Une chimiose cliniquement significative complique parfois la blépharoplastie de la paupière inférieure. Dans ce rapport, les composants étiologiques de la chimiose postblépharoplastie sont discutés. L’évolution temporelle et la durée de la chimiose varient en fonction de la cause sous-jacente. Les chimioses précoces, tardives et prolongées sont gérées avec différentes stratégies. Des algorithmes diagnostiques et thérapeutiques pour l’évaluation et la prise en charge de la chimiose sont présentés.
La chimiose conjonctivale, un gonflement de la conjonctive en forme de boursouflure ou de boursouflure, est une affection observée après une blépharoplastie, en particulier de la paupière inférieure. Il existe des facteurs prédisposants à la chimiose, notamment l’inflammation, la congestion veineuse et le drainage lymphatique perturbé. La présentation de la chimiose postblépharoplastie peut varier d’un patient à l’autre. Fréquemment, les cas les plus graves sont observés immédiatement après la chirurgie; cependant, la gravité peut augmenter pendant l’évolution postopératoire chez certains patients. La chimiose peut être classée en fonction de la gravité de l’inflammation conjonctivale, mais en général, il est plus utile de classer l’état en fonction du degré de prolapsus conjonctival entre les marges des paupières, comme suit (Figure 1):
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Chimiose légère: présence d’un léger éclat « gonflant” dans la conjonctive, avec une légère protrusion conjonctivale
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Chimiose modérée: présence d’un prolapsus conjonctival plus prononcé, mais les paupières peuvent toujours être fermées sur le dessus de la paupière. conjonctive saillante
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Chimiose sévère: présence d’un prolapsus conjonctival au point d’altérer la fermeture des paupières ou la capacité des paupières à recouvrir la cornée, même lors de tentatives manuelles de fermeture
(A)Cette femme de 70 ans présente une chimiose légère et aiguë 1 semaine après une blépharoplastie inférieure avec canthoplastie. Aucun prolapsus conjonctival sur la marge du couvercle n’est présent. (B) Cette femme de 48 ans présente une chimiose modérée et aiguë 1 semaine après une blépharoplastie inférieure. Le gonflement conjonctival obscurcit les orifices de la glande de meibomian focalement sur la face latérale du couvercle inférieur. La fermeture des paupières n’est pas altérée. (C) Cette femme de 70 ans présente une chimiose modérée et aiguë 1 semaine après une blépharoplastie inférieure avec canthoplastie. Les paupières ne peuvent pas se fermer complètement en raison d’un œdème conjonctival proéminent.
(A) Cette femme de 70 ans présente une chimiose légère et aiguë 1 semaine après une blépharoplastie inférieure avec canthoplastie. Aucun prolapsus conjonctival sur la marge du couvercle n’est présent. (B) Cette femme de 48 ans présente une chimiose modérée et aiguë 1 semaine après une blépharoplastie inférieure. Le gonflement conjonctival obscurcit les orifices de la glande de meibomian focalement sur la face latérale du couvercle inférieur. La fermeture des paupières n’est pas altérée. (C) Cette femme de 70 ans présente une chimiose modérée et aiguë 1 semaine après une blépharoplastie inférieure avec canthoplastie. Les paupières ne peuvent pas se fermer complètement en raison d’un œdème conjonctival proéminent.
La chimiose, quelle que soit sa catégorie, s’accompagne généralement d’une inflammation au départ. La chimiose tardive peut ou non impliquer un processus inflammatoire persistant car, généralement, des facteurs mécaniques secondaires de la cornée et des paupières peuvent contribuer à sa persistance.
Causes et prédispositions
La chimiose survient à la suite d’une réponse conjonctivale à diverses affections inflammatoires de l’œil ou de la paupière, notamment une allergie, une infection et un traumatisme (chirurgical ou autre). La chimiose peut également survenir à la suite d’une inflammation orbitale due à un traumatisme, une infection ou une inflammation, y compris une inflammation orbitale idiopathique et une maladie de Graves. Il n’est pas limité aux humains et se produit chez une variété d’animaux dans des conditions similaires. Étant donné que la chimiose survient dans une myriade de situations non chirurgicales, il est raisonnable de maintenir que l’inflammation (en réponse au traumatisme de la chirurgie) est probablement la cause initiale de la chimiose postblépharoplastie. D’autres facteurs ont également été impliqués, tels que l’altération de la paupière et le drainage lymphatique orbital. Le drainage lymphatique a été documenté dans l’orbite et les paupières, mais les voies restent incohérentes dans les études actuelles.1-6 Il a également été suggéré que la chimiose peut être stimulée à la suite d’une chirurgie de canthal (canthopexie ou canthoplastie). Certaines séries ont montré que la chimiose peut survenir aussi fréquemment que 11,5% ou 12,1% du temps lorsque la canthoplastie ou la canthopexie a été réalisée et aussi rarement que 1% du temps dans une série dans laquelle il n’y avait pas d’ancrage canthal.7-9 Cet événement n’a pas été documenté dans des études contrôlées, mais il reste une possibilité de causalité. Une prédisposition certaine à la chimiose postblépharoplastie existe chez certains patients présentant un laxisme et un repli de la conjonctive préexistants (conjonctivochalase; Figure 2), une mauvaise mécanique de fermeture des paupières, un laxisme de la paupière inférieure ou une maladie préexistante de la surface oculaire.10
Cette femme de 68 ans présente une conjonctivochalase. Remarquez la crête plate de la conjonctive dominant la région limbale inférieure de la cornée. Aucun œdème n’est évident.
Cette femme de 68 ans présente une conjonctivochalase. Remarquez la crête plate de la conjonctive dominant la région limbale inférieure de la cornée. Aucun œdème n’est évident.
Pathogenèse
Prolongation de la chimiose
Après l’apparition de la chimiose conjonctivale causée par l’inflammation traumatique de la blépharoplastie, la distorsion anatomique de l’interface couvercle-cornée peut établir un cycle mécanique qui prolonge la condition. La conjonctive enflée devient desséchée et plus enflammée, entraînant une séparation supplémentaire de la paupière de la cornée, notamment au niveau du limbe de l’œil. Cela interrompt encore la dynamique normale du film lacrymal de la surface oculaire. La cornée, pour maintenir sa transparence, a un mécanisme de déshydratation qui agit en fonction du flux de déchirure sur la zone limbale. Si la cornée se voit refuser un écoulement lacrymal normal dans cette zone en raison de la séparation du couvercle du globe, et éventuellement en raison de l’attraction capillaire le long de l’interface conjonctivale gonflée, le mécanisme de déshydratation surcompensera et provoquera un amincissement de la cornée et une perte d’épithélium de surface. Ce processus est connu sous le nom de formation de dellen.La formation de Dellen 11-13 stimule en outre une réponse inflammatoire locale qui, à son tour, revient dans le processus et aggrave la chimiose. Il est important de rompre ce cycle de rétroaction en utilisant la lubrification ou le rapiéçage pour obtenir une résolution de la chimiose (figures 3-5).14-16
Les éléments anatomiques de la formation de dellen. La chimiose conjonctivale provoque une zone focale de sécheresse dans la cornée limbale adjacente en raison de multiples facteurs, y compris la traînée osmotique du film lacrymal loin de cette région focalement.
Les éléments anatomiques de la formation de dellen. La chimiose conjonctivale provoque une zone focale de sécheresse dans la cornée limbale adjacente en raison de multiples facteurs, y compris la traînée osmotique du film lacrymal loin de cette région focalement.
Une photomicrographie à lampe à fente montre la formation de dellen de la cornée adjacente à la chimiose conjonctivale chez cette femme de 40 ans. Un mince faisceau de lumière éclaire les irrégularités focales de la surface cornéenne.
Une photomicrographie à lampe à fente montre la formation de dellen de la cornée adjacente à la chimiose conjonctivale chez cette femme de 40 ans. Un mince faisceau de lumière éclaire les irrégularités focales de la surface cornéenne.
La séquence d’événements produisant un cycle de « rétroaction” positive de chimiose et de formation de dellen.
La séquence d’événements produisant un cycle de « rétroaction” positive de chimiose et de formation de dellen.
Traitement
Un algorithme complet pour la prise en charge de la chimiose est présenté à la figure 6.
Un algorithme complet pour la gestion de la chimiose.
Un algorithme complet pour la gestion de la chimiose.
Préopératoire
La reconnaissance et la correction des troubles préexistants de la surface oculaire, de la conjonctivochalase, de la mauvaise mécanique de fermeture des paupières et du laxisme du couvercle inférieur doivent être prises en compte dans le plan chirurgical pour éviter ou minimiser la chimiose postopératoire. Un traitement prophylactique avec des anti-inflammatoires tels que des gouttes ophtalmiques stéroïdes topiques, des stéroïdes systémiques ou des inhibiteurs inflammatoires de la COX-2 (Celebrex; Pfizer, New York, New York) peut réduire l’inflammation et éventuellement réduire ou éviter la chimiose chez le patient postopératoire.
Peropératoire
Parfois, une chimiose peut se former en peropératoire, en particulier chez les patients présentant une conjonctivochalase préexistante, et doit être traitée à ce moment-là. La pose d’une suture intermarginale peropératoire peut être utile dans certains cas de gonflement léger; une suture tarsorrhaphique peut suffire (figure 7). Dans d’autres cas plus graves, des interventions chirurgicales simples pour arrêter la chimiose peuvent être effectuées en peropératoire. La plication de la conjonctive redondante peut être réalisée avec 6-0 sutures simples, placées dans le fornix pour ajouter de la tension à la conjonctive lâche (Figure 8), empêchant ainsi le gonflement de la conjonctive. Une procédure 1-snip peut libérer du liquide d’accumulation dans le ballon conjonctival (Figures 9 et 10). La piqûre doit traverser la conjonctive bulbaire et pénétrer dans la capsule du Tenon sous-jacent (fascia bulbi), qui est légèrement adhérente à la surface inférieure de la conjonctive, pour permettre la libération de l’accumulation de liquide.17 Une ouverture plus étendue de la conjonctive pour soulager la chimiose a été rapportée,18, 19 mais d’après l’expérience des auteurs, une procédure en 1-snip permet de manière adéquate la libération de liquide nécessaire. Une vidéo de la technique de traitement peropératoire par piqûre unique des auteurs est disponible à l’adresse suivante: www.aestheticsurgeryjournal.com . Vous pouvez également utiliser n’importe quel smartphone pour scanner le code de la première page de cet article pour être directement redirigé vers cette vidéo sur www.YouTube.com .
Le placement de suture intermarginale peropératoire ou la tarsorrhaphie prévient la chimiose postopératoire. Cette manœuvre est généralement effectuée avec du nylon 6-0. Les sutures pénètrent et sortent des paupières à mi-épaisseur et sont placées pour éviter tout contact potentiel avec la surface oculaire.
Le placement de suture intermarginale peropératoire ou la tarsorrhaphie prévient la chimiose postopératoire. Cette manœuvre est généralement effectuée avec du nylon 6-0. Les sutures pénètrent et sortent des paupières à mi-épaisseur et sont placées pour éviter tout contact potentiel avec la surface oculaire.
La plication peropératoire de la conjonctive bulbaire près du fornix inférieur prévient la chimiose postopératoire. Une suture à absorption rapide est utilisée et placée à l’écart de la cornée.
La plication peropératoire de la conjonctive bulbaire près du fornix inférieur prévient la chimiose postopératoire. Une suture à absorption rapide est utilisée et placée à l’écart de la cornée.
conjonctivotomie à un seul coup pour libérer du liquide chimiotique. (A) La capsule du Tenon sous-jacent est étalée avec des ciseaux pour permettre l’évacuation du liquide. (B) La relation entre la conjonctive, la capsule de Tenon et le liquide chimiotique est montrée. Une pénétration à travers la capsule de Tenon est nécessaire pour une libération maximale de liquide.
conjonctivotomie à un seul coup pour libérer du liquide chimiotique. (A) La capsule du Tenon sous-jacent est étalée avec des ciseaux pour permettre l’évacuation du liquide. (B) La relation entre la conjonctive, la capsule de Tenon et le liquide chimiotique est montrée. Une pénétration à travers la capsule de Tenon est nécessaire pour une libération maximale de liquide.
(A)Cette femme de 63 ans a présenté une chimiose 10 jours après une blépharoplastie du couvercle inférieur. (B) Même patient immédiatement après une conjonctivotomie à 1 coup, réalisée en cabinet, avec une résolution presque complète de la conjonctive bombée.
(A)Cette femme de 63 ans a présenté une chimiose 10 jours après une blépharoplastie du couvercle inférieur. (B) Même patient immédiatement après une conjonctivotomie à 1 coup, réalisée en cabinet, avec une résolution presque complète de la conjonctive bombée.
L’instillation de gouttes oculaires anti-inflammatoires et vasoconstrictrices, de phényléphrine à 2,5% et de gouttes topiques de cortisone (1% Pred Forte; Allergan, Irvine, Californie) est également bénéfique pour réduire la réponse inflammatoire de la conjonctive (Figure 11). Le traitement avec ceux-ci peut être combiné avec les autres manœuvres peropératoires décrites dans cette section.
Préparations ophtalmiques de 2.5% de phényléphrine et 1% de dexaméthasone.
Préparations ophtalmiques à 2,5% de phényléphrine et 1% de dexaméthasone.
Postopératoire
Chimiose précoce (Première semaine)
Chimiose légère
Une chimiose légère, observée au début de la période postopératoire, peut être traitée avec succès avec 2 gouttes de gouttes ophtalmiques à 2,5% de phényléphrine et de dexaméthasone et des lubrifiants oculaires standard. Ceux-ci ne doivent être administrés que dans le cabinet du médecin. Ils ont un effet très bénéfique sur la chimiose, prétendument parce qu’ils restaurent le système vasculaire conjonctival et réduisent l’inflammation (communication par e-mail avec le Dr Zane Pollard, ophtalmologiste pédiatrique). Dans certains cas bénins, la chimiose peut se résoudre lors de la prochaine visite au bureau. Les patients sont également invités à utiliser des lubrifiants à la maison. De plus, initier un régime alimentaire temporaire à faible teneur en glucides qui limite les glucides à moins de 20% de l’apport calorique peut souvent faciliter la réduction de l’enflure.
Chimiose modérée
Lorsque la chimiose est plus sévère, une occlusion des paupières avec un patch ferme pendant 24 heures devrait compléter l’administration en cabinet de gouttes de phényléphrine et de dexaméthasone et l’utilisation de lubrifiants, d’onguents et de gouttes pour les yeux dans les cas bénins. Selon la gravité de la chimiose, le patch peut être laissé en place pendant 1 à 2 jours, moment auquel l’œil peut être revérifié. Il est impératif que le rapiéçage oculaire soit effectué correctement (figure 12) afin qu’il obtienne une fermeture complète des paupières avec une couverture cornéenne et crée une pression ferme sur l’œil, ce qui réduira la chimiose. S’ils ressentent une douleur intense, les patients sont invités à retirer le patch tôt et à commencer des gouttes antibiotiques topiques pour le traitement de l’abrasion cornéenne présumée due à une fermeture incomplète sous le patch. Des anti-inflammatoires systémiques supplémentaires (pack de doses Medrol; Pfizer) peuvent être associés à un patch oculaire sous pression.
La méthode des auteurs pour effectuer un patch oculaire pour la chimiose est démontrée sur cette femme de 28 ans. Trois coussinets oculaires ovales et plusieurs bandes de ruban de papier de 1 pouce sont utilisées. (A) Le premier eyepad est plié, humidifié avec du sérum physiologique et placé sur les paupières fermées. (B) Les 2 deuxièmes coussinets oculaires sont placés au-dessus du premier et ancrés avec des bandes de ruban adhésif en papier. (C) Plusieurs bandes de ruban adhésif ancrées sur le front et la joue sont utilisées pour comprimer davantage le bloc oculaire.
La méthode des auteurs pour effectuer un patch oculaire pour la chimiose est démontrée sur cette femme de 28 ans. Trois coussinets oculaires ovales et plusieurs bandes de ruban de papier de 1 pouce sont utilisées. (A) Le premier eyepad est plié, humidifié avec du sérum physiologique et placé sur les paupières fermées. (B) Les 2 deuxièmes coussinets oculaires sont placés au-dessus du premier et ancrés avec des bandes de ruban adhésif en papier. (C) Plusieurs bandes de ruban adhésif ancrées sur le front et la joue sont utilisées pour comprimer davantage le bloc oculaire.
Chimiose sévère
En cas d’altération de la fermeture des paupières ou d’échec du rapiéçage de la pression oculaire, une conjonctivotomie avec libération de liquide doit être administrée. Cela peut être effectué facilement avec seulement un anesthésique topique (tétracaïne) et 2,5% de phényléphrine pour la vasoconstriction. Ensuite, un patch de pression de l’œil affecté doit être appliqué pendant au moins 2 jours et des anti-inflammatoires systémiques doivent être utilisés. Après ce régime, un traitement supplémentaire peut être utilisé en fonction de la réponse du patient.
Chimiose ultérieure (2-3 semaines)
À l’occasion, malgré l’utilisation de gouttes de stéroïdes et de lubrifiants, une chimiose récurrente peut persister. Si la chimiose devient plus chronique et que l’inflammation s’est atténuée, des modifications supplémentaires de la cornée peuvent prolonger la condition. Comme décrit ci-dessus, la cornée peut se déshydrater à côté de la conjonctive chimiotique. La perte de l’intégrité épithéliale cornéenne provoque une irritation et une inflammation supplémentaires de la conjonctive, perpétuant ainsi la chimiose. Ce cycle de ”rétroaction » doit être rompu avec un patch ferme de l’œil affecté.
À ce stade, la conjonctive peut sembler avoir peu d’inflammation, apparaître de couleur plus blanche et prendre l’apparence d’une ampoule non enflammée. Les anti-inflammatoires ne seront plus efficaces à ce stade. La résolution la plus efficace consiste à libérer du liquide à l’intérieur du blister chimiotique avec une ouverture conjonctivale à 1 coup, comme décrit ci-dessus. Il est conseillé d’appliquer ensuite un bandage de paupière à légère pression pour comprimer la conjonctive.
Chémose prolongée (1 mois ou plus)
Peu fréquemment, la chémose persiste même après que toutes les mesures ci-dessus ont été prises. Un auteur (C.D.M.) a consulté des cas de chimiose qui persistent depuis plusieurs mois à un an malgré tous les efforts conventionnels de résolution. Dans ces cas, il est courant de voir un dysfonctionnement de la mécanique de fermeture des paupières comme l’étiologie sous-jacente. Dans certains cas, il peut ne pas y avoir de malposition ou de raideur du couvercle inférieur dans le couvercle supérieur, mais seulement un type de « mise en bouche de poisson” de mauvaise fermeture du couvercle en raison du laxisme du canthal. Une vidéo démontrant ce phénomène est disponible à l’adresse suivante : www.aestheticsurgeryjournal.com . Vous pouvez également utiliser n’importe quel smartphone pour scanner le code de la première page de cet article pour être directement redirigé vers cette vidéo sur www.YouTube.com . Avec ces cas prolongés, il est important de diagnostiquer et de corriger toute lagophtalmie, problèmes de fermeture ou laxité du couvercle inférieur pouvant exister. Dans tous les cas observés par les auteurs jusqu’à présent, la correction des problèmes de paupière dysfonctionnels a permis la rémission d’une chimiose de longue date (figure 13).
(A, C)Cette femme de 43 ans présentait une chimiose chronique qui avait duré un an après la blépharoplastie. Le patient présente une mauvaise fermeture des paupières avec un mouvement de « mise en bouche de poisson » au niveau du canthus latéral. Un patient différent vu par un auteur (C.D.M.) avec cette condition est démontré dans une vidéo disponible sur www.aestheticsurgeryjournal.com . Vous pouvez également utiliser n’importe quel smartphone pour scanner le code sur la première page de cet article pour être directement redirigé vers la vidéo sur www.YouTube.com . (B, D) Le patient est montré 4 semaines après l’ancrage canthal du trou de forage avec repositionnement des paupières. La chimiose a été résolue et la mécanique normale de fermeture des paupières a été rétablie.
(A, C)Cette femme de 43 ans présentait une chimiose chronique qui avait duré un an après la blépharoplastie. Le patient présente une mauvaise fermeture des paupières avec un mouvement de « mise en bouche de poisson » au niveau du canthus latéral. Un patient différent vu par un auteur (C.D.M.) avec cette condition est démontré dans une vidéo disponible sur www.aestheticsurgeryjournal.com . Vous pouvez également utiliser n’importe quel smartphone pour scanner le code sur la première page de cet article pour être directement redirigé vers la vidéo sur www.YouTube.com . (B, D) Le patient est montré 4 semaines après l’ancrage canthal du trou de forage avec repositionnement des paupières. La chimiose a été résolue et la mécanique normale de fermeture des paupières a été rétablie.
Conclusions
La chimiose postblépharoplastie peut généralement être considérée comme une réponse inflammatoire postopératoire (ou peropératoire) dans la conjonctive qui peut persister ou non quel que soit l’algorithme de prise en charge proposé. La détection peropératoire et l’utilisation de sutures intermarginales ou de procédures fornicéales en 1-snip peuvent aider à prévenir une chimiose postopératoire sévère. La prise en charge postopératoire initiale vise à contrôler la composante inflammatoire de la physiopathologie. Cependant, à mesure que la chimiose devient plus chronique, il est important de diagnostiquer et de traiter tous les problèmes mécaniques associés, y compris la conjonctivochalase, les cloques fixes et non enflammées et les anomalies mécaniques des paupières.
Divulgations
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts potentiel en ce qui concerne la recherche, la paternité et la publication de cet article.
Financement
Les auteurs n’ont reçu aucun soutien financier pour la recherche, la paternité et la publication de cet article.
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et al. . Biopsie des ganglions lymphatiques sentinelles chez des patients atteints de cancers de la conjonctive et des paupières: expérience chez 17 patients
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. 5e éd.
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