Un plan Privado de Pago por Servicio (PFFS) es un plan de salud Medicare Advantage (MA), ofrecido por una entidad estatal con licencia para asumir riesgos, que tiene un contrato anual con los Centros de Medicare & Servicios de Medicaid (CMS) para proporcionar a los beneficiarios todos sus beneficios de Medicare, más cualquier beneficio adicional que la compañía decida proporcionar. El plan PFFS:
• Paga a los proveedores con cargo por servicio sin poner a los proveedores en riesgo financiero;
• Varía las tarifas de pago del proveedor solo en función de la especialidad o ubicación del proveedor o para aumentar la utilización de ciertos servicios preventivos o de detección;
• No restringe las opciones de los miembros entre los proveedores que están legalmente autorizados para proporcionar servicios y aceptar los términos y condiciones de pago del plan; y
• No permite el uso de autorización o notificación previa.
Los planes PFFS pueden ofrecer redes completas o parciales de proveedores o, en ciertos casos, es posible que no utilicen una red de proveedores en absoluto. No importa qué tipo de red proporcione un plan PFFS, sus afiliados pueden ver a cualquier proveedor que sea elegible para recibir pagos de Medicare y acepte los términos y condiciones de pago del plan.
Capítulo 16a (Plan PFFS) del Manual de Atención Administrada de Medicare
El 27 de mayo de 2011, los CMS publicaron un nuevo Capítulo 16a del Manual de Atención Administrada de Medicare, «Planes Privados de Pago por Servicio (PFFS).»Haga clic a continuación en el enlace titulado «Planes Privados de Pago por Servicio (PFFS)» para ver el capítulo del manual. El capítulo proporciona una guía completa sobre los requisitos para los planes MA que ofrecen planes PFFS, incluida información sobre el acceso de los miembros a los servicios, los tipos de proveedores y las reglas de pago, y los términos y condiciones de pago.
Recursos relacionados con PFFS
«Enlaces relacionados dentro de CMS» a continuación incluye recursos útiles para organizaciones de MA que ofrecen planes PFFS. Para obtener información sobre el proceso de solicitud de PFFS, haga clic en «Solicitud de PFFS» a continuación. Además, la» Guía de Pagos de MA para Proveedores Fuera de la Red » sirve como una guía general para que las organizaciones de MA determinen el pago correcto de Medicare Original para proveedores fuera de la red, en el caso de que se les exija pagar a un proveedor al menos la tarifa Original de Medicare por los servicios prestados a un miembro. La «Guía para Beneficiarios de Planes Privados de Pago por Servicio» brinda a los beneficiarios de Medicare las herramientas para determinar si un plan PFFS es adecuado para ellos. Finalmente, el enlace a la Información General de los Planes de Salud brinda a los visitantes acceso a orientación útil sobre varias áreas relacionadas con el programa Medicare Advantage.