Un piano privato Fee-For-Service (PFFS) è un piano sanitario Medicare Advantage (MA), offerto da un’entità a rischio con licenza statale, che ha un contratto annuale con i Centers for Medicare& Medicaid Services (CMS) per fornire ai beneficiari tutti i loro benefici Medicare, più eventuali benefici aggiuntivi che l’azienda decide di fornire. Il piano PFFS:
• Paga i fornitori su base tariffaria per il servizio senza mettere i fornitori a rischio finanziario;
• Varia i tassi di pagamento del fornitore solo in base alla specialità o alla posizione del fornitore o per aumentare l’utilizzo di determinati servizi preventivi o di screening;
• Non limita le scelte dei membri tra i fornitori che sono legalmente autorizzati a fornire servizi e accettare i termini e le condizioni di pagamento del piano; e
• Non consente
I piani PFFS possono offrire reti complete o parziali di provider o, in alcuni casi, non possono utilizzare affatto una rete di provider. Non importa che tipo di rete un piano PFFS fornisce, i suoi iscritti possono vedere qualsiasi fornitore che ha diritto a ricevere il pagamento da Medicare e si impegna ad accettare i termini e le condizioni di pagamento del piano.
Capitolo 16a (Piano PFFS) del Medicare Managed Care Manual
Il 27 maggio 2011, CMS ha rilasciato un nuovo capitolo 16a del Medicare Managed Care Manual, “Private Fee-for-Service (PFFS) Piani.”Clicca qui sotto sul link intitolato” Piani privati a pagamento (PFFS) ” per visualizzare il capitolo del manuale. Il capitolo fornisce una guida completa sui requisiti per i piani MA che offrono piani PFFS, comprese le informazioni sull’accesso dei membri ai servizi, tipi di provider e le regole di pagamento, e termini e condizioni di pagamento.
Risorse PFFS-correlati
“Link correlati all’interno CMS” di seguito include risorse utili per le organizzazioni MA che offrono piani PFFS. Per informazioni sul processo di applicazione PFFS, fare clic su” Applicazione PFFS ” di seguito. Inoltre, la “Guida di pagamento MA per i fornitori Out-of-Network” serve come guida generale per le organizzazioni MA per determinare il corretto pagamento Medicare originale per i fornitori out-of-network, nel caso in cui essi sono tenuti a pagare un fornitore almeno la tariffa Medicare originale per i servizi forniti a un membro. La “Guida del beneficiario ai piani privati a pagamento per il servizio” offre ai beneficiari di Medicare gli strumenti per determinare se un piano PFFS è giusto per loro. Infine, il link ai piani sanitari Informazioni generali offre ai visitatori l’accesso a utili indicazioni su varie aree relative al programma Medicare Advantage.