philosophe en médecine du sport, a été le premier à utiliser le terme « genou du coureur » et à populariser l’idée qu’il était important de regarder le pied lorsque le genou du coureur se produit. Il est également important d’exclure d’autres problèmes de genou lorsque la douleur au genou survient chez les coureurs et de ne pas simplement grossir chaque douleur en tant que « genou du coureur ».

La force musculaire du noyau et la faiblesse des muscles de la hanche peuvent également jouer un rôle dans ce problème. Le travail de base devrait faire partie de la routine de chaque coureur. Cela inclut très certainement les muscles fessiers, en particulier le grand fessier. Assurez-vous d’effectuer d’abord les exercices ci-dessus, car ils sont plus spécifiques au problème traité. Je recommande souvent le renforcement fessier pour aider le quadriceps dans son action de « freinage » pendant la démarche. Immédiatement après le contact avec le pied, de nombreux groupes musculaires agissent comme des freins pour empêcher le membre de s’effondrer. Les quadriceps se contractent pour ralentir le taux de flexion du genou. Les muscles du mollet se contractent pour ralentir le mouvement vers l’avant du tibia et les extenseurs de la hanche (muscles fessiers et ischio-jambiers) ralentissent la progression vers l’avant du fémur (os de la jambe). Les extenseurs de hanche peuvent apporter leur plus grande contribution lors de l’accélération, du travail de vitesse, de la course plus rapide et de la course en côte. S’ils sont faibles, les quadriceps auront plus que leur part de travail à faire à ce stade du cycle de marche.

La tendinopathie rotulienne et le genou du cavalier

Les ponts couchés sont utiles. Répétez le pont 10 à 15 fois. Une fois que cela devient facile, des ponts à une jambe peuvent également être effectués avec 8 à 12 répétitions. Le renforcement du noyau et de la hanche est particulièrement important pour les personnes atteintes de tendinopathie rotulienne (douleur au tendon rotulien). Les ponts peuvent être particulièrement utiles aux joueurs de basket-ball souffrant de douleurs dans ce domaine. La tendinopathie rotulienne a été appelée genou « sauteur ».

Orthèses:

Les orthèses peuvent être d’une grande aide dans le traitement du syndrome de la douleur fémoro-patellaire et du dysfonctionnement fémoro-patellaire. Diverses études au fil des ans ont montré leur efficacité dans le traitement de cette maladie chez les coureurs. Une étude récente (Saxena 2003) a affirmé une amélioration de 76%, dont 2% sont asymptomatiques après un précédent échec du traitement. Les orthèses limitent la quantité maximale de pronation excessive. Ils ont également été démontrés pour réduire la vitesse (accélération) de la rotation tibiale interne. La réduction de la vitesse de rotation tibiale interne réduira la quantité de contraintes soudaines appliquées à la surface inférieure de la rotule et la nécessité pour le VMO (vastus medialis) de travailler si dur pour maintenir un suivi et un positionnement appropriés de la rotule. Selon les lois de Newton, les mouvements plus lents nécessiteront moins de force pour les contrebalancer.

Résumé du traitement:

• Repos ou Repos relatif: Exécutez moins maintenant!
• Évitez les exercices ou les activités qui nécessitent que vos genoux soient pliés
• Évitez de courir ou de marcher en descente, en bas ou en pente
• Faites des étirements musculaires postérieurs (ischio-jambiers et muscles du mollet)
• Faites des Levées de jambes droites (Commencez par 3 séries de 10, travaillez jusqu’à 10 séries de 10)
• Ponts couchés 10-15, Plus tard ponts à une jambe 8-12
• Vérifiez Vos pieds et vos chaussures, la surpronation contribue souvent à ce problème
• Pensez à des chaussures plus stables (avec de meilleures caractéristiques anti-pronation)
• Orthèses Si nécessaire (OTC ou Custom)

Voir: Dr. Conseils de Pribut

Diagnostic différentiel de Douleur Péri-rotulienne au Genou

• Réaction de Stress ou Fracture de Stress de la Rotule (Casquette du genou)
• Contusion du cartilage ou de l’os
• Tendinopathie du Quadriceps
• Tendinopathie rotulienne
• Plica douloureuse
• Déchirure méniscale médiale ou latérale
• Pes anserinus bursite
• Pes anserinus tendinopathie
• Tendinopathie biceps fémoral
• Syndrome de douleur fémorale patellofémorale
• Syndrome de compression patellaire latérale
• Réaction de stress ou fracture de stress du fémur, du tibia ou du proximal fibula
• Entorse de l’articulation tibio-fibulaire proximale
• Douleur référée de la colonne lombaire

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À propos du Dr Pribut : Le Dr Pribut est membre du Conseil consultatif du magazine Runner’s World. Il est un ancien président de l’Académie Américaine de Médecine du Sport Podiatrique (AAPSM). Il a été président du Comité des Chaussures de sport de l’AAPSM pendant 5 ans et a siégé au Comité de l’Éducation, au Comité de la Recherche, au Comité des Relations publiques et au Comité de la Réunion annuelle. Il est co-éditeur du Manuel de l’étudiant actuel de l’AAPSM. Le Dr Pribut est un ancien président de l’Association médicale podiatrique du District de Columbia, occupant ce poste pendant 4 ans. Le Dr Pribut est actuellement membre du Comité consultatif de pratique clinique de l’American Podiatric Medical Association. Dr. Pribut est professeur assistant clinique de chirurgie au Centre Médical de l’Université George Washington.

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